活躍期膝胸臥位干預在改善枕后位初產婦分娩結局的應用

劉莉

【摘要】 目的：探討活躍期膝胸臥位干預對枕后位初產婦分娩結局的應用效果觀察。方法：選擇2017年1月-2019年4月在筆者所在醫院臨產分娩的進入活躍期的200例持續性枕后位產婦，隨機分為觀察組和對照組，各100例。對照組應用傳統基礎護理和心理護理干預，觀察組應用開放式膝胸臥位干預來矯正枕后位。比較兩組分娩結局。結果：觀察組陰道分娩率高于對照組，產后出血率及新生兒窒息率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組總產程短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組護理滿意率（98.00%）高于對照組（85.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：持續性枕后位產婦活躍期分娩過程進行開放式膝胸臥位干預，能明顯提高陰道分娩率，促進產程進展，降低產后出血、新生兒窒息的發生率，有利于分娩結局的改善，值得在臨床中推廣應用。

【關鍵詞】 活躍期產婦 膝胸臥位 枕后位 陰道分娩 產程時間 新生兒窒息

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of active knee-chest position intervention on delivery outcome of occipital and posterior parturients. Method： A total of 200 persistent posterior occipital parturients in the active stage of labor in our hospital from January 2017 to April 2019 selected， and were randomly divided into the observation group （n=100） and the control group （n=100）. The control group was treated with traditional basic nursing and psychological nursing， and the observation group was treated with open knee-chest position to correct the posterior occipital position. The delivery outcome of the two groups of parturients was compared. Result： The rate of vaginal delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total labor process in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction rate of the observation group （98.00%） was higher than that of the control group （85.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The open knee-chest position intervention during the active delivery process of the persistent posterior occipital parturient can obviously improve the vaginal delivery rate， promote the progress of labor process， reduce the incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia， which is beneficial to the improvement of the outcome of delivery， and is worthy of popularizing and applying in clinic.

[Key words] Active period of parturient Knee-chest position Post-occipital position Vaginal delivery Labor time Neonatal asphyxia

First-authors address： Wuzhou Maternal and Child Health Hospital， Wuzhou 543000， China

胎頭位置異常是引起難產的首要原因，持續性枕后位是孕產婦分娩期間最常出現的胎頭位置異常，以初產婦較為多見，尤其進入產程活躍期，仍有5%～10%的胎頭不能轉向前方，對產婦及胎兒的預后結局造成嚴重威脅，傳統的臥位及側位對枕后位糾正效果不理想，導致第一產程時間延長，出現難產或剖宮產。目前，胸膝臥位干預在臨床上取得了令人滿意的效果[1]，為促進自然分娩，改善枕后位產婦分娩結局，現選擇進入活躍期的200例持續性枕后位產婦，作為研究對象進行臨床分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年4月在筆者所在醫院臨產分娩的進入活躍期的200例持續性枕后位產婦為研究對象。入組條件：確診為持續性枕后位的足月妊娠初產婦，陰道檢查無頭盆不稱，預測胎兒體質量不超過4 kg，排除患有內外科疾病，無妊娠合并癥及并發癥者，如難以確診可結合B超檢查。按單雙日隨機分為觀察組和對照組，各100例。對照組年齡18～38歲，平均（24.78±1.45）歲;孕周37～42周，平均（38.01±0.71）周;觀察組年齡19～39歲，平均（25.34±1.32）歲;孕周37～43周，平均（39.02±0.65）周。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均采取干預前評估，對照組產婦在活躍期采取臥位和側位，指導合理的呼吸技巧等心理護理，催產素加強宮縮用藥護理等措施進行觀察產程，第二產程可徒手轉胎頭、陰道助產等傳統方法。

