干擾素α和羥基脲治療JAK2V617F基因突變陽性骨髓增殖性腫瘤的臨床分析

黃曉春，秦麗娟，梁曄，李小梅

[摘要] 目的 回顧性分析羥基脲和干擾素（IFN-α）治療JAK2V617F 基因突變陽性骨髓增殖性腫瘤（MPN）的臨床療效。方法 方便選取2015—2018年 符合診斷標準的JAK2V617F陽性MPN 患者39例，其中真性紅細胞增多癥（PV）20例，原發性血小板增多癥（ET）19例。根據藥物治療將患者分對照組（20例，給予羥基脲治療，其中PV 患者8例，ET 患者12例）;觀察組（19例，給予IFN-α 治療，其中PV 患者12 例，ET 患者7例）;記錄患者的血常規、癥狀和體征。檢測治療前、治療后半年，治療后1年JAK2V617F 基因突變比例。記錄骨髓細胞形態學、骨髓病理學檢查結果，觀察疾病無進展生存情況和藥物不良反應。 結果 觀察組血常規、體征緩解率分別為78.9%，75.0%，差異無統計學意義（χ2=0.086，P=0.770）。治療前觀察組、對照組JAK2V617F突變比例分別為﹙42.14±15.09﹚%、﹙37.63±17.65﹚%，差異無統計學意義（t=-0.855，P=0.398）。治療半年后觀察組、對照組的基因突變比例下降分別為﹙20.72±1.51﹚%、﹙5.75±0.47﹚%，差異有統計學意義（t=-9.494， P=0.000）。 治療 1年后觀察組、對照組基因突變比例下降分別為﹙32.38±2.62﹚%、﹙20.07±0.86﹚%，差異有統計學意義（t=4.454，P=0.000）。治療1年后 基因突變下降明顯多于治療半年（觀察組t=-3.852，P=0.001，對照組t=-15.194，P=0.000）。觀察組、對照組無疾病進展生存率94.7%（18/19）、90.0%（18/20），差異無統計學意義（χ2=0.308，P=0.579）。藥物不良反應在觀察組明顯，患者可以耐受。結論 IFN-α 和羥基脲治療JAK2V617F 基因突變陽性MPN均有臨床療效。干擾素降低JAK2V617F 基因突變比例更明顯。

[關鍵詞] 骨髓增殖性腫瘤;Janus 激酶2;突變;干擾素α;羥基脲

[中圖分類號] R719;551.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）01（c）-0093-04

Therapeutic Effect of Interferon Alpha And Hydroxyurea on JAK2V617F Mutation-positive Patients with Myeloproliferative Neoplasm

HUANG Xiao-chun， QIN Li-juan， LIANG Ye， LI Xiao-mei

Department of Hematology， Guilin People's Hospital， Guilin， Guangxi， 541002 China

