醫養結合養老機構服務效率及其影響因素

摘 要：發展醫養結合養老服務是我國積極應對人口老齡化、改善老年人健康狀況的有效舉措。對山東省226家醫養結合機構的調查分析發現，目前醫養結合養老機構整體服務效率不高，總體入住率較低，盈利狀況不佳。對服務效率及其影響因素進行回歸分析發現，機構類型、經營方式、機構規模、入住老人人均月收費等因素對機構服務效率有顯著影響。通過對服務效率影響因素進一步討論，提出從整合各項優惠措施、加強民營機構的扶持力度、適度控制機構的建設規模等方面提升醫養結合養老機構的服務效率。

關鍵詞：醫養結合養老服務;服務效率;影響因素

基金項目：山東省社會科學規劃重大理論與現實問題協同創新研究專項“新舊動能轉換背景下山東省醫養結合服務業發展研究”（18CCXJ28）;山東省社會科學規劃重點項目“農業轉移人口市民化指標體系和政策機制研究”（20BJJJ05）。

[中圖分類號] C913.7 [文章編號] 1673-0186（2020）005-0129-012

[文獻標識碼] A? ? ? [DOI編碼] 10.19631/j.cnki.css.2020.005.012

一、問題的提出

按照聯合國的標準，在一個國家或地區，60歲以上的人口占總人口的比例達到10%，或者當65歲以上的人口比例達到7%時，則稱之為老齡化社會。2000年，我國60歲以上的人口比例已達到10.3%，65歲以上的人口比例為6.96%。2018年，60歲以上人口已有2.5億，占總人口的比例達到17.9%;65歲以上人口1.7億，占總人口的11.9%。老年人因年歲增長，患各類慢性疾病比例升高。2016年底我國60歲及以上老年人超過65%患有慢性病。據世界衛生組織統計，我國居民人均期望壽命已達到76歲，但健康預期壽命只有68歲，人均8年帶病生存，需要長期醫療護理[1]。特別是對于帶病老人來講，養老和醫療缺一不可。

2013年國務院連續下發兩個文件①，推進醫療機構與養老機構加強合作，推動醫養融合發展。促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭。從2013年到2019年，僅中央和部委層面，就出臺了與醫養結合相關的政策文件10多個，鼓勵醫療衛生服務與養老服務融合發展，支持社會力量興辦醫養結合機構。在政策推動下，“醫養結合”型養老機構得以迅速發展。

山東省作為全國唯一的醫養結合示范省，醫養健康產業被確立為五大新興產業之一，給予重點支持，優先發展。山東省人口老齡化程度高于全國，截止2018年底，60歲以上老年人占總人口的比例達22.3%，65歲以上老年人占15.0%，養老服務業發展需求更為強烈。2018年1月山東省召開創建全國醫養結合示范省啟動會議，明確提出“要著力提升醫養結合服務業能力，大力發展醫養健康產業”。

“醫養結合”是一種新型養老模式，它將醫療服務與養老服務有機結合，在提供傳統的養老服務的基礎上，為老年人提供專業化的醫療和康復服務，實現傳統養老服務與現代醫療服務的結合。作為融醫療、康復、養老為一體的新型養老服務模式，“醫養結合”打通了醫療機構和養老機構互相獨立、自成系統的狀態。“醫養結合”已成為養老服務業發展的一項基本認知，我國醫養結合服務發展尚處于初步發展和探索階段，“醫養結合”養老模式存在哪些優勢？發展“醫養結合”是否有利于提高養老機構的服務效率？醫養結合機構的服務效率受哪些因素影響？本文擬對醫養結合機構的服務效率及影響因素進行評估和分析，及時總結經驗，對于適時調整政策、促進行業發展具有參考價值。

