兒童重癥腺病毒肺炎與重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及預(yù)后比較

陽池嬌 白珺 潘志偉 劉志剛

【摘要】 目的：比較分析兒童重癥腺病毒肺炎（SAP）和重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）的臨床特征及預(yù)后。方法：回顧性收集64例SAP和51例SMPP患兒臨床資料，分析比較兩組患兒的臨床特征及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：67.19% SAP患兒年齡<2歲，66.67% SMPP患兒年齡>2歲。持續(xù)高熱、咳嗽為兩組患兒共同表現(xiàn)，與SMPP組相比，SAP組總熱程[10（5，32）d vs 8（5，13）d]較長、熱峰40 ℃以上例數(shù)（50例 vs 19例）較多（P<0.05）。SAP組與SMPP組相比，PCT[0.75（0.36，2.51）ng/mL vs 0.18（0.10，0.58）ng/mL]、LDH[859.0（634.0，1 305.5）U/L vs 422.0（366.0，536.0）U/L]、AST[78.0（63.5，102.0）U/L vs 37.0（32.0，42.0）U/L]均明顯升高（P<0.05），而ALB[36.0（34.0，40.0）g/L vs 42.0（40.0，46.0）g/L]明顯降低（P<0.05）。兩組患兒均有大片肺部實變，SAP組肺部實變以左下肺及右上肺多見，而SMPP組以右下肺及左下肺多見。經(jīng)治療，SAP組3例死亡，1例攜氧出院，其余均好轉(zhuǎn)出院;SMPP患兒均好轉(zhuǎn)出院，SAP組肺部啰音消失時間長于SMPP組[14（11，22）d vs 9（7，12）d，P=0.000]。對103例患兒進(jìn)行3～6個月隨訪，72.88%SAP患兒肺部病灶需4～6個月基本吸收，6例后遺閉塞性毛細(xì)支氣管炎;90.91%SMPP患兒1～3個月內(nèi)肺部病灶基本吸收，未發(fā)現(xiàn)閉塞性毛細(xì)支氣管炎病例。結(jié)論：SAP與SMPP相比，臨床過程更長，影像學(xué)進(jìn)展更快，酶學(xué)指標(biāo)更高，肺內(nèi)外損害更多見，治療難度更大。

【關(guān)鍵詞】 兒童 重癥腺病毒肺炎 重癥肺炎支原體肺炎 臨床特征 預(yù)后

Comparative Analysis of Clinical Characteristics and Prognosis between Severe Adenovirus Pneumonia and Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia in Children/YANG Chijiao， BAI Jun， PAN Zhiwei， LIU Zhigang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -149

[Abstract] Objective： To compare the clinical characteristics and prognosis between severe adenovirus pneumonia （SAP） and severe mycoplasma pneumoniae pneumonia （SMPP） in children. Method： The clinical data of 64 cases of SAP and 51 cases of SMPP were collected retrospectively， the clinical characteristics and prognosis of two groups were analyzed. Result： 67.19% SAP children were less than 2 years old， while 66.67% SMPP children were older than 2 years old. Persistent high fever and cough were common manifestations of two groups in the early stage. Compared with the SMPP group， the total heat path [10 （5， 32） d vs 8 （5， 13） d] of the SAP group was longer and the proportion of heat peak above 40 ℃ （50 cases vs 19 cases） was higher （P<0.05）. The values of PCT [0.75 （0.36， 2.51） ng/mL vs 0.18 （0.10， 0.58） ng/mL]， LDH [859.0 （634.0， 1 305.5） U/L vs 422.0 （366.0， 536.0） U/L]， AST [78.0 （63.5， 102.0） U/L vs 37.0 （32.0， 42.0） U/L] in SAP group were significantly higher than those in SMPP group （P<0.05）. While the level of ALB [36.0 （34.0， 40.0） g/L vs 42.0 （40.0， 46.0） g/L] in SAP group was lower than that in SMPP group （P<0.05）. Imaging examination showed that two groups had pulmonary consolidations， but the lung consolidations of SAP group was more common in the lower left and upper right lungs， while SMPP group was more common in the lower right and lower left lungs. After treatment， 3 patients died in SAP group， 1 patient was discharged with oxygen， the others were improved and discharged， and patients in SMPP were discharged without death. SAP group disappeared longer than that of SMPP group [14 （11， 22） d vs 9 （7， 12） d， P=0.000]. 103 cases were followed up for 3 to 6 months， the chest lesions of 72.88% cases with SAP were resolved within 4 to 6 months， and 6 cases had pulmonary sequela with small airway disease in early recovery stage， while 90.91% cases with SMPP were resolved within 1 month， and no cases with bronchiolitis obliterans were found. Conclusion： Compared with SMPP， SAP has a longer clinical process， faster imaging progress， higher enzymatic indexes， more complications， and more difficult for treatment.