[Abstract] ObjectiveThe clinical efficacy of hydroxyurea and interferon （IFN-α） in the treatment of JAK2V617F gene mutation-positive bone marrow proliferative tumors （MPN） was retrospectively analyzed. Methods Convenient selection 39 patients with JAK2V617F positive MPN who met the diagnostic criteria from 2015 to 2018 were selected， including 20 cases of true erythrocytosis （PV） and 19 cases of primary thrombocytosis （ET）. Patients were divided into control groups according to drug treatment （20 cases， treated with hydroxyurea， of which 8 were PV patients and 12 were ET patients）; the observation group （19 cases treated with IFN-α， of which 12 were PV patients and 7 were ET patients）; Record the patient's blood routine， symptoms and signs. The proportion of JAK2V617F gene mutations was detected before treatment， six months after treatment， and one year after treatment. The results of bone marrow cell morphology and bone marrow pathology were recorded， and the disease-free survival and adverse drug reactions were observed. Results The blood and routine remission rates of the treatment group and observation group were 78.9% and 75.0%， the difference was ?not ?statistically ?significant （χ2=0.086， P=0.770）. The percentages of JAK2V617F mutations in the observation group and the control group before treatment were ﹙42.14±15.09﹚% and ﹙37.63±17.65﹚%， the difference was ?not ?statistically ?significant（t=-0.855， P=0.398）. After half a year of treatment， the percentage of gene mutations in the observation group and control group decreased by ﹙20.72±1.51﹚% and ﹙5.75±0.47﹚%， respectively， and the difference was statistically significant （t=-9.494， P=0.000）. After one year of treatment， the proportion of gene mutations in the observation group and control group decreased by﹙32.38±2.62﹚% and ﹙20.07±0.86﹚%， respectively， and the differences were statistically significant（t=4.454， P=0.000）. After one year of treatment， the genetic mutation decreased significantly more than half a year of treatment （observation group t=-3.852， P=0.001， control group t=-15.194， P=0.000）. The disease-free survival rates of the observation group and the control group were 94.7% （18/19） and 90.0% （18/20）， and the difference was ?not ?statistically ?significant（χ2=0.308， P=0.579）. Adverse drug reactions were obvious in the observation group， and the patients could tolerate them. Conclusion The ?treatment of INF-α and hydroxyurea to JAK2V617F mutation-positive MPN patients can improve the clinical remission rate. It can reduce JAK2V617F mutation ratio. Significant ?effects on JAK2V617F mutation ratio were observed in treatment group.

[Key words]Myeloproliferative neoplasm; Janus kinase 2; Mutation; Interferon-α; hydroxyurea

骨髓增殖性疾病是血液科較常見病種。2008 年WHO 分類將骨髓增殖性疾病改稱為骨髓增殖性腫瘤（MPN）[1]。確定其是造血干細胞克隆性增殖。經典型MPN 中，慢性粒細胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML） 已有理想的藥物治療。而真性紅細胞增多癥（PV）、原發性血小板增多癥（ET）與原發性骨髓纖維化（PMF） 仍缺乏滿意治療方案。基因突變在MPN 的作用也被認識，其中突出的是JAK2V617F 突變，可異常激活JAK2/STAT信號通路，改變細胞正常增殖、分化和凋亡。2005年，研究發現超過70% MPN 的發生與JAK2V617F 突變相關[2]：包括 PV的95% ， ET 和PMF的50%～ 60%。從此開始成為關注熱點。有該基因突變的PMF、白血病的治療已開始使用JAK2 抑制劑[3]，但因價格高、療效不肯定尚未廣泛用于MPN。因此，現臨床常用的有羥基脲、IFN-α、阿那格雷。但其對JAK2V617F 基因突變影響臨床數據不多。阿那格雷昂貴，很少患者選用。因此，對該院2015年1月—2018年1月應用IFN-α和羥基脲治療的JAK2V617F 基因突變陽性的PV和ET患者進行臨床觀察，共39例。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析該院收治的患者臨床資料，治療方案均取得患者及家屬知情同意。獲得醫院倫理委員會批準。符合PV和ET診斷標準[4]的JAK2V617F陽性患者39例， 其中PV 20例（ 男12例， 女8例），ET 19例（ 男10例， 女9例）;平均年齡（65.51±9.44）歲;JAK2V617F 突變比例為（39.81±16.40）%。伴有重要臟器嚴重出血或血栓或病情危重的患者已排除。研究對象入組病例特點見表1。

1.2 ?分組

根據患者藥物治療情況將其分為兩組，IFN-α治療為觀察組，共19例，其中PV 12例、ET 7例;羥基脲治療為對照組，共20例，其中PV 8例，ET 12例;

1.3 ?方法

初治時先用羥基脲口服（ 國藥準字H14020411）1.0～2.0 g·d-1 將PV 患者血紅蛋白（Hb）降至170 g/L 以下，ET 患者血小板計數（PLT）降至600×109/L 以下，服藥時間均未超過2周。口服阿司匹林腸溶片0.1 g， 1次/d，預防血栓。

觀察組采用 IFN-α 維持治療。選用 IFN-α2b（300 萬 U/支，國藥準字S20040010），300 萬 U/ 次皮下注射， 5次/周，達到緩解后延長間隔至 1～2 次 / 周;有關指標升高時短時加羥基脲0.5 g/d。

