肩關節前外側入路內固定對老年肱骨近端骨折患者術后肩關節活動度的影響 ??

易成朋

【摘要】 目的：探究肩關節前外側入路內固定治療老年肱骨近端骨折患者的效果。方法：選取筆者所在醫院2018年3月-2019年3月老年肱骨近端骨折患者92例，依據手術方案不同將其分為研究組（n=46）、對照組（n=46）。對照組行胸大肌三角肌間溝入路內固定，研究組行肩關節前外側入路內固定。比較兩組手術指標（切口長度、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間）、術后1、3、7、10 d腫脹程度、術后3個月肩關節活動度、肩關節恢復優良率。結果：研究組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、骨折愈合時間優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組術后1、3、7 d腫脹程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，研究組肩關節外展、后伸、外旋活動度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，研究組肩關節恢復優良率為91.30%（42/46），高于對照組的76.09%（35/46），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：肩關節前外側入路內固定治療老年肱骨近端骨折可促進術后骨折愈合，緩解術后腫脹程度，改善肩關節活動度，加快肩關節恢復。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折 內固定 肩關節前外側入路

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anterolateral approach internal fixation of shoulder joint in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. Method： A total of 92 elderly patients with proximal humeral fractures in our hospital from March 2018 to March 2019 were selected. They were divided into the study group （n=46） and the control group （n=46） according to different surgical procedures. The control group received internal fixation via the deltoid sulcus approach of the pectoralis major， and the study group received anterolateral approach internal fixation of shoulder joint. The surgical indicators （incision length， intraoperative blood loss， operative time， fracture healing time）， swelling degree on 1， 3， 7 and 10 d after operation， shoulder joint motion at 3 month after operation， and excellent and good rate of shoulder joint recovery were compared between the two groups. Result： The incision length of the study group was shorter than that of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the operation time and fracture healing time were better than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The swelling degree of the study group were lower than those of the control group on 1， 3 and 7 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the shoulder joint motion of abduction， posterior extension and external rotation in the study group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the excellent and good rate of shoulder joint recovery in the study group was 91.30% （42/46）， which was higher than 76.09% （35/46） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Anterolateral approach internal fixation of shoulder joint in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients can promote postoperative fracture healing， relieve postoperative swelling degree， improve the motion of shoulder joint， and accelerate shoulder joint recovery.

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，發病率約為6.6‰，患者群體以老年人居多，且隨年齡增長發病率升高，老年肱骨近端骨折患者多合并骨質疏松，治療難度大，嚴重影響患者生活質量[1-2]。臨床常規內固定治療肱骨近端骨折主要由胸大肌三角肌間溝入路，需廣泛剝離軟組織，手術創傷大，不利于術后恢復[3]。微創化治療是臨床手術總體趨勢，肩關節外側入路對軟組織損傷較小，具有微創優勢[4]。但肩關節前外側入路內固定治療老年肱骨近端骨折患者效果如何，仍需進一步數據支持。基于此，本研究選取筆者所在醫院老年肱骨近端骨折患者92例，分組探究肩關節前外側入路內固定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2018年3月-2019年3月老年肱骨近端骨折患者92例，納入標準：（1）經X線攝片確診為肱骨近端骨折，且年齡≥60歲;（2）閉合性骨折;（3）無血管神經損傷。排除標準：（1）多發性骨折;（2）病理性骨折;（3）骨折前肩關節功能不全、肩關節手術史;（4）骨折時間>1周。依據手術方案不同將其分為研究組（n=46）、對照組（n=46）。對照組男27例，女19例;年齡61～76歲，平均（68.61±3.28）歲;骨折側別：左側21例，右側25例;骨折至入院時間：7～28 h，平均（17.51±5.03）h。研究組男28例，女18例;年齡60～78歲，平均（69.12±3.34）歲;骨折側別：左側22例，右側24例;骨折至入院時間：6～30 h，平均（18.03±5.19）h。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經筆者所在醫院倫理委員會審批通過。患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