2.3 實驗室檢查結(jié)果 SAP組WBC、CRP均較SMPP組略有下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;SAP組PCT、LDH、AST均明顯高于SMPP組，ALB明顯低于SMPP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4 胸部X線或肺CT表現(xiàn) 兩組患兒均見大片高密度影，SAP患兒病灶以左下肺、右上肺為主，而SMPP患兒病灶以右下肺及左下葉為主。SAP組

9例患兒接近“白肺”改變，SAP組累及肺葉≥3的比例均高于SMPP組（18例 vs 5例，字2=5.954 4，

P=0.015）。兩組合并胸腔積液的例數(shù)（32例 vs 28例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.273 3，P=0.601）。SAP組未見大量胸腔積液患兒，SMPP組3例大量胸腔積液患兒，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.692 1，P=0.049）。

2.5 臟器功能損害 SAP患兒64例，合并血液系統(tǒng)損害28例（43.75%）最常見，另外合并ARDS 6例（9.38%），MODS 6例（9.38%），肝功能障礙12例（18.75%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害6例（9.38%），心血管系統(tǒng)受累2例（3.13%），急性腎功能不全1例（1.56%）。51例SMPP患兒，合并血液系統(tǒng)損害18例（35.29%）最常見，另外肝功能障礙8例（15.69%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害3例（5.88%），心血管系統(tǒng)受累2例（3.92%），MODS 1例（1.96%）。

2.6 治療、轉(zhuǎn)歸及隨訪

2.6.1 治療方法 SAP患兒主要給予免疫球蛋白（1 g/kg，連用2 d）支持治療為主，所有患兒病程中均給予抗菌藥物治療（β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，部分患兒予碳青霉烯類抗菌藥物），37例患兒給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080284）1～4 mg/kg，每12小時一次或每8小時一次，熱退后及時減停）治療，其中24例48 h內(nèi)熱退，13例無效;SMPP組患兒主要給予阿奇霉素干混懸劑（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10960112）治療7 d，大部分患兒聯(lián)用其他抗菌藥物（β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物），32例患兒給予激素（甲潑尼龍1～2 mg/kg，每12小時一次）、靜注人免疫球蛋白（生產(chǎn)廠家：國藥集團上海制品有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20023011）

（400 mg/kg，連用3 d）治療。根據(jù)病情給予吸氧、支氣管肺泡灌洗、呼吸支持（無創(chuàng)或有創(chuàng)）等治療。SAP組行無創(chuàng)呼吸支持（37例 vs 19例）、機械輔助通氣（8例 vs 0例）的例數(shù)均多于SMPP組（字2=8.885 2，P=0.002 9;字2=0.685 0，P=0.008 9）。

