病案首頁填寫質量改進與實施效果分析

張紅艷

[摘要] 目的 分析病案首頁填寫質量改進與實施效果。方法 將該院2018年1月—2019年1月的1 000例病案資料，實施質量改進，作為病案首頁填寫質量改進組。并選擇2017年1—12月的1000例病案資料，實施常規管理，作為常規管理組。比較兩組的病案缺陷發生率，其中包括錯誤填寫、空項和漏項發生率。結果 病案首頁填寫質量改進組病案首頁填寫缺陷總發生率是18.3%，其中填寫錯誤、漏項以及空項發生率分別是14.2%、2.6%、1.5%;常規管理組病案首頁填寫缺陷總發生率是65.0%，其中填寫錯誤、漏項以及空項發生率分別是39.8%、13.5%、11.7%。兩組對比，病案首頁填寫質量改進組病案首頁填寫缺陷總發生率與填寫錯誤、漏項、空項發生率均要顯著低于常規管理組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 病案首頁填寫質量改進與實施效果確切，其可有效提高病案首頁填寫質量，減少病案缺陷發生率與填寫錯誤、漏項、空項發生率。

[關鍵詞] 病案首頁;病案質量;病案書寫;質量管理

病案首頁對整份病案而言是濃縮及精華，病案首頁上的每一個項目均以不同角度表現著病案特征，通過分析和利用病案首頁數據可以有效完成醫院精細化管理，為了保證病案首頁數據的精確性和完善性，必須重視病案首頁的質量把控[1-2]。病案首頁項目含括較多、類型比較繁雜，還需要收集較多的數據信息，涉及的人員也多，從而使得病案首頁質量把控難度加大[3-4]。該次研究的主要目的是探討病案首頁填寫質量改進與實施效果，特對該院2018年1月—2019年1月的1 000份實施質量改進的病案資料與2017年1—12月1 000份實施常規管理的病案資料展開對比分析，以此探討質量改進的實施效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院于2018年1月起對病案首頁填寫實施質量改進，隨機選擇該院的1 000例病案資料作為病案首頁填寫質量改進組，再選擇1 000例病案資料作為常規管理組。兩組病案資料的來源科室、數量等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

常規管理組病案資料實施的是常規管理。病案首頁填寫質量改進組實施質量改進，具體方法是。

1.2.1 加強培訓? 定期開展專題講座與院級病案首頁書寫培訓班，加強新畢業醫生、實習醫生以及進修醫師等人員的崗前培訓，從源頭上提升專業性，要求其學習病案首頁質量的有關規范與規定，培訓其病案首頁填寫標準與病歷書寫規范等基礎內容;通過系統分析某些重要項目及內容、手術操作、出院診斷以及出院情況等信息，提高醫護人員的病案首頁書寫質量，增強其對病案首頁高質量重要性的認知，以此提高醫護人員的整體醫務水平及能力。

1.2.2 增強工作責任感? 要求醫生保持科學、嚴謹的態度看待病案首頁填寫質量，主治醫生應當嚴格監督和檢查病案首頁填寫質量，讓三級醫生的責任制度能全面落實;在臨床科室成立一個二級質控與監督小組，由專業工作人員來系統審查全部病案首頁;定期召開會議，綜合分析病案首頁質量缺陷原因，及時整改所有共性的缺陷問題，整合具體情況制定整改方案，從而保證病案首頁填寫質量。

1.2.3 經信息化技術提高病案首頁質量? 利用信息系統全程控制病案首頁數據質量，設定相應提示與限制;于入院登記、病案首頁填寫、接收以及數據報送等環節制定校驗標準，以此保證內容的準確性與完整性;制定手術編碼、疾病編碼、損傷與中毒編碼以及病理診斷編碼等編碼范圍校驗標準，減少超范圍錯誤編碼;增設入院日期、手術日期以及出院日期等日期關系的邏輯校驗。

1.2.4 完善病案首頁考核制度? 整合病案首頁的相關資料及填些情況，依據具體考核標準來監管病案首頁質量;每個月編制每個科差錯統計表，統計每個醫生差錯具體情況，反饋給每個科室，督促醫生針對自身情況加以改正，以達到錯誤越來越少的目的。

1.2.5 設立專項檢查? 醫院設立質控辦，設立專職質控人員，專職對住院病案進行系統檢查，并就存在問體寫出書面情況，并通知相關醫務人員改正，對主要診斷選擇有誤通知醫生重新填寫，病案管理科的工作人員也及時重新錄入;每個月質控小組隨機抽起各科室住院病歷檢查，對檢查情況寫出書面報告，對發現問題及時通知各科醫生改正重填。

1.3? 觀察指標

對比兩組病案首頁填寫缺陷發生率，由質控醫師參照病案首頁填寫質控標準以交叉審核的方法對兩組病案首頁填寫情況予以專項審查，主要是分析病案首頁錯誤填寫、空項以及漏項發生率。

1.4? 統計方法

選擇SPSS 19.0統計學軟件數據，計數資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

病案首頁填寫質量改進組病案首頁填寫缺陷總發生率是18.3%，其中填寫錯誤、漏項以及空項發生率分別是14.2%、2.6%、1.5%;常規管理組病案首頁填寫缺陷總發生率是65.0%，其中填寫錯誤、漏項以及空項發生率分別是39.8%、13.5%、11.7%。兩組對比，病案首頁填寫質量改進組病案首頁填寫缺陷總發生率與填寫錯誤、漏項、空項發生率均要顯著低于常規管理組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

造成病案首頁填寫缺陷的原因主要有：①患者基本信息錯誤。由于醫務人員不夠重視、信息系統出錯以及表單格式制作不科學等因素造成患者基本信息錯誤，一般情況是醫生填寫粗心，將病人的出生年月填錯造成跟病人身分證不一致，醫院系統審核不過;上報出錯，性別填錯，造成男性患者患女性疾病，系統審核不過[5-6]。②主要診斷選擇錯誤? 由于臨床醫生缺乏對ICD-10編碼知識的認識，造成主要診斷選擇錯誤，比如，就診者存在有一種以上疾病和情況時，選擇對就診者健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病作為主要診斷，在實際工作中經常出現未選擇突出疾病作為主要診斷，如“肺部感染，慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級”，未選擇肺源性心臟病作為主要診斷[7-8]。③漏診。由于臨床醫生詢問病史不詳細或者病人未如實提供，導致一些隱性疾病未診斷出來，一些疾病在潛伏期。④臨床醫生未認真閱讀并掌握病案首頁填寫規范，未完全了解手術級別，相同手術有不同手術級別;依據時間順序記錄診斷與手術操作，缺乏主要診斷與主要手術概念;診斷及手術操作名稱未規范書寫[9-10]。

病案首頁信息采集不順、醫務人員對病案首頁填寫相關知識缺乏正確認知以及未熟練掌握病案首頁填寫標準，是導致病案首頁填寫缺陷的主要因素。對病案首頁填寫質量管控工作進行持續改進與完善，以科學方式進行管理，是保證醫院管理水平規范化、科學化、信息化以及精細化的重要措施[11-12]。該次研究發現，病案首頁填寫質量改進組病案缺陷發生率與填寫錯誤、漏項、空項發生率均要顯著低于常規管理組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果表明，病案首頁填寫質量改進具有顯著實施效果。

綜上所述，病案首頁填寫質量改進能夠提高病案首頁整體質量，保證病案首頁填寫完整性，提升病案首頁填寫的整體質量，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-21）