二、相關文獻綜述

2005年國內首次引入“醫養結合、持續照顧”的理念[2]，當前學術界對“醫養結合”養老模式發展的必要性、存在問題及對策已有一些研究成果。黃佳豪、孟昉等針對我國的“醫養結合”養老模式存在一些問題，如資金投入不足、服務主體參與積極性不高、服務收費水平偏高、服務內容單一僵化、政府多頭管理、政策扶持落實難等，提出進一步完善“醫養結合”供給主體的服務方式，依據服務客體需求設定服務內容以及健全政府管理機制[3]。王長青等運用文獻分析法和實地調研法，總結國際醫養結合資源整合實踐經驗，梳理我國醫養結合資源整合的問題，提出進行醫養資源多重整合以實現供給側改革的政策建議[4]。孫繼艷、郝曉寧等針對我國健康養老存在的資源不足與利用效率不高、老年人醫療保障水平較低、健康養老服務體系落后等問題，提出整合養老資源，探索建立長期護理險，推動醫養健康養老服務發展[5]。

20世紀 80年代以來，國內外學者開始關注養老機構運營效率，“低入住率”一直困擾著養老機構的發展并日益成為學界關注的話題。朱鳳梅對民辦養老機構的研究發現，床位人員配置、運營時長、財政補貼等對民辦養老機構入住率影響顯著[6]。朱寶生、喬曉春對北京市養老機構入住率影響因素的研究發現，高齡和失能老人是養老機構的剛需人群，養老機構的入住率與收費的關系并不顯著，但與政府補助和政策優惠顯著相關[7]。在養老機構規模效率研究方面，田楊等對山東省45家養老機構運行效率以及相關影響因素進行評估，發現機構成立時間、投資金額、政府補助、收費標準等對盈余能力有顯著正向影響，機構面積存在負向影響[8]。鄧潔運用專家評價法構建了“醫養結合”服務效率評價指標體系，發現“醫中設養”模式效率最高，在預防保健服務和康復護理服務方面有顯著優勢[9]。

既有文獻對于醫養結合服務業的研究主要從以下三個維度開展： 一是通過剖析發達國家相對完善成熟的養老模式，總結其經驗與教訓，探尋適合我國國情的養老模式;二是從醫養結合服務業發展的現狀、問題及影響因素著手，提出相應對策;三是從典型個案的細致剖析來透視醫養結合服務業的發展狀況、存在問題，提出政策建議。這些視角為進一步深入研究醫養結合服務業發展奠定了基礎，但仍然存在一些不足：宏觀的定性研究較多，定量研究少;區域實證研究多局限于個案分析，缺乏較大樣本量的數據資料;較少從體制改革，如養老服務的供給側改革、養老服務業的新舊動能轉換等角度開展研究。在“醫養結合”養老服務模式的種類、具體形式以及面臨的各種問題等方面成果較多，醫養結合養老服務效率影響因素的研究則較少，這給本文研究提供了必要性和切入點。

三、服務效率及其影響因素的回歸分析

（一）醫養結合養老機構的主要類型

醫養結合養老機構仍屬于養老機構。在我國，養老機構按照登記機關，可分為企業、民辦非企業和事業編組織三類;按照設立主體，可分為公辦機構和民辦機構;按照設立目的，可分為盈利機構和非盈利機構[10]。

從2017年開始，原國家衛生計生委對各省衛生計生系統開展醫養結合服務的機構進行監測。按照國家醫養結合監測系統口徑，醫養結合機構是指兼具醫療衛生與養老服務資質和能力的醫療機構或養老機構，需同時具有《醫療機構許可證》和《養老機構許可證》。根據承辦主體和主要服務方向，可以將醫養結合機構分為醫療機構承辦養老機構和養老機構內設醫療機構兩種。

