縣級(jí)公立醫(yī)院收入控制風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施

糜松偉

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，縣級(jí)公立醫(yī)院作為新一輪醫(yī)改實(shí)施的重要陣地，兜底當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是助力“健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重要參與者。為保證縣級(jí)公立醫(yī)院健康有序運(yùn)行，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)收支管理，規(guī)范運(yùn)營(yíng)行為，有效控制運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。本文根據(jù)現(xiàn)階段縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入、財(cái)政撥款收入和其他收入等新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分析成因，并提出相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，以期完善和改進(jìn)醫(yī)院收入內(nèi)部控制。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院;收入;內(nèi)部控制

公立醫(yī)院是黨的十九大提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重要組成部分，其有效的運(yùn)行是一項(xiàng)關(guān)系到廣大人民群眾健康的重大民生問(wèn)題。在新的形勢(shì)下，有效實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制有助于提升醫(yī)院管理能力，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)完整、保值和增值。其中，由于醫(yī)院取得的收入類型多樣、政策性強(qiáng)、涉及面廣，收入內(nèi)部控制在醫(yī)院管理中作用和地位日益突出，本文著力于縣級(jí)公立醫(yī)院在收入控制中遇到的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)性地提出風(fēng)險(xiǎn)控制措施，以有效防范收入控制漏洞，維護(hù)醫(yī)院合法經(jīng)濟(jì)利益，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

縣級(jí)公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)控制主要是對(duì)醫(yī)療收入、財(cái)政撥款收入、科教收入和其他收入全過(guò)程控制，它貫穿于醫(yī)院的預(yù)算、價(jià)格、醫(yī)保、核算等環(huán)節(jié)。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院收入控制中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

（一）多種結(jié)算方式帶來(lái)的醫(yī)療收入控制風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)階段浙江省公立醫(yī)院深入開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革，信息技術(shù)發(fā)展帶來(lái)醫(yī)院結(jié)算方式變革，自助機(jī)結(jié)算、診間結(jié)算、手機(jī)app支付、病區(qū)結(jié)算、床邊、醫(yī)后付、刷臉支付等多種渠道支付方式像雨后春筍般噴涌而現(xiàn)，給病友帶來(lái)便捷和體驗(yàn)。信息化進(jìn)程大大提高了醫(yī)院整體運(yùn)行效率，現(xiàn)金收付、保管和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素依然存在，且在不斷發(fā)生變化。移動(dòng)支付單邊賬可能導(dǎo)致漏收或重復(fù)收取患者醫(yī)療費(fèi)、非財(cái)務(wù)人員參與門診和病區(qū)結(jié)算可能影響收入的完整性和準(zhǔn)確性、對(duì)賬不及時(shí)可能影響賬實(shí)不等、支付寶微信到賬時(shí)間延遲可能帶來(lái)潛在利息損失、信息系統(tǒng)不完善倉(cāng)促上馬可能導(dǎo)致信息效率大打折扣等等。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保結(jié)算管理變化對(duì)醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)

為推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療體制改革，持續(xù)完善公立醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，新成立的各級(jí)醫(yī)療保障局醞釀或已開展對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)療價(jià)格改革要求在群眾負(fù)擔(dān)總體不增加的情況下，通過(guò)壓縮不合理的藥品和醫(yī)用耗材的使用量、控制不必要檢查檢驗(yàn)等降費(fèi)措施，騰出價(jià)格空間，合理調(diào)整服務(wù)性醫(yī)療價(jià)格。醫(yī)院作為被動(dòng)執(zhí)行政府服務(wù)定價(jià)的一方，議價(jià)能力較弱，部分收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行的十幾年前的價(jià)格，對(duì)比與周邊省市的醫(yī)療價(jià)格普遍較低，醫(yī)院可能因承諾的降價(jià)空間不到位，存在調(diào)增部分醫(yī)療收入不能實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障局由原來(lái)粗放型的支付方式逐步向精細(xì)化管理的方向轉(zhuǎn)變，醫(yī)保費(fèi)用事中審核和總額控制成為醫(yī)保加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制的兩大利器，不僅影響醫(yī)院醫(yī)療收入的實(shí)現(xiàn)，甚至醫(yī)院可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)保總額超支而承擔(dān)超支部分醫(yī)藥費(fèi)。

（三）財(cái)政撥款收入控制風(fēng)險(xiǎn)

