缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果

王萍 王思杰 常海霞 孔祥鋒 高華 王珊珊 祁玉霞

[摘要] 目的 分析臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年5月～2018年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受缺血性腦卒中治療的患者90例，采用隨機(jī)抽簽方式將患者分為觀察組和對照組，每組各45例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用臨床護(hù)理路徑。比較護(hù)理前后兩組簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、生活自理能力量表（ADL）評分及兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意的情況。 結(jié)果 兩組患者護(hù)理前MMSE、NIHSS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），護(hù)理后，兩組MMSE、ADL評分均高于護(hù)理前，NIHSS評分低于護(hù)理前，且觀察組MMSE、ADL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能促進(jìn)患者病情改善、提升患者自理能力，并進(jìn)一步提高護(hù)理滿意度，臨床應(yīng)用以及推廣價值較高。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中;康復(fù)護(hù)理;臨床護(hù)理路徑;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R473.74 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0177-04

Application effect of clinical nursing path way in rehabilitation nursing of ischemic stroke

WANG Ping1 ? WANG Sijie2 ? CHANG Haixia3 ? KONG Xiangfeng1 ? GAO Hua1 ? WANG Shanshan1 ? QI Yuxia1

1.Department of Neurology， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjang Uygur Autonomous Region， Urumqi ? 830011， China; 2.Department of Cardiovascular Medicine， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjang Uygur Autonomous Region， Urumqi ? 830011， China; 3.Department of Nursing， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjang Uygur Autonomous Region， Urumqi ? 830011， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of clinical nursing pathway in rehabilitation nursing of ischemic stroke. Methods A total of 90 patients who received ischemic stroke treatment in the Department of Neurology of The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from May 2017 to June 2018 were selected. The patients were randomly divided into the observation group and the control group by random draw， with 45 patients in each group. The control group received routine nursing， and the observation group received combined clinical nursing pathway based on the control group. The scores of simple mental state examination scale （MMSE）， national institutes of health stroke scale （NIHSS）， activity of daily living （ADL） scale and satisfaction with nursing care were compared before and after nursing care between the two groups. Results There was no statistically significant difference in MMSE， NIHSS and ADL scores between the two groups before nursing （P > 0.05）. After nursing， MMSE and ADL scores in the two groups were higher than before nursing， and NIHSS score was lower than before nursing， and MMSE and ADL scores in the observation group were higher than those in the control group， and NIHSS score was lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The total nursing satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of clinical nursing pathway in rehabilitation nursing of ischemic stroke can promote the improvement of patients′ condition， improve their self-care ability， and further improve nursing satisfaction， clinical application and promotion value is high.

[Key words] Ischemic stroke; Rehabilitation nursing; Clinical nursing pathway; Application effect

缺血性腦卒中主要引發(fā)原因?yàn)槟X組織局部供血減少或者中斷，腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血現(xiàn)象而受損，該病發(fā)生率不斷攀升，是臨床上最常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高等特點(diǎn)[1-2]。該病給患者正常生活帶來了極大的困擾，而且患者容易出現(xiàn)表現(xiàn)各異的神經(jīng)功能受損現(xiàn)象，預(yù)后不理想。研究顯示[3]，20%以上的缺血性腦卒中患者于溶栓后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腦卒中患者死亡率和致殘率更高。因此，為患者提供護(hù)理干預(yù)措施以改善患者預(yù)后具有一定的必要性[4]。臨床護(hù)理路徑是針對某一疾病或某一手術(shù)方式制訂的一套由入院到出院順序開展的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，具有針對性及預(yù)見性，是一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，目前在許多疾病及術(shù)后發(fā)揮良好的效果[5]。為進(jìn)一步探究臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果而開展本研究，現(xiàn)將研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月～2018年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受缺血性腦卒中治療的患者90例作為研究對象，男47例，女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損癥狀，MRI、CT檢查出現(xiàn)責(zé)任病灶，符合第四屆全國腦血管病會議制訂的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②入院時間在發(fā)病24 h內(nèi);③由患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙;②合并嚴(yán)重的心血管疾病;③有嚴(yán)重的肝腎功能不全;④伴有全身其他器官惡性腫瘤;⑤有精神疾病，無法配合完成本研究者[7]。通過隨機(jī)抽簽方式將患者分為觀察組（n = 45）和對照組（n = 45）。觀察組，男23例，女22例;年齡23～86歲，平均（53.5±7.8）歲;發(fā)病時間1～10 h，平均（5.6±1.3）h;部分前循環(huán)梗塞19例，完全前循環(huán)梗塞10例，腔隙性梗塞9例，后循環(huán)梗塞7例。對照組，男24例，女21例;年齡22～86歲，平均（52.7±7.6）歲;發(fā)病時間1.5～11 h，平均發(fā)病時間（5.1±1.4）h;部分前循環(huán)梗塞21例，完全前循環(huán)梗塞9例，腔隙性梗塞10例，后循環(huán)梗塞5例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、分型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組提供用藥護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、病情觀察等常規(guī)護(hù)理。觀察組在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，如下：根據(jù)既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、咨詢專家建議并以時間為橫軸，以基礎(chǔ)護(hù)理、藥物指導(dǎo)等為縱軸，制作臨床護(hù)理路徑表，由護(hù)理人員嚴(yán)格根據(jù)路徑表進(jìn)行各項護(hù)理操作并根據(jù)患者病情以及體質(zhì)變化情況等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如下：