2.6.2 轉(zhuǎn)歸 SAP組3例死亡，1例攜氧出院，其余60例臨床癥狀均好轉(zhuǎn)出院;SMPP組患兒無一例死亡，均好轉(zhuǎn)出院。SAP患兒肺部啰音消失時間14（11，22）d，20例患兒出院時肺部啰音仍未消失;SMPP患兒肺部啰音持續(xù)時間9（7，12）d，出院時肺部啰音均已消失。兩組肺部啰音消失時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.405，P=0.000）。SAP組住院時間明顯長于SMPP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[15（12，24）d vs 10（9，14）d，Z=-7.435，P=0.000]。

2.6.3 隨訪 所有入組患兒24例（20.87%）失訪，91例進(jìn)行了3～6個月的隨訪，其中SAP組50例，SMPP組41例。隨訪病例中，SAP組出院1個月內(nèi)實變病灶基本吸收6例（12.00%），1～3個月病灶基本吸收7例（14.00%），出院4～6個月內(nèi)實變病灶基本吸收有37例（74.00%），但1例（2.00%）遺留左肺萎縮，6例（12.00%）高分辨CT考慮閉塞性毛細(xì)支氣管炎。而SMPP組出院1個月內(nèi)實變病灶基本吸收20例（48.78%），出院1～3個月內(nèi)完全肺部病灶基本吸收20例（48.78%），多為合并肺不張病例，出院4～6個月病灶基本吸收1例（2.44%），未發(fā)現(xiàn)后遺閉塞性毛細(xì)支氣管炎病例。

3 討論

近年來，有關(guān)兒童SAP和SMPP的研究越來越多，對其致病機制的研究越來越深[8-10]，但關(guān)于兩者的比較分析研究尚欠缺。SAP和SMPP在病程早期臨床表現(xiàn)類似，均表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退、劇烈咳嗽，多伴精神差、食欲減退等表現(xiàn)，白細(xì)胞、CRP多數(shù)正?；蜉p度升高，在病原診斷技術(shù)相對落后的醫(yī)院，早期臨床上難以鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)SAP患兒年齡明顯小于SMPP患兒，考慮可能與幼齡階段腺病毒特異性抗體普遍缺乏，而同時MP感染易發(fā)生于年長兒有關(guān)，臨床表現(xiàn)方面，持續(xù)高熱、咳嗽為兩組患兒常見臨床表現(xiàn)[11-12]。發(fā)熱是機體抵抗炎癥的一種表現(xiàn)，常用于判斷病情的進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸。本資料顯示，相比SMPP患兒，SAP患兒總熱程更長，熱峰更高。78.12%的SAP患兒熱峰大于40 ℃，而SMPP組僅有49.02%患兒熱峰大于40 ℃，考慮可能與腺病毒感染導(dǎo)致人體產(chǎn)生更多的內(nèi)外源性致熱源有關(guān)。隨著病程進(jìn)展，SAP患兒需呼吸支持的比例明顯高于SMPP患兒，考慮可能與腺病毒感染對肺部損害更重，從而導(dǎo)致肺泡通氣功能下降。

SAP和SMPP患兒影像學(xué)表現(xiàn)均可見大片高密度影，SAP病灶以左下肺、右上肺為主，而SMPP病灶以右下肺及左下肺為主，與既往文獻(xiàn)[12-13]報道有一致之處。兩組合并胸腔積液人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但SMPP患兒更易見大量胸腔積液，考慮腺病毒感染后肺部團塊病灶向心性分布，對胸膜刺激小，而MP感染后肺部病灶易靠近胸膜致使胸膜炎癥滲出以及免疫活性物質(zhì)使胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。