隨著國(guó)家對(duì)財(cái)政預(yù)算管理越來(lái)越重視，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理已經(jīng)提高到國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度。但在基層預(yù)算部門仍存在著一些突出問(wèn)題：年初主管部門未下發(fā)財(cái)政撥款預(yù)算計(jì)劃，或下發(fā)的財(cái)政撥款預(yù)算不夠細(xì)化，往往根據(jù)上一年度的財(cái)政撥款編制，使醫(yī)院財(cái)政撥款收入預(yù)算編制缺乏可靠的依據(jù)。年中預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度緩慢，年末財(cái)政撥款集中下?lián)埽块T下屬單位對(duì)財(cái)政撥款收入執(zhí)行率可控性較差，可能影響財(cái)政撥款支出的執(zhí)行情況和資金使用效益，繼而影響預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（四）科教收入及其他收入控制風(fēng)險(xiǎn)

除上述醫(yī)療收入和財(cái)務(wù)撥款收入以外，醫(yī)院主要收入還包括科教收入和其他收入。這兩項(xiàng)收入限額標(biāo)準(zhǔn)金額以上須簽訂經(jīng)濟(jì)合同規(guī)范雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)院訂立的經(jīng)濟(jì)合同未及時(shí)經(jīng)財(cái)務(wù)部門會(huì)簽，相關(guān)收入未按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則及時(shí)計(jì)入，可能影響收入確認(rèn)的完整性和及時(shí)性。醫(yī)院內(nèi)控不嚴(yán)，閑置資金未按要求實(shí)行公款競(jìng)爭(zhēng)性存放，部分科教收入和其他收入未按國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)取得，有可能影響醫(yī)院財(cái)務(wù)行為的合規(guī)性。

二、醫(yī)院防控收入風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施

現(xiàn)階段縣級(jí)公立醫(yī)院收入管理中存在上述較為典型控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，需要醫(yī)院自身不斷通過(guò)強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)管和落實(shí)內(nèi)部控制措施，將醫(yī)院取得的合法合規(guī)的收入真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地反映在財(cái)務(wù)報(bào)告中，并接受第三方審計(jì)。

（一）健全內(nèi)部控制制度，落實(shí)內(nèi)控措施。醫(yī)院成立由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的持續(xù)運(yùn)行;由財(cái)務(wù)科具體負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)全院的內(nèi)部控制建設(shè);各職能科室負(fù)責(zé)本科室的內(nèi)部控制建設(shè)。

1.制定完善的收入控制管理制度，確保醫(yī)院取得的各項(xiàng)收入符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定。定期對(duì)醫(yī)療收入預(yù)算完成情況進(jìn)行分析，根據(jù)收入預(yù)算、合同相關(guān)條款，結(jié)合收入實(shí)現(xiàn)的進(jìn)度和水平，通過(guò)與預(yù)算數(shù)、歷年執(zhí)行數(shù)、同行業(yè)標(biāo)桿等的對(duì)比，查找差距，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療欠費(fèi)管理制度，規(guī)范欠費(fèi)授權(quán)審批權(quán)限和流程，減少和降低醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生，同時(shí)積極爭(zhēng)取財(cái)政、保險(xiǎn)公司、道路交通事故醫(yī)療費(fèi)用墊付、慈善救助等第三方醫(yī)療欠費(fèi)的補(bǔ)償。加強(qiáng)對(duì)財(cái)政撥款資金全過(guò)程管理，按項(xiàng)目用途科學(xué)編制資金預(yù)算，合法合規(guī)使用預(yù)算資金，并做好財(cái)政資金績(jī)效評(píng)價(jià)工作。

2.加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。各項(xiàng)收入的確認(rèn)應(yīng)當(dāng)遵循政府會(huì)計(jì)制度對(duì)收入確認(rèn)條件和計(jì)量方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的性質(zhì)正確的使用收入類科目，明確收入與應(yīng)收應(yīng)付、沖減支出的區(qū)別，不得虛列或者隱瞞收入，不得推遲或者提前確認(rèn)收入。積極組織開展醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告審計(jì)，年度財(cái)務(wù)報(bào)告需經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)，對(duì)反映的問(wèn)題積極整改到位，促進(jìn)醫(yī)院提高會(huì)計(jì)核算水平，提升會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。