1、醫療機構承辦養老機構。截至2019年4月，山東省醫療機構內設養老機構的有336家（簡稱“醫中設養”機構，下同）。其中三級醫院占1.6%，二級醫院占12.9%，一級醫院占26.1%，基層醫療衛生機構占42.9%。此類機構可分為以下兩種類型：一種是大型醫院或醫療集團利用自身的資源優勢，增設養老設施，如醫院內設養老床位、長期護理或安寧療護床位、日間照料床位。或者由醫院（醫療集團）投資設立療養院、護理院等，其特色體現在擁有優良的醫療設施和專業的醫療隊伍，能夠解決醫療機構老年病人和康復病人“壓床”問題，發揮自身醫療資源優勢和醫療領域特長，為老年人提供更為專業的醫療康復服務，以及特殊的醫療護理服務。例如淄博市萬杰腫瘤醫院投資成立的萬杰老年人養護院，是一個集托老、醫療為一體的多功能綜合型托老養老服務機構，主要面向失能、半失能老人，為老年人提供慢性病診斷、治療、急診急救和醫療康復。另一種是基層醫療機構擴展養老功能。部分病床使用率較低的一級、二級醫院或鄉鎮衛生院、社區衛生中心，結合當前公立醫院改革，進行結構和功能調整，轉型為老年康復院、老年護理院等養老服務機構。例如威海市文登區大水泊中心衛生院利用改造閑置病房，成立醫養結合型養老機構，設置床位100張，主要收住患有高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、中風偏癱、癌癥晚期等有醫療需求的自理老人和半失能老人，在提供養老服務的同時，還提供專業的醫療、護理、康復指導服務。

2、養老機構設置醫療機構。此類機構是目前醫養結合機構的主要形式。截止2018年底，山東省正在運營的養老服務機構有2 221家，其中內設醫療機構的養老機構有600家（簡稱“養中有醫”機構，下同）。養老機構內設醫院、護理院、康復醫療中心、安寧療護中心等，能夠為入住老人提供健康監測服務、康復護理服務和專門化的、個性化的醫療保健服務。養老機構內設醫務室、診所、門診部，配備醫務人員和醫療配備，為住院老人和院外群眾提供基本醫療服務，治療常見病和提供常見藥物。如蓬萊市夕陽紅老年公寓內設醫務室、煙臺市牟平區玉林店鎮敬老院內設衛生所等均屬于此種類型。

（二）數據介紹及描述分析

本文利用2018年末原國家衛生計生委醫養結合監測系統的上報信息，經處理無效數據后，最終選取226家醫養結合機構，其中包括68家“醫中設養”機構和158家“養中有醫”機構。對兩類醫養結合機構的服務效率以及相關影響因素采用二項logistic進行回歸分析，以 P<0.05為差異有統計學意義。

現有對養老機構服務效率的研究中，產出指標一般選取入住（在院）老人人數、介護（失能）、介助（半失能）老人數和機構業務收入等。投入指標一般選取基礎設施、人員隊伍、相關投入等，其中基礎設施包括病房實用面積、開放床位數等;人員隊伍包括工作人員數、護理人員數等;相關投入包括業務投入、固定資產投入等[11-12]。醫養結合機構的服務效率指標體系一般涵蓋規章制度、入住老人、基礎設施、服務內容等[13-14]。本文主要考察不同類型醫養結合機構的服務效率及影響因素，“醫中設養”和“養中有醫”機構的人員隊伍情況差別較大，不同等級的機構固定資產投入和房屋面積也相差較大。考慮到數據可獲取性和醫養結合的服務特色，本文對醫養結合機構服務效率采用入住介護、介助老人占比，入住率和盈虧狀況三個指標進行測算。自變量選取經營方式、機構類型、機構規模（床位數量）、醫療機構等級、入住老人人均月收費等。變量定義如表1所示。

（三）回歸結果分析

1.模型建立和影響因素檢驗。本文采用二項logistic回歸方法，分別建立包括入住率、介助介護老人占比、盈虧狀況的服務效率評估指標模型。

入住率=β0+β1機構類型+β2經營方式+β3機構規模+β4醫療機構等級+β5入住老人人均月收費+ε

介助、介護老人占比=β0+β1機構類型+β2經營方式+β3機構規模+β4醫療機構等級+β5入住老人人均月收費+ε

盈虧狀況=β0+β1機構類型+β2經營方式+β3機構規模+β4醫療機構等級+β5入住老人人均月收費+ε

為方便分析，本文采用虛擬變量法，將變量分類后基于目標進行賦值。利用SPSS 22.0軟件對變量進行處理、篩選、共線性檢驗后，采用二項logistic回歸分析法，協變量采用基于條件參數估計的逐步篩選策略向前選擇法（向前：有條件的），通過卡方檢驗判斷變量對模型的顯著性。回歸結果如表2所示。

