血液透析聯合腹膜透析治療終末期腎病的臨床效果

雷運先

【摘要】 目的：探討血液透析（HD）聯合腹膜透析（PD）治療終末期腎病（ESRD）的臨床效果。方法：選取2015年3月-2017年3月本院收治的84例ESRD患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各42例。對照組行PD治療，觀察組在對照組基礎上聯合HD治療。比較兩組治療前及治療6個月后血液生化、電解質及營養指標變化，并對兩組尿素清除指數（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr）和達標率及并發癥進行分析。結果：治療6個月后，兩組血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（IP）與鉀（K）均低于治療前，血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療6個月后，觀察組BUN、PTH、血β2-MG水平均低于對照組，ALB、Hb均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組Scr、IP與K比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組平均總Kt/V和平均每周總Ccr值及達標率均高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：PD聯合HD治療ESRD的效果較好，可糾正代謝紊亂，降低單一應用PD或HD透析不充分所導致的并發癥多等風險。

【關鍵詞】 終末期腎病 血液透析 腹膜透析 聯合治療

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of hemo dialysis （HD） combined with peritoneal dialysis （PD） in the treatment of end-stage renal disease （ESRD）. Method： A total of 84 ESRD patients admitted to our hospital from March 2015 to March 2017 were selected as research objects， according to the random number table， they were divided into observation group and control group， 42 cases in each group. PD was used in the control group， HD was used in the observation group on the basis of the control group. The changes of blood biochemical， electrolyte and nutritional indexes before and 6 months after treatment were compared between the two groups， the urea clearance index （Kt/V）， creatinine clearance rate （Ccr）， the rate of reaching the standard and complications were analyzed betwwen the two groups. Result： After 6 months of treatment， the concentrations of serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， parathyroid hormone （PTH）， β2-microglobulin （β2-MG）， serum phosphorus （IP） and potassium （K） in the two groups were lower than those before treatment， and serum albumin （ALB） and hemoglobin （Hb） were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 6 months treatment， the levels of BUN， PTH and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group， ALB and Hb were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in the concentrations of Scr， IP and K between the two groups （P>0.05）. The average total Kt/V， average weekly Ccr and the rate of reaching the standard in the observation group were higher than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PD combined with HD is effective in treating ESRD， which can correct metabolic disorder and reduce the risk of complications caused by PD alone or HD inadequate dialysis.

終末期腎臟病（end stage-renal disease，ESRD）是指各種慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）導致腎臟功能漸進性不可逆性減退或喪失的終末階段[1]，其臨床表現包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，心衰、氣短等心血管系統癥狀以及煩躁、抑郁等神經系統癥狀。實驗室檢查可發現血肌酐升高、血色素降低、血紅蛋白降低、電解質紊亂、鈣磷紊亂及甲狀旁腺激素（PTH）升高等。ESRD需要腎移植、血液透析（hemo dialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal ialysis，PD）的腎臟替代治療方法，而由于腎源的短缺及匹配困難，腎移植不作為腎臟替代治療的首選。HD和PD是目前臨床治療ESRD有效方法，而單一使用HD或PD均可能造成透析不充分，并發癥多等不足[2]。本研究采用PD+HD聯合治療ESRD，旨在為臨床提供可選擇借鑒的透析方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2017年3月當陽市人民醫院收治的84例ESRD患者作為研究對象。（1）納入標準：①診斷均符合ESRD相關診斷標準[3];②腎小球濾過率（GFR）<15 mL/（min·1.73 m2）或尿素清除指數（Kt/V）<2.0，需行PD和HD等腎臟替代療法;③進行腎臟替代治療但心肺等臟器功能尚可的患者。（2）排除標準：①腹腔和腹部廣泛感染粘連;②嚴重心肺功能不全、嚴重高脂血癥、嚴重精神疾病、凝血功能障礙及惡性腫瘤的患者;③不確定持續在當陽市人民醫院進行腎臟替代治療的患者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各42例。所有患者均簽署知情同意書，并且本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者在透析期間，控制血壓和血糖，并根據患者具體病情給予促紅細胞生成素（EPO）、葉酸、左卡尼汀、鐵劑、骨化三醇等常規藥物治療。（1）對照組行PD治療，選擇常規腹部正中線旁臍下3 cm處手術切開置管，插植Tenchhoff透析管，Y型管路裝置，采用標準持續非臥床性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）方案，即每次使用透析液2 L，每天交換透析液4次，透析液白天在腹腔內留置4～5 h，晚上留置10～12 h，每周透析5～6 d，亦可以根據患者個體差異調整透析液量和透析次數。（2）觀察組在對照組方案基礎上聯合HD治療，采用費森尤斯4008或4008s血液透析機，選擇Fs60透析器，碳酸氫鹽透析液，血管通路為中心靜脈置管或者動靜脈內瘺，血流量為250～300 mL/min，每周透析1～2次，4 h/次。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前及治療6個月后血液生化、電解質及營養指標變化，其中包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺素（PTH）、血β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（IP）、血鉀（K）及血清白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb）。依據《終末期腎臟病常規透析治療標準化診療方案》計算Kt/V和肌酐清除率（Ccr）[4]。（1）總Kt/V=腹透液尿素清除率（腹透Kt/V）+殘腎尿素清除率（殘腎Kt/V）。①腹透Kt/V=腹透液尿素氮濃度/血尿素氮濃度×24 h腹透液出量（L）×7。