（1）對照組行胸大肌三角肌間溝入路內固定，具體操作如下：肩關節前方作切口，約10 cm，將肌肉牽開，胸大肌、三角肌間隙鈍性分離，注意保護肩袖及關節囊，顯露骨折端，復位骨折，克氏針固定，以C型臂X線檢查復位良好后，取合適鎖定鋼板固定，沖洗，關閉切口。（2）研究組行肩關節前外側入路內固定，具體操作如下：肩關節前外側肩峰下作橫行切口，5 cm左右，三角肌纖維鈍性分離，注意勿損傷腋神經;將滑囊縱行切開、剝離，暴露骨折端，建立軟組織通道（肱骨干至骨折遠端），探查腋神經并顯露，骨膜下剝離，將軟組織推開，促使腋神經距骨面1 cm左右，撬撥、牽引以復位骨折，克氏針臨時固定，注意減少大小結節、肱骨軟組織剝離，經C型臂X線檢查復位良好后克氏針固定，取合適鎖定鋼板固定，沖洗，關閉切口。兩組術后進行常規康復鍛煉，術后復查，

3個月1次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術指標，包括切口長度、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間。（2）比較兩組術后1、3、7、10 d腫脹程度。腫脹程度=患側肩根部周徑-傷后6 h周徑。（3）術后3個月復查，行正側、腋位X線攝片，統計肩關節活動度。（4）比較兩組術后3個月肩關節恢復程度。以肩關節Neer評分評估兩組肩關節功能恢復情況，分值0～100分，其中優：≥90分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分。統計優良率，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

研究組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、骨折愈合時間優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后腫脹程度比較

研究組術后1、3、7 d腫脹程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肩關節活動度比較

術后3個月，研究組肩關節外展、后伸、外旋活動度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組肩關節恢復優良率比較

術后3個月，研究組肩關節恢復優良率為91.30%，高于對照組的76.09%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年肱骨近端骨折會導致肩關節功能障礙，對患者自理能力造成嚴重影響，臨床治療以手術為主[5]。近年來由于鎖定鋼板內固定具有保護軟組織血供、穩定支架的優勢，而普遍應用于肱骨近端骨折臨床治療[6]。但不同手術入路的選擇，手術效果也不同，選擇科學合理的手術入路有助于提高手術效果，縮短骨折愈合時間，改善患者預后[7]。胸大肌三角肌間溝入路是既往內固定手術常用入路，可充分暴露骨折端，但由于術中需廣泛剝離軟組織，易造成旋肱前動脈外側升支損傷，導致肱骨缺血壞死，術后恢復緩慢[8]。肩關節前外側入路符合微創理念，手術切口較小，軟組織損傷較輕，有助于縮短術后康復進程[9]。本研究中，研究組切口長度小于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、骨折愈合時間優于對照組（P<0.05），提示肩關節前外側入路內固定可促進患者術后恢復。

肩關節前外側入路解剖學基礎為三角肌中部、前部肌束間為無血管區，腋神經被肱骨皮質間結締組織隔開，在肩峰下約63 mm處，而從肱骨分離20 mm左右既能在接骨板深面插入時避免腋神經損傷，又能維持腋神經不緊張狀態[10-11]。同時肩關節前外側入路對軟組織血運影響較小。結果顯示，研究組術后1、3、7 d腫脹程度低于對照組，且術后3個月肩關節外展、后伸、外旋活動度優于對照組（P<0.05），表明肩關節前外側入路內固定可緩解術后腫脹程度，改善肩關節活動度。馬永江等[12]研究表明，肩關節前外側入路內固定顯露直接，操作方便，肩關節功能恢復效果好。本研究結果進一步顯示，研究組術后3個月肩關節恢復優良率高于對照組（P<0.05），說明肩關節前外側入路促進肩關節恢復。

綜上，肩關節前外側入路內固定治療老年肱骨近端骨折可促進術后骨折愈合，緩解術后腫脹程度，改善肩關節活動度，加快肩關節恢復。

參考文獻

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（收稿日期：2019-12-16） （本文編輯：桑茹南）