使用卡方檢驗對模型的總體顯著性進行估計，三個模型對應的sig均小于0.05，所以模型是顯著的，可以拒絕所有回歸系數為0的原假設，認為整體logistic回歸模型是顯著的。對logistic回歸的擬合度進行檢驗。-2對數似然值越小，模型的解釋能力也越好;Cox & Snell R2和 Nagelkerke R2在似然值基礎上模擬線性回歸方程，Nagelkerke R2值越接近1，表明回歸方程的效果較好;統計量的原假設為模型的預測值與觀測值之間不存在顯著性差異，Hosmer and Lemeshow 檢驗對應的Sig大于顯著性水平0.05，由此接受原假設，認為在5%的顯著性水平下認為模型很好地擬合了數據。經營方式、機構規模、醫療機構等級、入住老人人均月收費等變量的系數在回歸方程中對應的Sig均小于0.05，認為這些協變量對被因變量入住率、介助介護老人占比、盈虧狀況的影響是顯著的。

2.回歸模型的描述與分析。模型一考察了各類因素對入住率的影響，僅機構規模一類因素有顯著影響。相對于床位小于100張的機構，床位規模達到100張（含100張）至200張之間，機構入住率能提高18%。但是當床位規模擴張到200張（含200張）至400張、400張以上兩個階段時，機構入住率反而會下降，機構入住率將分別降為對照組的50.2%和39.3%。

模型二考察了各類因素對介助、介護老人占比的影響，機構類型、經營方式、機構規模、醫療機構等級均有顯著影響。相對于 “養中有醫”機構，“醫中設養”機構接收介助、介護老人的能力提高9.4倍。相對于民營機構，公辦及公建民營收住介助介護老人的能力下降，僅為民營機構的29.8%。相對于床位小于100張的機構，機構床位規模擴張，收住介助、介護老人的能力會下降，并且機構規模越大，介助、介護老人占比越低。機構床位在100張（含100張）至200張之間、200張（含200張）至400張、400張以上三個規模階段，介助、介護老人占比將分別降為對照組的58.1%、31.3%和11.9%。醫療機構等級對介助、介護老人占比的作用是正向的，相對基層醫療衛生機構而言，醫療機構是一級醫院的，介助、介護老人占比將提高70%;醫療機構是二級醫院的，介助、介護老人占比將提高210%。

模型三考察了各類因素對盈虧狀況的影響，經營方式、醫療機構等級、入住老人人均月收費三類因素進入模型。公辦及公建民營機構盈余能力是民營機構的4.9倍。醫療機構等級對盈虧狀況的作用是負向的，相對基層醫療衛生機構而言，醫療機構是一級醫院的，醫養結合機構的盈余能力將降為25.6%;醫療機構是二級醫院的，醫養結合機構的盈余能力將降為49.8%。入住老人人均月收費對機構盈余能力的作用也是負向的，相比對照組而言，入住老人人均月收費每升高一個等級，盈余能力將分別降為72.9%、58.6%和19.3%。

四、服務效率影響因素的進一步討論

本文選取入住介護、介助老人占比，入住率，盈虧狀況三個指標測算醫養結合機構服務效率，回歸模型結果顯示，影響養老機構服務效率的主要因素是機構類型、運營方式、機構規模和醫療機構等級，本文結合調研數據進一步剖析。

（一）入住率總體偏低，機構規模是最主要的影響因素

1.規模適中的機構入住率較高。回歸模型顯示，機構規模對入住率的影響存在顯著性意義。床位規模在100張（包含100張）至200張之間的機構入住率最高。調查的226家醫養結合機構，平均床位數162張，其中床位規模小于100張的入住率為60.2%，床位規模在100張（包含100張）至200張之間的入住率達65.6%，床位規模在200張（包含200張）至400張之間入住率為52.0%，床位規模在400張及以上的入住率57.5%。床位規模在200張以下的機構比200張以上的機構入住率高出8.9個百分點，由此可見，規模適中的機構入住率較高，一味追求規模擴張不利于機構發展。