對照組采用羥基脲維持治療。羥基脲0.5 g/d，口服，1～3次/d;相關指標正常后，0.5 g隔日口服，視血常規變化調整。

1.4 ?觀察指標

患者在門診復診，每月查血常規、肝腎功能，評估患者的血常規和癥狀、體征等情況，檢測治療前、治療半年和1年檢測JAK2V617F 基因突變比例。記錄治療前和1年后復查骨髓細胞形態學和骨髓病理學（按照 2005 年歐洲 MF 分級共識標準）[5]。同時觀察藥物不良反應及患者無疾病進展生存情況。平均隨訪時間30（12～48）個月。無疾病進展生存期為從治療之日起至第1 次發生疾病進展（新發血栓、出血事件，脾臟進行性腫大，進展為MF，進展為急性髓系白血病或任何原因死亡）的時間。

1.5 ?統計方法

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗;計量資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組治療后1 年的血常規、癥狀和體征

觀察組血常規和癥狀、體征符合完全緩解療效標準[4]的有15例（78.9%，15/19），對照組血常規和癥狀、體征符合完全緩解療效標準的有15例（75.0%，15/20），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.086，P=0.770）。

2.2 ?兩組治療前后骨髓細胞形態學及骨髓病理學情況

兩組治療前骨髓細胞形態學檢查，骨髓增生明顯活躍，其中PV 患者紅系高度增生;ET 患者成熟和巨大巨核細胞增多。治療1年后復查，骨髓增生均不同程度改善。治療前骨髓病理學檢查未見明顯纖維化改變。治療后1年后復查，兩組標本網狀纖維及膠原纖維增生不明顯，有1例MF-2 級;差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 ?兩組治療前后不同時間JAK2V617F 基因突變比例

觀察組和對照組在治療前JAK2V617F基因突變比例差異無統計學意義（P>0.05）。在相同治療周期后，兩組患者JAK2V617F 基因突變比例下降數值差異有統計學意義（P>0.05） ，觀察組下降值多于對照組，見表2。

表2 觀察組、對照組治療前后不同時間JAK2V617F 基因突變比例下降值比較（x±s）

觀察組治療半年和治療后1年JAK2V617F突變比例下降值比較，差異有統計學意義﹙t=-3.852，P=0.001<0.05﹚。對照組治療半年和治療后1年JAK2V617F突變比例下降值比較，差異有統計學意義﹙t=-15.194，P=0.000<0.05﹚。

2.4 ?兩組無疾病進展生存情況

觀察組、對照組無疾病進展生存率分別為94.7%（18/19）、90.0%（18/20）。差異無統計意義（χ2=0.308，P=0.579 >0.05）。疾病進展表現為血栓。3 例血栓事件是腦梗死;其中PV患者2例，ET 患者1 例。

2.5 ?藥物不良反應情況

IFN-α 不良反應：有5例（26.3%）發熱，肌肉酸痛。疲乏，體溫最高39.5 ℃，應用解熱鎮痛劑可控制。將間隔時間延長，可以耐受。羥基脲無明顯不良反應。觀察組與對照組羥基脲不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=6.037，P=0.014 <0.05）。

3 ?討論

MPN主要見于中老年人群。可發展為出血、血栓，影響生活質量和壽命，其中少數會轉為急性髓系白血病，所以必須適時治療。已有研究發現，患者有高負荷的 JAK2V617F 突變，向 MF 轉化及發生心血管事件的風險增高，生存期可能大為縮短[6]。伴JAK2 V617F 突變PV和ET患者年齡大于無該突變的患者。PV患者外周血白細胞計數、血小板計數和脾腫大發生率均高于無該突變患者 ; 有JAK2 V617F 突變 ET 患者白細胞計數及血栓事件發生率方面均高于突變陰性患者[7]。提示要改善預后，控制JAK2V617F 基因突變可能是方向。目前FDA據循證證據現只批準JAK2 抑制劑，主要是魯索替尼治療PMF[8]。對于PV、ET 患者，JAK2 抑制劑繼續在臨床觀察階段。在此觀察IFN-α和羥基脲治療PV和ET 的臨床療效，及對JAK2V617 基因突變比例的影響，為治療PV、ET 提供依據。

