階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者術后認知功能的影響

劉燕鳴 張景利 李鐵峰

【摘要】 目的：研究階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者術后認知功能的影響。方法：研究對象為2016年7月-2019年8月入院的165例重型顱腦損傷患者，按照術式不同分為對照組（82例）與研究組（83例），對照組選用大骨瓣減壓術，研究組選用階梯減壓式去骨瓣減壓術;比較兩組手術前后顱內壓水平、格拉斯哥昏迷評分與術后認知功能評分、并發癥。結果：研究組術后顱內壓水平低于對照組，格拉斯哥昏迷評分、認知功能評分均高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果顯著，可降低患者顱內壓，減少并發癥，改善其預后，促使認知功能快速恢復，值得推廣應用。

【關鍵詞】 階梯減壓式去骨瓣減壓術 大骨瓣減壓術 重型顱腦損傷 認知功能 顱內壓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.054 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-0-03

Effect of Stepwise Decompressive Osteotomy on Cognitive Function of Patients with Severe Craniocerebral Injury/LIU Yanming， ZHANG Jingli， LI Tiefeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -130

[Abstract] Objective： To study the effect of stepwise decompression osteotomy on cognitive function of patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 165 patients with severe craniocerebral injury admitted to our hospital from July 2016 to August 2019 were selected and were divided into the control group （82 cases） and the study group （83 cases） according to different operation methods. The control group was treated with large bone flap decompression and the study group was treated with step decompression， the intracranial pressure levels， Glasgow coma scores before and after operation postoperative cognitive function scores and complications between the two groups were compared. Result： After operation， the intracranial pressure level in the study group was lower than that in the control group， Glasgow coma score and cognitive function score were higher than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Stepwise decompression osteotomy is effective in the treatment of severe craniocerebral injury. It can reduce the intracranial pressure and complications， improve the prognosis， and promote the rapid recovery of cognitive function. It is worth popularizing.

[Key words] Stepwise decompressive osteotomy Large flap decompression Severe craniocerebral injury Cognitive function Intracranial pressure

First-authors address： Baoan District Fuyong Peoples Hospital in Shenzhen City， Shenzhen 518103， China

重型顱腦損傷作為一種神經外科危急重癥，發生機制為外力作用于頭部導致損傷，具有病情危急、進展迅速、致殘率及病死率高等特點[1]。就以往來看，臨床治療重型顱腦損傷多選用大骨瓣減壓術，此術式可有效降低顱內壓水平，抑制疾病進展，但降壓速度過快，可造成神經功能缺損，極易出現多種并發癥，預后差，因此應選用更為合理的術式進行治療[2-3]。本次研究選取筆者所在醫院2016年7月-2019年8月收治的165例重型顱腦損傷患者，分析階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者術后認知功能的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年7月-2019年8月入院的165例重型顱腦損傷患者。入選標準：經影像學檢查確診為重型顱腦損傷;格拉斯哥昏迷評分3～8分。排除標準：伴有手術禁忌證;合并多器官功能衰竭;全身嚴重感染;伴有凝血功能障礙;有腦梗死或腦腫瘤病史。按照術式分為對照組（82例）及研究組（83例）。對照組男47例，女35例;年齡21～78歲，平均（50.67±10.84）歲;

病程1～7 h，平均（3.52±0.67）h;致傷原因：交通事故傷45例，高空墜落傷27例，打擊傷10例。研究組組男49例，女34例;年齡22～78歲，平均（50.86±10.97）歲;病程1～7 h，平均（3.47±0.64）h;致傷原因：交通事故傷48例，高空墜落傷26例，打擊傷9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用大骨瓣減壓術。去除骨瓣后，放射狀剪開硬腦膜，徹底清除顱內血腫及失活腦組織，若顱內壓未控制到位可切除顳葉或額葉非功能區腦組織，進而減少顱內壓，然后減張修補縫合硬腦膜，于顱底置入硬膜下引流管，關顱。