觀察組指導有陰道分娩意愿的產婦選擇開放式膝胸臥位糾正胎方位，步驟如下：（1）產婦宮口擴張4～7 cm時，糾正枕后位;在宮縮間歇期，方法：為使骨盆有不同的傾斜度，選擇更開放的膝胸臥位，大腿與床面呈垂直狀跪在產床上，手臂壓住床面，可放一軟枕在產婦的胸前，胸和肩完全貼在床面，雙臀高于胸部，頭可轉向任意一側，為取得更開放的膝胸臥位，雙大腿與軀干夾角>90°[2]，干預時間20～30 min。因產婦在確診為持續性枕后位后產程往往停滯不前，繼而出現焦慮、緊張情緒，助產士應對目的、方法及掌握要點等進行宣教，疏導產婦情緒，講解糾正胎方位成功的案例，增加其陰道分娩的信心，取得配合。如果產婦精神狀態較為緊張，可行椎管內鎮痛[3]，待其體力一般情況恢復下再行膝胸臥位干預，但期間應嚴密胎心監測并排空膀胱，注意有無胎兒宮內窘迫發生。（2）宮口擴張7～10 cm時，加強宮縮;在陰道檢查并監測胎心之下，對宮縮乏力者靜滴縮宮素加強宮縮;對宮頸水腫者予利多卡因封閉宮頸[4]。胎膜未破者行人工破膜，保持宮縮間隔時間1～2 min，持續35～50 s，壓力大于13.3 kPa，產力是分娩的重要因素，此時如持續性枕后位，除了體位糾正之外，還應注意是否有良好的產力，是矯正枕后位的關鍵。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄兩組陰道分娩率、產后出血率及新生兒窒息率。（2）記錄產程時間（總產程）。（3）對比兩組護理滿意度。根據醫院自行制定的護理滿意度問卷表進行調查，評價護理態度、護理技巧、護理知識宣教等方面知識，滿分100分，評分≥60分為滿意，<60分為不滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道分娩率、產后出血率及新生兒窒息率比較

觀察組陰道分娩率高于對照組，產后出血率及新生兒窒息率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組總產程比較

觀察組總產程為（10.1±1.6）h，短于對照組的（11.2±2.0）h，差異有統計學意義（t=4.295，P<0.05）。

2.3 兩組護理滿意率對比

觀察組護理滿意率為98.00%（98/100），高于對照組的85.00%（85/100），差異有統計學意義（字2=10.86，P<0.05）。

3 討論

促進自然分娩，降低剖宮產率一直是產科的目標，在試產過程中，頭位難產是導致剖宮產的重要因素[5]。持續性枕后位占頭位難產的60%～70%，其胎頭下降緩慢甚至停滯，導致產程延長，嚴重威脅母嬰預后[6]。因此如何將胎方位轉變到有利于順產的枕前位，是正確處理產程的重要措施，也是預防難產的關鍵手段。

3.1 活躍期膝胸臥位干預可促進自然分娩

產力、產道、胎兒三者不協調易致胎兒分娩機轉異常，胎兒無法以最小徑線-枕下前囟徑下降，出現枕后位，由于胎頭略帶仰伸，出現枕骨持續性壓迫直腸，產婦易過早用力造成宮頸水腫，導致難產。產程是三者協調的動態過程，通常產程潛伏期時胎頭在宮縮，羊水浮力等作用下，為適應產道，大多數胎頭枕骨會持續主動內旋轉自行轉回枕前位，而進入活躍期的初產婦，宮縮頻繁，隨著胎頭下降，產道逾窄，越來越難以通過分娩機轉轉向前方，造成胎頭俯屈不良。以往的枕后位初產婦在進入活躍期后，均采用傳統臥位，胎兒旋轉至枕前位的可能性降至最低，這是由于胎背受重力作用下沉、胎頭俯屈不全易頂壓在恥骨聯合上[7-9]。胎兒在產力、產道、胎兒的作用下，通過改換產婦體位，促使胎軸向前移動，避免胎軸與產軸形成一定的角度而發生枕后位。在產力、產道、胎兒中，僅產力為認為控制因素，可通過醫務人員對產婦的正確指導，合理運用產力分娩，促進分娩的順利進行[10]。本研究對200例枕后位初產婦觀察，進入活躍期對其實施開放式膝胸臥位干預，胸部緊貼地板，雙臂高于胸部，與膝蓋在軀體下的體位不同，更開放的膝胸臥位能夠骨盆有不同的傾斜角度，胸部為最低點，該種體位在宮縮間歇，胎頭因重力關系重新退出骨盆，在有效宮縮下以更有利于分娩的枕前位進入骨盆，胎兒背部在重力和浮力的作用下遷移，轉為枕前位，進而促進產力、產道、胎兒相互協調，減少頭位難產的發生，降低剖宮產率，證實可促進自然分娩。