②殘腎Kt/V=尿素氮濃度/血尿素氮濃度×24 h尿量（L）×7。（2）每周總Ccr=（腹透液Ccr+殘腎Ccr）×7。①腹透Ccr=腹透液肌酐濃度/血肌酐濃度×24 h腹透液出量（L），②殘腎Ccr=尿肌酐濃度/血肌酐濃度×24 h尿量（L）。隨訪2年，觀察兩組平均Kt/V、Ccr值、達標率及并發癥（低蛋白血癥、腹膜感染、心血管疾病、腦卒中等）發生情況，其中血液透析達標標準：患者自我感覺良好，血壓控制良好（<140/90 mm Hg）;沒有明顯的液體負荷（<3%體重）;輕微酸中毒（血HCO3≥22 mmol/L），血清ALB≥35 g/L，Hb>100 g/L且Kt/V達1.2～1.3;輕微腎性骨病;周圍神經傳導速度和腦電圖正常[5]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、原發病、透析時間等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后血液生化、電解質及營養指標比較 治療前，兩組各項血液生化、電解質及營養指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療6個月后，兩組Scr、BUN、PTH、血β2-MG、IP與K均低于治療前，ALB、Hb均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療6個月后，觀察組BUN、PTH、血β2-MG水平均低于對照組，ALB、Hb均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組Scr、IP與K濃度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組平均Kt/V、Ccr值及達標率比較 觀察組平均總Kt/V和平均每周總Ccr值及達標率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 隨訪2年，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.421，P<0.05），見表4。

3 討論

ESRD是CKD的最終結果，而導致其發生的因素，主要包括糖尿病腎病（43.2%）、高血壓腎損害、腎小球腎炎、多囊腎等[6-7]。按美國腎臟病基金會K-DOQI對CKD的分期方法，ESRD屬于第5期嚴重腎衰竭階段，出現尿毒癥狀，需要及時腎臟替代治療。目前HD和PD是治療ESRD有效的腎臟替代療法。HD是一種血液凈化療法，可替代正常腎臟部分排泄功能，但不能替代正常腎臟的內分泌和新陳代謝功能，是治療ESRD最為有效的措施之一。血液透析療法可以幫助可逆性尿毒癥度過危險期，維持ESRD患者生命。HD是根據膜平衡原理將患者血液與一定化學成分的透析液同時引入透析器，利用半滲透膜兩側溶質濃度差，經滲透、彌散與超濾作用，達到清除代謝產物及毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂以達到治療的目的[8-9]。其優點是可以快速有效地清除患者體內廢物和水分，對小分子清除率較PD高。缺點是透析治療中或治療后，可能出現頭暈、惡心、疲倦等不適，而每次治療均有血液流失，貧血狀況明顯，且在透析中，體內水分及血壓變化大，長期不利于心肺血管系統[10-12]。PD是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內注入透析液，借助腹膜兩側的毛細血管內血漿及腹膜腔內的透析液中溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理清除機體代謝廢物和潴留過多的水分，并隨廢舊透析液排出體外，同時由腹透液中補充必要的物質。不斷更換新鮮腹透液，則可達到清除毒素，脫水，糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的。PD尤其是CAPD，具有設備簡單，易操作，實用有效，價格低廉，安全等優點，與HD比較，PD對中分子物質的清除更有效，對殘存腎功能的保持更好，并且對機體內環境影響小。其缺點是清除量有限，超濾量不易控制，透析不充分，發生腹膜炎、低白蛋白血癥、神經病變等并發癥發生率較高[13-15]。周巖[16]認為，PD和HD各有其優、缺點，在臨床應用上互為補充，兩種透析方式對患者生存期的影響無明顯區別，兩者聯合應用，既可以透析充分，也能提高患者生活質量、減少醫療費用，是一種治療ESRD的新模式。文獻[17-19]證實，PD和HD聯合應用，可明顯降低血液生化指標（Scr、BUN、PTH、β2-MG等）和電解質（IP、血K）水平，同時提高ALB和Hb等營養指標水平，使Kt/V達到K-DOQI2006指南標準。劉素芳[20]通過計算機檢索知網、萬方、維普、MEDLINE等數據庫，收集建庫至2016年12月相關腹膜透析聯合血液透析治療終末期腎臟病對照研究，采用Rev man5.3軟件對符合納入標準的17篇文獻進行meta分析，結果顯示PHD較單純腹膜透析，患者腎功能指標、營養狀態得到顯著改善，并發癥發生率顯著降低，生活質量明顯提高。

本研究結果顯示，治療后，兩組Scr、BUN、PTH、血β2-MG、IP與K均低于治療前，ALB、Hb均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組BUN、PTH、血β2-MG水平均低于對照組，ALB、Hb均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組Scr、IP與K比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組平均總Kt/V和平均每周總Ccr值及達標率均高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。本研究結果與上述研究報道一致，但本研究樣本較少，需要今后大樣本進一步研究觀察。

綜上所述，PD聯合HD治療ESRD的效果較好，可糾正代謝紊亂，降低單一應用PD或HD透析不充分所導致的并發癥高等風險，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：董悅）