2.機構類型和經營方式對服務效率有一定影響。雖然沒有進入回歸模型，但是不同類型和經營方式的機構服務效率存在差距。“醫中設養”機構入住率低于“養中有醫”機構。目前醫養結合機構和養老機構一樣，存在入住率偏低的問題，床位空置率較高，不僅造成資源閑置，也給機構自身的運營帶來較大壓力。調查的226家醫養結合機構中，總體入住率只有57.3%。其中158家“養中有醫”機構入住率為58.2%，68家“醫中設養”機構總體入住率只有54.1%，最低的入住率僅有10%左右。比如膠州博康醫院、臨沂羅莊安康醫院。“醫中設養”因為其更高層次、更專業的醫療服務而導致收費較高，與介助介護老年人、殘疾老年人、患病老年人、高齡老年人的收入水平不符。2017年山東省城鎮居民月均可支配收入為 3 065.8元，農村居民月均可支配收入為 1 259.8 元。調查的“醫中設養”機構入住老人的人均月收費為 2 642 元，“養中有醫”機構入住老人的人均月收費為 2 241元;“醫養結合”型養老機構的收費一般是當地居民人均收入的1～3倍，甚至更高。青島福山康復醫院曾是山東省規模最大的現代化養老機構，每人每月收費3 000～5 000元，由于其市場定位較高，只有少部分經濟條件較好的家庭才能負擔得起，導致建成以來入住率始終不足30%。山東最大的醫養結合養老機構濟南養老服務中心，收費主要包括床位費、護理費、飲食費三大項，目前開放的一期至少需要每人每月3 750元。收費因素將一些有剛性養老需求的老人阻擋在了機構之外。

3.民辦機構入住率較高。調查的226家醫養結合機構中，民辦機構的入住率為61.8%，比公辦機構高5.6個百分點，這與很多新聞報道的公立養老機構入住率較高，民營養老機構入住率較低正好相反。可能與本研究調查的公立醫養結合機構中敬老院和福利中心比例較高（占53.2%）有關。公立醫養結合機構中有50%是鄉鎮敬老院內設醫務室、衛生所①。農村地區公立養老院主要面向優撫、特困人群，養老條件較差，入住率反而低于營利性的民營機構。

綜上分析，一方面養老機構入住率低，床位得不到有效利用。另一方面，有剛性需求的老年人特別是農村老年人由于種種原因，無法享受機構養老服務。根據《山東省老年人口狀況和老齡事業發展情況》數據顯示，2017年底山東省60歲及以上老年人中，49.9%在城鎮地區，50.1%在農村地區。而80歲以上的老年人口，46.9%在城鎮地區，53.1%在農村地區。根據中國民政統計年鑒（2018），農村養老服務機構中自費的老人僅占26.0%，特困人員占61.3%;城市養老機構中自費老人占89.0%，特困人員占5.1%。在農村地區老年人口數量和人口老齡化程度高于城鎮地區的背景下，農村老年人的養老需求沒有得到有效滿足。

（二）介助、介護老人入住率較高，受機構類型、經營方式、醫療機構等級影響顯著

通常來說，日常生活需要照料、身體需要護理的老年人為機構養老的剛性需求群體。山東省有近400萬老年人處于失能、半失能狀態，而伴隨老齡化程度不斷加深，老年人對于醫療保健、康復護理等服務的剛性需求日益增加。醫養結合機構中介護老人、介助老人和自理老人的比例分別為36.4%、25.3%和38.3%，在普通養老機構中比例分別為13.2%、20.1%和66.7%，醫養結合機構介護老人、介助老人的入住率高于普通養老機構，體現了醫養結合機構的優勢。

1.“醫中設養”機構介護老人、介助老人的比例顯著高于“養中有醫”機構。“醫中設養”機構介護老人、介助老人的入住率分別比“養中有醫”機構高11.1和6.4個百分點。“醫中設養”機構以醫為主，以養為輔，憑借醫療優勢，對介護老人、介助老人更有吸引力。