1.2.1 入院時護(hù)理 ?首先進(jìn)行信息干預(yù)，護(hù)士及時與患者及其家屬溝通，將患者及其家屬在治療和護(hù)理過程中存在的護(hù)理問題進(jìn)行整理，入院當(dāng)天對患者信息需求進(jìn)行評估后，對患者及家屬提出的問題與疑問予以解釋、澄清，并給予下一次信息支持。在患者住院期間交流5～6次，交流時間持續(xù)30～45 min，避開治療和護(hù)理高峰期。待患者病情恢復(fù)穩(wěn)定后可對其進(jìn)行健康指導(dǎo)，幫助患者變換體位，觀察其病情以及生命體征變化情況，確保患者定量定時用藥[8]。

1.2.2 入院后第1周護(hù)理 ?腦卒中患者術(shù)后康復(fù)期較長，并且常常伴有后遺癥，尤其是老年患者容易受宿命論的影響，情緒焦慮、悲觀，從而導(dǎo)致康復(fù)依從性差，不利于疾病的治療和轉(zhuǎn)歸，因此采用動機(jī)性訪談進(jìn)行動機(jī)干預(yù)。與患者在教育初期建立一種相互信任的關(guān)系，鼓勵患者說出自己的想法和顧慮，了解其心態(tài)變化情況，及時對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)格把握康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度以及時間，防止超出患者耐受度而影響康復(fù)效果[9]。

1.2.3 入院后第2周護(hù)理 ?指導(dǎo)患者進(jìn)行CT復(fù)查，對其病情變化以及階段性臨床療效進(jìn)行評估，引導(dǎo)患者認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練及按時服藥等治療的重要作用及其與腦卒中預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的利弊關(guān)系，強(qiáng)化患者追求健康的意識，及時從心理上矯正患者對康復(fù)訓(xùn)練不重視的態(tài)度，幫助其樹立信心，向患者介紹康復(fù)期各種注意事項，指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥并加強(qiáng)床上訓(xùn)練，推動康復(fù)進(jìn)程順利進(jìn)行[10]。

1.2.4 入院后第3、4周護(hù)理 ?在患者康復(fù)訓(xùn)練之前，協(xié)同他們對已定康復(fù)計劃進(jìn)行系統(tǒng)回顧，評估康復(fù)計劃是否需要進(jìn)一步修改，詢問是否已經(jīng)做好康復(fù)訓(xùn)練的準(zhǔn)備，然后協(xié)助患者實(shí)施康復(fù)計劃。通過階段性評估和及時的效果反饋，對已定康復(fù)計劃進(jìn)行不斷修正，確保計劃的可行性和有效性。根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)情況指導(dǎo)其進(jìn)行穿衣、如廁等生活能力訓(xùn)練以及吞咽功能訓(xùn)練，應(yīng)用輔助器械進(jìn)行下床活動，觀察患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時是否出現(xiàn)肌肉痙攣等反應(yīng)，評估患者自我保護(hù)意識等自我管理能力[11]。全面復(fù)查患者病情并完善基礎(chǔ)護(hù)理，同時制訂后續(xù)康復(fù)方案和計劃，向患者講解肢體功能訓(xùn)練以及評價方法，鼓勵患者家屬監(jiān)督和協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉[12]。