3.加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)合同的控制，完善合同流轉(zhuǎn)程序。合同簽訂之前，由經(jīng)辦人、相關(guān)職能科長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)對(duì)合同進(jìn)行審核、會(huì)簽，共同做好合同管理，必要時(shí)請(qǐng)監(jiān)察室、外聘法律顧問(wèn)審核合同的合法合規(guī)性。合同履行過(guò)程中歸口職能科實(shí)施有效的監(jiān)督，確保合同正常履行和收入及時(shí)完整實(shí)現(xiàn)。有條件的可以采用信息化的手段對(duì)合同的簽訂、審核、收款等全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)出租資產(chǎn)管理工作，落實(shí)租金催繳責(zé)任，建立出租資產(chǎn)的檔案管理機(jī)制，確保租金催繳責(zé)任人與財(cái)務(wù)對(duì)賬，及時(shí)收取追繳租金，必要時(shí)要通過(guò)常年法律顧問(wèn)催討。財(cái)務(wù)科根據(jù)已簽訂的合同內(nèi)容督促合同履行，及時(shí)辦理價(jià)款結(jié)算并根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則做好賬務(wù)處理。

4.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的作用。為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，醫(yī)院監(jiān)察室下設(shè)內(nèi)審辦，配備專職內(nèi)審員，定期對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、醫(yī)療價(jià)格執(zhí)行、合同執(zhí)行等事項(xiàng)進(jìn)行審計(jì)，審查收入來(lái)源的合理合法性，有無(wú)隱匿收入或設(shè)置賬外賬等違法行為。定期核查醫(yī)院醫(yī)療收入和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收否一致，防范收費(fèi)中存在的舞弊行為。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)財(cái)融合，把收入內(nèi)部控制放置在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程。從醫(yī)療收入內(nèi)部控制的角度提升醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的管理空間，引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展符合醫(yī)改政策導(dǎo)向，保證經(jīng)濟(jì)健康持續(xù)發(fā)展。

1.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查，建立合理檢查、合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院通過(guò)績(jī)效工資分配機(jī)制、職稱晉升等激勵(lì)措施，合理引導(dǎo)推廣和完善臨床路徑管理，提高診療服務(wù)質(zhì)量，從而優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，騰出藥品、耗材等非增值性收入空間，提高醫(yī)療服務(wù)性收入的比重。

2.加強(qiáng)全院職工的收入風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在醫(yī)保總額控制并按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)的大環(huán)境下，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員牢固樹立收入風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到應(yīng)收則收，不錯(cuò)不漏，并做好醫(yī)囑記錄，減少和降低因收費(fèi)不規(guī)范發(fā)生而發(fā)生的醫(yī)保扣款風(fēng)險(xiǎn)。開展對(duì)臨床非財(cái)務(wù)結(jié)算人員的收費(fèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行內(nèi)控檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，規(guī)范結(jié)算行為。

3.拓寬醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提升醫(yī)療服務(wù)水平。縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)區(qū)別與基層衛(wèi)生院，以病種為抓手，立足疑難雜癥患者，通過(guò)引進(jìn)新設(shè)備、新技術(shù)、新項(xiàng)目，提升公立醫(yī)院的綜合診治能力，引入新的管理理念和管理工具，提升服務(wù)能力和服務(wù)效率，不斷滿足人民群眾對(duì)美好健康生活的需求。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)控制管理。利用信息技術(shù)逐步構(gòu)筑業(yè)財(cái)融合的內(nèi)部控制系統(tǒng)，規(guī)范各項(xiàng)具體經(jīng)濟(jì)行為，降低人為因素導(dǎo)致內(nèi)部控制失效的可能性，建立統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的傳遞渠道。完善醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)賬功能，財(cái)務(wù)人員通過(guò)校驗(yàn)程序?qū)︶t(yī)院HIS系統(tǒng)和自助結(jié)算機(jī)采用支付寶、微信、銀行卡和市民卡的每一筆預(yù)存、支付及退款交易流水賬進(jìn)行校驗(yàn)核對(duì)，如發(fā)生單邊賬或未達(dá)賬項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)查明原因予以解決。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療收費(fèi)當(dāng)中存在異常交易、退費(fèi)數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出原因，防范舞弊行為發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]金玲，池文瑛，蔡戰(zhàn)英等.醫(yī)院內(nèi)部控制體系設(shè)計(jì)及應(yīng)用[M].中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2017.

[2]蔣心梅.基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)療收入內(nèi)部控制探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018 （04）：70-71.

[3]張薇，賴曉維.信息化時(shí)代公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制探討[J].中國(guó)管理信息化，2018 （13）：8-9.