2.民營機構對介護老人、介助老人更有吸引力。民營機構介護老人、介助老人的入住率分別比公辦及公建民營機構高11.2和2.2個百分點。大部分公辦養老機構，特別是作為社會福利事業組織的敬老院，大多數只提供短期性的護理服務和簡單的生活照護，使得養老機構只接收相對健康、有生活自理能力的老年人，而那些生活不能自理、患有重大疾病、需要精神慰藉和臨終關懷的失智、失能老年群體卻被拒之門外。根據全國養老機構信息查詢平臺數據，截止2019年8月，在平臺上登記的山東省養老機構共有1 669家，包括國營機構1 380家，公辦民營11家，民營機構268家，公助民辦4家;社會團體和其他性質（主要是紅十字會主辦）分別為2家和4家。其中85%（1 419家）的養老機構只接收自理老人。其余250家養老機構中有242家既接收自理老人，也接收半護、全護、特護、專護老人;僅有8家民營養老機構專門接收半護、全護、特護、專護老人。

3.等級較高的醫養結合機構介護老人、介助老人入住率高。內設醫療機構為二級醫院或二級醫院承辦養老機構的醫養結合機構，中介護老人、介助老人的入住率分別為45.3%和30%，比醫療機構為一級醫院的入住率高17.4和9.8個百分點，比基層醫療機構分別高7.9和4.4百分點。一級醫院同基層醫療機構相比，在接納介護、介助老人方面沒有顯著優勢。

（三）盈利狀況不佳，經營方式、醫療機構等級和入住老人人均月收費對其有顯著影響

養老機構前期投入大，運營過程中成本回收慢，機構的維持和發展需要后續不斷投入，養老機構盈利難一直是突出的問題。2017年原山東省衛生計生委醫養結合機構調查顯示，全省盈利的養老機構占比10.8%，保本占比48.7%，虧損占比40.5%。根據2015年國家老齡委發布的《中國養老機構發展研究報告》，我國養老機構48.1%的運營狀況持平，32.3%虧損，19.4%盈利[15]。

1.公辦機構盈利狀況較好。公辦及公建民營機構盈利比例為73.6%，比民營機構高出16.9個百分點。政府為支持養老機構發展，在用地、融資、稅收、建設、運營等方面出臺了一系列扶持和優惠政策，公辦養老機構不僅可以免費享受政府提供的土地、建筑房屋等，在一定程度上還能獲得政府給予的政策性虧損補貼。而民營養老機構前期貸款融資難，運營過程中申請到的建設補助和運營補助數額微薄。同公辦機構相比，民營機構規模偏小，管理水平低，設施簡陋也是盈利差的重要原因。

2. 醫療機構等級低和入住老人人均月收費低的機構盈利狀況較好。從盈利的角度來說，醫療機構等級高的醫院提供養老服務是不經濟的。僅從其床位的營收能力來說，三級甲等醫院，每張床位的年收入約在60～80萬元，即便是二級醫院，每張床位的年收入也超過30萬，而醫養結合機構每張床位的年收入在20～30萬①。

回歸模型顯示，入住老人人均月收費越高，機構盈利狀況越差。入住老人人均月收費低的機構盈利狀況較好，主要與各項補貼有關。根據調研數據，入住老人人均月收費在1 000元以下的87%為鄉鎮敬老院，其中74%的入住老人為政府補助的特困老人，機構建設初期能夠享受免費土地、租金優惠和各項建設補貼，運行過程中還能享受政府提供的水、電、暖費優惠、運營補貼和各種社會捐贈，機構的盈利壓力比較小。

五、研究結論和對策建議

我國醫養結合養老服務發展迅速，目前已初具規模。在大力推廣醫養結合養老服務過程中，也有不少問題顯現出來。本文利用原國家衛生計生委醫養結合監測系統中山東省的調查數據，對醫養結合機構的服務效率及影響因素進行初步探討，得到了一些有益的結論。

（一）研究結論

1.醫養結合機構總體服務效率偏低。從考察的入住率，介助、介護老人占比，盈利（包括收支平衡）的機構占比這三項服務效率指標來看，醫養結合機構的服務效率總體不高。介助、介護老人占比較普通養老機構分別高23.2和5.2個百分點，優勢比較明顯;入住率為57.3%，比普通養老機構高9.5個百分點;盈利（包括收支平衡）的機構占比為61.9%，與普通養老機構差別不大。