1.2.5 出院指導(dǎo) ?幫助患者充分利用社會、家庭資源，建立一個利于長期堅持康復(fù)訓(xùn)練的外圍環(huán)境，確保康復(fù)計劃方案長期有效地實(shí)施。出院前對患者與其家屬進(jìn)行系統(tǒng)性宣教，提高患者的自我護(hù)理能力以及家屬參與能力，堅持進(jìn)行功能訓(xùn)練對于提升其機(jī)體素質(zhì)以及生活品質(zhì)發(fā)揮非常積極的作用，必須持之以恒進(jìn)行鍛煉。通過電話、微信等形式加強(qiáng)溝通，方便患者能夠及時根據(jù)病情變化情況進(jìn)行咨詢并獲取科學(xué)合理的健康指導(dǎo)[13]。

1.3 項目評價

比較兩組護(hù)理前后簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、中文版美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活自理能力量表（ADL）評分。認(rèn)知功能。①采用MMSE評分對患者認(rèn)知功能評價，MMSE量表包括定向、記憶、語言、計算和注意力等共19項，評分范圍0～30分，時間5～10 min。依據(jù)患者受教育程度不同，劃分標(biāo)準(zhǔn)為：小學(xué)<20分、中學(xué)及以上者<24分，可考慮存在認(rèn)知障礙[14]。②神經(jīng)功能。采用NIHSS對患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評價，NIHSS量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動等11條項目，每項評分0～2分或0～3分，總分0～42分;NIHSS評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[15]。③日常生活能力。采用ADL評估，每份量表為百分制，評估內(nèi)容包括洗漱、進(jìn)食、如廁、穿衣等，ADL評分越低患者自理能力越差[16]。④采用自制量表調(diào)查比較兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。調(diào)查量表總分為100分，按照分值劃分為4個等級，>85分為非常滿意，60～85分為滿意，30～59分為基本滿意，0～29分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后MMSE、NIHSS、ADL評分比較

兩組護(hù)理前MMSE、NIHSS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）;護(hù)理后，觀察組MMSE、ADL評分高于護(hù)理前，NIHSS評分低于護(hù)理前，且觀察組MMSE、ADL評分均高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

缺血性腦卒中主要包括急性期以及穩(wěn)定期，急性期患者死亡風(fēng)險較高，經(jīng)過救治后患者容易出現(xiàn)程度各異的后遺癥，主要表現(xiàn)為意識障礙、認(rèn)知障礙以及言語障礙等，中老年為該病多發(fā)人群，對其正常生活會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[17-20]。本研究在康復(fù)護(hù)理過程中給予常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上為患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可以顯著提高患者認(rèn)知功能、日常生活能力、改善患者的神經(jīng)功能情況，有助于改善患者心理情緒，使其對疾病認(rèn)知度得到提升，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，避免出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，對提升后期康復(fù)訓(xùn)練效果發(fā)揮不可替代的重要作用[21]。作為全新護(hù)理管理模式，臨床護(hù)理路徑與常規(guī)護(hù)理相比更具合理性，可顯著改善患者的機(jī)體素質(zhì)，有效控制其病情進(jìn)展，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[22]。

本研究顯示，進(jìn)入臨床路徑前患者的MMSE和ADL得分普遍低下，NIHSS評分普遍高，提示腦卒中后患者的認(rèn)知能力、ADL能力受到了嚴(yán)重的損害。進(jìn)入臨床路徑后觀察組患者M(jìn)MSE和ADL評分均明顯高于對照組，NIHSS評分明顯低于對照組，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能與護(hù)士面對面交流，能夠遵指令活動肢體，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。這些改變進(jìn)一步提示了患者盡早進(jìn)入臨床路徑護(hù)理能提高患者的認(rèn)知能力、ADL能力及神經(jīng)功能的恢復(fù)。張黎等[23]研究顯示，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者護(hù)理滿意度為74%，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑的患者護(hù)理滿意度為98%，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑有助于改善患者病情，減輕其身心痛苦并可使其生活質(zhì)量得到顯著改善，可和諧醫(yī)患以及護(hù)患關(guān)系，提升醫(yī)院形象，值得進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2019-12-03 ?本文編輯：封 ? 華）