3.2 活躍期膝胸臥位干預可縮短產程時間和減少產后出血

持續性枕后位使胎頭下降受阻，容易導致宮縮乏力，故胎兒娩出后需預防產后出血[11]。膝胸臥位可直接壓迫宮頸，反射性加強宮縮，使宮口擴張，胎頭下降，刺激催產素分泌，促進產程進展[12]，還因為在活躍期后運用膝胸臥位時，在羊水浮力，胎背重力及子宮收縮力的作用下，胎兒的重心移動到產婦的腹部前方，即胎背在三者力學作用下，胎軸與產軸一致，胎頭旋轉為枕前位。避免產婦消耗過多體力，減少產后出血。

3.3 活躍期膝胸臥位干預對新生兒結局的影響

當產婦進行膝胸臥位時，可減低對腰骶部的壓迫、從而緩解腰疼，還有利于胎心率異常的恢復，但要注意結合B超情況是否存在臍帶繞頸因素，監測胎心，這也是枕后位能否順利矯正的因素之一[13]。本研究觀察組進行開放式膝胸臥位干預時，促使腿部、腰背部肌肉收縮產生極大的爆發力，提升產力促進自然分娩，第一二產程顯著縮短，由于糾正了枕位異常，也使胎兒窘迫及新生兒窒息率下降，而且有利于提高患者滿意率。

綜上所述，持續性枕后位產婦活躍期分娩過程進行開放式膝胸臥位干預，能明顯提高陰道分娩率，促進產程進展，降低產后出血、新生兒窒息的發生率，有利于分娩結局的改善，值得在臨床中推廣應用。

參考文獻

[1]張靜，陳江鴻，劉麗，等.自由體位分娩對產婦分娩結局及盆底功能的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（1）：1657-1660.

[2]劉永芳，趙婧，吳淑英.膝胸臥位聯合阿托品在持續性枕后位經陰道分娩者中的應用效果[J].國外醫學：醫學地理分冊，2019，40（4）：377-379，435.

[3]李惠賢，袁芳，吳靜芝.探討實施體位管理對活躍期產婦分娩結局的影響[J].數理醫藥學雜志，2017，30（5）：785-786.

[4]崔鴻.綜合護理干預對枕橫位及枕后位產婦產程和分娩結局的影響[J].醫學理論與實踐，2018，31（20）：3128-3130.

[5]徐靜，馬彥彥.初產婦頭位難產診斷中新舊產程圖的對比研究[J].中國計劃生育和婦產科，2017，9（4）：34-37.

[6] Han Y，Ma X L，Hu Y C，et al.Circumferential Reconstruction of Subaxial Cervical and Cervicothoracic Spine by Simultaneously Combined Anterior-posterior Approaches in the Sitting Position[J].Orthop Surg，2017，9（3）：263-270.

[7] Hoelsbrekken S E，Dolatowski F C.The influence of the hips position on measurements of posterior tilt in a valgus-impacted femoral neck fracture[J].Injury，2017，48（10）：2184-2188.

[8]胡建梅，陳清，劉芬，等.活躍期運用自由體位對枕后位及枕橫位產婦分娩結局的影響研究[J].當代醫學，2017，23（33）：87-89.

[9]王起蘭，林姝，程衛平，等.引導硬膜外分娩鎮痛產婦臥位調節對胎兒枕后位影響的研究[J].中國實用護理雜志，2018，34（11）：809-813.

[10]劉麗明.同側俯臥位對枕后位產程活躍期停滯胎方位糾正率和自然分娩率的影響[J].深圳中西醫結合雜志，2017，27（5）：114-115.

[11] Ziino C，Arzeno A，Cheng I.Analysis of single-position for revision surgery using lateral interbody fusion and pedicle screw fixation： feasibility and perioperative results[J].J Spine Surg，2019，5（2）：201-206.

[12]周素榮，張樂燕，王璐璐.觀察分娩體位管理對活躍期產婦分娩結局的影響[J].中國農村衛生事業管理，2018，38（10）：118-120.

[13]劉君芳，溫菊瑛，劉涯蘭，等.孕期個體化體重管理聯合產時體位管理對孕婦分娩結局的影響[J].護理研究，2018，32（16）：58-61.

（收稿日期：2019-09-12） （本文編輯：馬竹君）