發展醫養結合服務機構，無論是“養中有醫”機構還是“醫中設養”機構，在同等級別的機構中均屬軟、硬件較好，管理效率較高的機構。醫養結合服務目前尚處于探索和起步階段，機構發展尚未進入良性循環，如何有效提高服務效率是機構發展面臨的重要問題。

2.民營機構在增加醫養結合養老供給方面發揮著重要作用。民營醫養結合機構在入住率和介助、介護老人占比具有顯著優勢，但目前面臨盈利狀況不佳的問題。隨著老齡人口大幅增加，僅靠公辦養老機構已不能滿足龐大的市場需求，養老服務業高投入、低效益、慢回報的特點，導致民營養老機構生存和發展困難。當前市場機制不夠完善，公辦養老機構仍是市場主體，過影響了資源的合理配置和良性競爭機制的形成。

民營機構有動力提供醫養結合服務，但受到各種政策的限制。根據《山東省養老服務業轉型升級實施方案》，山東省養老服務業的發展目標定位為“到2020年，民辦和公辦民營養老機構總數達到80%以上”，“全省80%以上的公辦養老機構轉制為企業、社會組織或實現公建民營”。民營養老機構將迎來一個快速發展時期。

3.“醫中設養”機構發展的持續動力亟待培養。“醫中設養”機構存在入住率低，收費較高，盈利狀況不佳的問題。公立大型綜合醫院資源豐富、人員充足、效益可觀，具備增設養老功能的能力，但當前醫療服務市場的相關機制不健全，出于規避經營風險和利潤驅動的考慮，增設的養老服務以疾病診療為主，在養老功能拓展上積極性不高，難以滿足老年人多層次和多樣化養老需求。

綜合醫院發展醫養結合的性價比不高。綜合醫院開設老年醫學和康復護理病房，每張床位的年收入將比普通床位有所減少。綜合醫院增設養老服務絕大部分要靠醫療收入補貼，醫養結合后續發展動力堪憂。基層醫療衛生機構（包括社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）受“收支兩條線”管理制度和基本藥物制度的影響，醫療服務效率大幅下滑，人員收入靠財政撥款，缺乏主動提供醫養結合服務的積極性。

（二）對策建議

1.打破條塊分割，整合各項優惠措施。我國正處于經濟增長的轉型時期，對于山東省來說，醫養健康產業是重要的經濟增長點。調查的醫養結合機構中，“醫中設養”機構能夠盈利或保本的占54.4%，低于“養中有醫”機構。“醫中設養”機構基本都是在公立醫院的基礎上整合醫療和養老資源而成，大部分成立時間較短，機構運行尚未進入良性階段。其主營業務仍放在醫療上，養老功能處于次要地位，大部分機構尚處于依靠醫療收入維持養老功能的階段，機構盈利比例較低。此外，當前醫養結合政策不完善，存在部門多頭管理、扶持政策難以落實難。普通養老機構轉型的“養中有醫”機構，有機會獲得政府一次性建設補貼和運營補貼，但由醫療機構直接轉型為“醫中設養”機構的，衛生健康部門尚沒有提供補貼。在促進醫養結合養老產業的發展中，衛健、民政、醫保等政府部門要加強橫向聯系，打破條塊分割，避免政策性矛盾的出現。聯合制定醫養結合養老機構的建設標準、設施標準、人員標準、服務標準，整合各部門相應的醫養結合和養老項目經費，如衛健部門的基本公共衛生服務中醫養結合部分、醫保部門的長期照護險部分、民政部門的養老服務專項資金、機構養老和居家養老服務補貼等，設立醫養結合服務專項資金。健全醫養結合養老服務的準入、退出、監管制度，明確監管責任，多部門共同參與，實現全環節監管。

2.加強對民營機構的扶持力度，增加有效服務供給。民辦養老機構已成為當前養老服務供給的重要力量。養老服務發展要建立政府主導、社會參與、市場運作的機制，鼓勵社會組織和企業發展養老服務，建立多層次、多樣化的服務格局。放寬民間資本對養老領域的市場準入，允許民間資本設立營利性養老機構，使其能夠按照市場原則運營并取得合理回報。除政府購買的基本養老保障服務外，允許民間設立的營利性養老機構自主定價。允許民辦非企業類養老機構提取一定比例盈余收益作為獎勵，提高社會資本進入養老行業的積極性。