研究組采用階梯減壓式去骨瓣減壓術。于額顳頂部作一個頭皮切口，全層切開頭皮并止血，將皮瓣分離，并行骨膜剝離，鉆孔鋸骨形成骨瓣，骨瓣去除后選取咬骨鉗摘除蝶骨嵴中外側，盡可能靠近顱中窩底，給予40～80 mg呋塞米靜脈注射與250 ml 20%甘露醇靜脈滴注，適當增大吸氧濃度以最大程度減壓。于呈藍色硬膜部位作一個切口，適當釋放顱內血腫、腦脊液。就腦組織內存在血腫者，應給予血腫穿刺予以抽吸，減少顱內壓。骨窗壓降低后，放射狀剪開硬腦膜，徹底清除失活腦組織、顱內血腫，減少顱內壓，如果腦組織搏動弱或者搏動不顯著，應使顱中窩底進一步暴露，將顳葉上抬，必要時將天幕切開，給予腦疝復位;對于出現腦膨出狀況，且顱內壓控制不理想者，應切除顳葉或額葉非功能區腦組織，達到內減壓目的，經顳肌筋膜對硬腦膜進行減張修補縫合處理，于顱底置入硬膜下引流管，關顱。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術前及術后3個月顱內壓水平、格拉斯哥昏迷評分，術后3個月認知功能評分、并發癥。昏迷狀況選取格拉斯哥昏迷量表進行評估，得分越高代表昏迷程度越輕[4]。認知功能選取神經行為認知狀態檢查表進行評估，得分越高代表認知功能恢復越好[5]。并發癥包括大面積腦梗死、急性腦膨出、遲發性顱內血腫。

1.4 統計學處理

數據經SPSS 19.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組顱內壓、格拉斯哥昏迷評分及認知功能評分比較

術前兩組顱內壓水平、格拉斯哥昏迷評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后研究組顱內壓水平低于對照組，格拉斯哥昏迷評分、認知功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷是神經外科常見病癥，大多數患者合并腦組織挫裂傷、顱內壓上升等癥狀，嚴重危及患者生命，因此應重視有效治療[6]。現階段，臨床上對于重型顱腦損傷的治療原則主要為清除血腫、控制顱內壓，以此減少病死率，提升預后質量[7]。大骨瓣減壓術作為治療重型顱腦損傷的常用術式，主要通過將骨瓣去除，清除血腫，達到水腫腦組織向顱腔外膨出目的，以此減少腦干、中線結構壓迫，但是這一術式降壓速度過快，導致顱內壓調節異常，誘發神經功能缺損及并發癥，預后差[8-9]。

階梯減壓式去骨瓣減壓術是在大骨瓣減壓術基礎上進行改良的一種術式，這一術式在神經外科病癥治療中的應用范圍逐漸擴展[10]。本研究結果顯示，研究組術后顱內壓水平低于對照組，格拉斯哥昏迷評分、認知功能評分均高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;由此可知，階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果顯著，主要在于手術過程中將顱內壓監測探頭置入顱內，可實時掌握顱內壓變化情況，根據監測結果對減壓速度做出相應調節，確保顱內壓水平穩定下降，并為血管及血管運動中樞提供保護，減輕缺血再灌注損傷，降低血管通透性，緩解腦腫脹;同時，手術過程中通過逐步剪開重型顱腦損傷患者的硬腦膜，可預防減壓過快造成腦組織明顯位移，以此降低局部腦膨出發生率，還可有效預防腦血管出現扭曲狀況，進而減少繼發性腦梗死，且階梯減壓式去骨瓣減壓術可預防血管損傷，降低遲發性顱內血腫發生率[11]。除此之外，與大骨瓣減壓術相比較而言，階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者產生的創傷更小，主要在于緩慢減壓可避免由于突然喪失填塞效應而導致血管牽拉斷裂及板障出血等不良狀況發生，不會導致腦組織明顯移位，也可避免腦血管變形、扭曲及牽拉，可在很大程度上促使患者認知功能快速恢復，改善其預后[12-14]。

綜上所述，階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果顯著，可減少患者顱內壓及并發癥，改善其預后，促使認知功能快速恢復，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2020-01-02） （本文編輯：馬竹君）