實驗室檢查方面，SAP及SMPP患兒均可出現(xiàn)酶學(xué)指標(biāo)（LDH和AST）及ALB異常。LDH是存在于多種臟器中的一種胞質(zhì)酶，其水平可反映組織損傷、裂解的程度。AST主要分布在心肌、肝臟等組織。在肝細(xì)胞中AST主要存在于線粒體內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞缺氧受損時可導(dǎo)致血清中AST濃度升高。ALB常用于評價肝細(xì)胞的合成功能，重癥感染時可下降。Inamura等[14]認(rèn)為，LDH>410 IU/L是SMPP早期識別的重要指標(biāo)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)腺病毒感染后LDH和AST水平可明顯升高，并且認(rèn)為與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[15-16]。目前尚未見兩者的對比研究。本研究發(fā)現(xiàn)SAP和SMPP血清LDH均明顯升高，但SAP血清LDH升高更明顯，并且SAP血清AST亦明顯升高、ALB明顯下降，而SMPP血清AST、ALB多數(shù)正常，考慮可能與腺病毒對機體的組織損傷、裂解程度及肝細(xì)胞的損害更重有關(guān)。

入組患兒發(fā)熱持續(xù)時間長，病情重，住院時間長，所以大部分患兒聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、碳青霉烯類抗生素中的一種或多種進(jìn)行治療。研究表明，腺病毒和MP感染人體后主要致病機制為病原直接損傷和其導(dǎo)致過強的免疫炎癥反應(yīng)[8-10]。所以本組資料中32例SMPP患兒、37例SAP患兒使用了激素抑制過強的免疫炎癥反應(yīng)。國內(nèi)外多項研究均表明，對于SMPP聯(lián)合使用激素治療可以較快緩解癥狀，改善預(yù)后[6，17]。但SAP患兒聯(lián)合激素治療是否獲益目前尚無定論[5，11]。本研究中37例使用激素治療的SAP患兒，24例有效（18例24 h內(nèi)熱退，6例48 h內(nèi)熱退），13例無效，但24例有效患兒在使用激素的同時均給予人免疫球蛋白治療，所以在抗感染及使用人免疫球蛋白的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)募に刂委熓欠衲芤种芐AP的進(jìn)展或縮短病程尚需隨機對照研究來進(jìn)一步驗證。

盡管SMPP組患兒病情嚴(yán)重，但只要治療及時恰當(dāng)，多數(shù)患兒預(yù)后良好。本研究中SMPP組患兒無一例死亡，但腺病毒毒力強，缺乏有效抗病毒藥物，死亡率較高，文獻(xiàn)[18]報道重癥監(jiān)護室中SAP的死亡率達(dá)15.6%。本組SAP資料中死亡3例（4.69%），明顯低于文獻(xiàn)[18]報道，考慮可能與病例資料的選擇有關(guān)。

文獻(xiàn)[12，19]報道SAP和SMPP均可引起呼吸道后遺癥，包括支氣管擴張、毛細(xì)支氣管炎、閉塞性毛細(xì)支氣管炎和單側(cè)透明肺等。但腺病毒感染是引起兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎獨立危險因素[20]。本資料顯示，SAP患兒相比SMPP患兒，肺部啰音明顯吸收緩慢，這可能是腺病毒感染后遺閉塞性細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)之一[21]。在隨訪的病例中，SMPP組患兒實變病灶多在3個月內(nèi)吸收，合并肺不張病例吸收緩慢，并且恢復(fù)早期未發(fā)現(xiàn)后遺閉塞性毛細(xì)支氣管炎的病例;而在SAP隨訪病例中，肺部病灶吸收緩慢，大部分患兒需4～6個月肺部病灶才基本吸收，并且有6例后遺閉塞性毛細(xì)支氣管炎，1例左肺明顯萎縮。SMPP組未發(fā)現(xiàn)肺后遺并發(fā)癥，考慮與隨訪時間尚短亦有關(guān)系，這類患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需密切關(guān)注。

SAP和SMPP在臨床上不少見，臨床均表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，影像學(xué)進(jìn)展較快，酶學(xué)指標(biāo)異常等。但相對SMPP，SAP的臨床過程可能更長，預(yù)后更差，肺部后遺問題可能更多，因此早期識別病原，更積極針對性治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2020-01-18） （本文編輯：程旭然）