建立公平的競爭市場，民辦養老機構和公辦養老機構在管理和稅收等方面享受同等待遇;民間資本舉辦非營利性養老機構與政府設立養老機構享受相同的土地使用政策，可以依法使用國有劃撥土地和農村集體所有土地。不同社會主體投資興辦的護理院和護理型養老機構，享受同等的建設補貼、運營補貼和醫保進入等政策。允許民辦養老機構申請建立公益慈善性養老機構，并享受相應的國家補貼和稅收優惠。允許和鼓勵民辦養老機構申請政府購買服務的項目，接收由政府提供基本養老保障的優撫對象。

3.適度控制建設規模，加強機構分類管理。研究發現，規模適中的醫養結合機構入住率和盈利水平較高。大型機構的整體效率不高，呈現規模報酬遞減效益。小型養老機構效率較低，但大多處于規模報酬遞增階段。醫養結合機構要突出養老服務的多功能和專業化特色，增加護理型、照料型和臨終關懷型床位，不能盲目追求機構規模。鼓勵小型養老機構的發展，重點發展社區“嵌入式”機構，簡化50張床位以下的小規模養老機構的準入程序，降低設立門檻，由屬地鄉鎮（街道）負責管理，讓老人在熟悉的社會環境下安度晚年，滿足老年人的在地化養老需求。

公辦養老機構要體現“保基本”的定位，重點保障優撫、特困老年群體入住，以滿足基本養老需求為主，不應條件太高、配置豪華。《山東省養老服務條例（草案）》提出：公辦養老機構應當在滿足特困人員集中供養需求的前提下，重點為經濟困難的失能老年人、計劃生育特殊家庭老年人提供免費或者低收費托養服務，床位有剩余的，可以向社會開放。公辦養老機構重點要放在中低檔養老服務。增強老年人特別是困難、殘疾、失能、失智老人的福利保障，讓需要入住養老機構的老人有經濟能力享受養老服務，既能提高機構養老的有效需求，也在養老機構之間形成競爭機制，通過市場調節促使養老機構提升服務質量。

加強機構的專業化分工，發展不同功能的養老機構。醫養結合養老機構在功能上要與普通養老機構有所區別，主要面向需要專業護理的介助、介護老人，重點發展體現醫療優勢的康復院、護理院等。等級較高的醫養結合養老機構要承擔起引領行業發展、創建行業標準和培養專業人才的責任。政府對不同等級、不同功能的養老機構，應設立不同的準入條件、服務標準和激勵機制，重點扶持公益性養老機構。

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The Influencing Factors of Old-age Integrated Care Institutions? Services Efficiency

—— An Analysis Based on the Investigations of 226 Old-age Integrated Care Institutions in Shandong Province

Wang Hongna

（Shandong Health Publicity and EducationCenter， Jinan， Shangdong， 25002）

Abstract：“Medical-nursing Integration” old-age service is an? effective measure in deal with aging of population and improving the health of the elderly in China. An investigation in 226“Medical-nursing Integration” old-age service institutions in Shandong Province reveals that the institutionsservice is inefficiency， the bed occupancy rate is low and the profitability is poor. Performed a regression analysis to Institutionsservices efficiency and influencing? factors finds out that the type and the scale of a“Medical-nursing Integration” old-age service institution，the forms of a institutionsmanagement， the average monthly cost have significant influence on institutions service efficiency. After further discussion on the influencing factors of service efficiency， this paper puts forward policy recommendations to promote the efficiency of the institutions： Integrating all preferential measures， strengthening the supporting of private Institutions， controlling the construction scales of institutions etc.

Key Words： “Medical-nursing Integration” Old-age Service; Efficiency of the Old-age Service; Influence factors

作者簡介：王洪娜（1973—），女，山東臨沂人，山東省衛生健康宣傳教育中心副研究員，人口學博士，研究方向：人口和衛生政策。

①參見《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）和《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）。