羥基脲是降血細胞治療的一線用藥，是細胞周期特異性藥物，有潛在的發生第二腫瘤的危險，特別是對于<60 歲的較年輕患者，所以應用有局限性。有研究報道羥基脲治療PV、ET降低了JAK2V617F 基因突變負荷，平均觀察15個月可降低>30%。并提出需要前瞻性研究以確定該基因負荷下降的預后價值[9]。該文的結果是羥基脲治療1年該基因突變下降﹙20.07±0.86﹚%，與其相似。

1957 年，干擾素作為一種抗病毒的物質被發現。其后被發現可以調節免疫，抑制骨髓細胞增殖，抑制異常血管生成，用于血液腫瘤也多年。研究證實其通過與靶細胞受體結合，激活JAK-STAT 信號通路，發揮免疫應答。李雯雯等[10]觀察經干擾素-α 治療的JAK2V617F 陽性的 ET 患者，平均隨訪30個月，5年無疾病進展生存率（PFS）優于羥基脲治療組，提示對于有該基因突變的MPN患者，干擾素有重要治療價值。柴紅宇[11]在對比羥基脲與干擾素治療后 PV和ET 患者的血液學指標，觀察時間未明確，干擾素組緩解率（>80%）均優于羥基脲組（40%～50%）的緩解率。 觀察1年治療，血液學指標、癥狀、體征緩解率差異無統計學意義（P>0.05）：干擾素組78.9%，羥基脲組75.0%。兩個結果略有不同，與該研究沒有按疾病分組，觀察時間可能不一致有關。兩組患者在治療半年、1 年后，JAK2V617F 基因突變比例下降值差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者JAK2V617F 基因突變下降幅度在同一治療時間點，觀察組高于對照組。干擾素更利于從分子生物學層面控制疾病的進展。干擾素使用半年和1年該基因下降﹙20.72±1.51﹚%和﹙32.38±2.62﹚%，明顯優于羥基脲組（5.75±0.47﹚%，﹙20.07±0.86）%。與王冬梅等[12]研究的結果比較，基因下降的程度有不同，其干擾素治療半年后該基因下降約37%～50%，1年后下降約47%～70%，這可能與聯合使用沙利度胺片有關。但也報道干擾素優于羥基脲。該研究結果顯示，觀察組、對照組無疾病進展生存率分別為94.7%（18/19）、90.0%（18/20）（P>0.05）。兩組疾病進展均表現為不同部位的血栓，未出現轉化急性髓系白血病及繼發MF，這與該研究跟蹤時間不夠長有關。3 例血栓事件以腦梗死為主，其中PV 患者2 例，ET 患1 例者。而王冬梅等隨訪的時間有10年，其干擾素組和羥基脲組無疾病進展生存率分別為91.2%，80.0%，有患者進展為急性白血病 、骨髓纖維化，用干擾素組在控制無疾病進展有優勢。提示隨訪時間延長會有不斷變化的發現。

該研究中的藥物為臨床常用，藥物不良反應不嚴重，患者可接受持續治療。 兩種藥物治療后，患者能獲得較高的臨床緩解率，無疾病進展生存，并且JAK2V617F 基因突變負荷下降。提示其在臨床上應用的地位穩定，干擾素的療效更占優勢。關于無疾病進展生存率的影響，需要多年的觀察。

該研究不足之處在于，觀察時間較短，不能肯定JAK2V617F基因突變的負荷下降是否其與患者的病情改善直接相關，需繼續跟蹤。由于骨髓增殖性腫瘤（MPN）的復雜性、異質性，仍需擴大樣本量，對PV、ET分組比較，對性別分組比較，延長觀察時間，以進一步分析證實。在JAK2V617F基因突變不能測出時是否預示病情徹底好轉，是否可以停止治療也需要繼續研究。

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（收稿日期：2019-10-22）