不同方法液體復蘇對非控制性失血休克結局的影響　 ?

郭淑芬 鄧偉強 袁善桃

【摘要】 目的：探討非控制性失血休克患者采用不同方法液體復蘇對其治療結局的影響。方法：選擇筆者所在醫院急診科2017年6月-2019年1月收治的58例非控制性失血休克患者作為研究對象，按照入院順序隨機分為觀察組（n=32）和對照組（n=26）。觀察組予以術前限制性液體復蘇，對照組予以術前積極液體復蘇。觀察兩組患者不同時間段輸血輸液總量、凝血功能、術后早期并發癥發生情況及病死率。結果：觀察組輸血和輸液量低于對照組（P<0.05）;觀察組復蘇后PT、APTT、TT均較對照組縮短（P<0.05）;觀察組術后早期并發癥發生率及總病死率低于對照組（P<0.05）。結論：采用限制性液體復蘇對非控制性失血休克可有效改善患者凝血功能，減少并發癥，降低病死率。

【關鍵詞】 非控制性失血性休克 積極液體復蘇 限制性液體復蘇 凝血功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of different methods of fluid resuscitation on the outcome of patients with uncontrolled hemorrhagic shock. Method： A total of 58 patients with uncontrolled hemorrhagic shock who were treated in our emergency department from June 2017 to January 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into observation group （32 cases） and control group （26 cases） according to the admission order. The observation group was given restricted fluid resuscitation before surgery， and the control group was given forced resuscitation before surgery. The total blood transfusion volume， coagulation function， early postoperative complications and mortality were observed in two groups of patients at different time periods. Result： The volume of blood transfusion and infusion in the observation group was lower than those in the control group （P<0.05）. PT， APTT and TT were shorter in the observation group than in the control group after resuscitation （P<0.05）. The incidence of early postoperative complications and total mortality in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of restricted fluid resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock can effectively improve patients coagulation function， reduce complications and reduce mortality.

大量失血可導致有效循環血量銳減，組織灌注不足從而引起機體細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損[1-2]。因此，及時進行液體復蘇是維持患者生命體征相對穩定、增強救治效果的關鍵[3-4]。大量補液可快速恢復血壓，進一步改善組織灌注。但大量研究表明，大量補液易引起醫源性容量負荷，導致凝血功能障礙，預后效果欠佳[5-7]。限制性液體復蘇是指在患者徹底止血前，控制液體輸注速度，使機體血壓維持在較低水平范圍，尋求復蘇平衡點[8]。目前，臨床對治療休克該采用何種液體復蘇方式已成為醫學界研究熱點。基于此，本研究探討兩種液體復蘇對非控制性失血性休克患者凝血功能及治療結局的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院急診科收治的58例失血性休克患者作為研究對象，連續收集病例時間段為2017年6月-2019年1月。納入標準：（1）所有患者均為胸腹多發傷合并失血性休克;（2）凝血功能正常。排除標準：（1）具有嚴重器質性疾病者;（2）免疫功能障礙者;（3）嚴重肢體障礙者;（4）臨床資料不完整者。按照入院順序隨機分為觀察組（n=32）和對照組（n=26）。觀察組患者予以術前限制性液體復蘇（控制收縮壓在80～85 mm Hg，輸液總量小于1 000 ml），對照組患者予以術前積極液體復蘇（維持收縮壓在85 mm Hg以上，輸液總量大于2 000 ml）。觀察組男15例，女17例，平均年齡（35.66±8.26）歲;平均休克指數（2.13±0.33）;受傷類型：鈍性傷16例，穿透性傷16例。對照組男13例，女13例，平均年齡（36.12±8.12）歲;平均休克指數（2.12±0.32）;受傷類型：鈍性傷12例，穿透性傷14例。兩組患者基線資料（性別、年齡、休克指數等），差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，入選患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

就診時監測患者生命體征，根據患者意識狀態、呼吸、體溫、頸動脈搏動、出血量、外周血循環等情況進行吸氧、補充血容量等急救處理。觀察組予以術前限制性液體復蘇：控制收縮壓在（81.14±2.59）mm Hg，控制輸液總量在1 000 ml以內，平均輸液量（815.31±35.41）ml;進行液體復蘇同時給予紅細胞（新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板等多種凝血因子）輸注，加強酸中毒和低體溫的糾正和護理，液體均加溫至37 ℃再輸入。根據手術中所見胸腹腔失血總量，術后繼續輸血（輸失血差掌握在600～1 000 ml）。對照組予以術前積極液體復蘇：對患者進行早期、迅速、足量補液與輸血等對癥處理。術前輸液總量大于2 000 ml，平均輸液量（2 689.78±170.45）ml;患者術前收縮壓維持85 mm Hg，平均收縮壓（89.93±6.26）mm Hg。兩組患者在進行液體復蘇治療的同時，積極完善相關常規輔助檢查，以便進一步手術處理。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者不同時間點輸血輸液量（術前手術結束時）;對血液標本進行檸檬酸三鈉抗凝，檢測分析兩組患者凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）;觀察兩組患者術后早期異常指標[包括過負荷補液表現需脫水治療、氧合指數（OI）小于300 mm Hg需呼吸機治療，中心靜脈壓（CVP）大于18 cm H2O需限液或使用西地蘭、并發腹腔高壓/腹腔間隙綜合征（IAH/ACS）和致死三聯征（包括凝血病、低體溫、酸中毒）]及病死率。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 21.0統計軟件處理分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點輸血輸液量對比

觀察組患者輸血量及輸液總量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能對比

觀察組復蘇后PT、APTT、TT時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后早期異常指標對比

觀察組患者術后早期出現過度補液、致死三聯征、IAH/ACS、OI小于300 mm Hg需呼吸機治療、CVP大于18 cm H2O需限液或使用西地蘭等情況均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者病死率對比

觀察組總病死率（12.50%）低于對照組（34.62%），差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

大量失血易引起機體細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損，因此，及時進行液體復蘇，恢復有效循環血容量可避免組織器官衰竭，便于后續治療的開展[9]。對于失血性休克臨床上傳統利用充分性液體復蘇，及時快速地充分液體復蘇恢復有效血容量，使血壓恢復至正常水平，以保證臟器及組織的灌注，組織休克進一步發展[10]。近年研究表明，對于非控制性失血性休克患者進行大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，同時影響血管收縮反應，造成血栓移位，增加出血量，導致并發癥及病死率增高[11]。

限制性液體復蘇即低壓復蘇指在出血控制前，通過限制液體輸注速度和輸液量，使血壓維持在相對較低的水平（即允許性低血壓），目的是尋求一個復蘇平衡點，既可通過液體復蘇適當恢復組織器官的血液灌注，又不至于過多擾亂機體內環境和代償機制應積極的止血，減輕和縮短休克的程度和時間，使機體盡快恢復到正常生理狀態[12]。

本研究中，觀察組患者術前，術畢輸血量及輸液總量低于對照組（P<0.05），此結果與肖霞等[13]研究相符，支持本研究。說明非控制性失血休克患者采用限制性液體復蘇治療可減少患者輸血量。究其原因：強制性輸液復蘇會隨著大量液體的輸入，對血管收縮反應造成影響，使血壓短時間內升高而致血流加快，使保護性血管痙攣被解除而導致形成的微血栓易破裂沖出而加速失血。而限制性的液體復蘇始終維持一種最低灌注量，可能會對減輕心臟負擔，以利于心肌功能的維持，降低了機體出血量。

非控制性失血性休克后機體因全身血容量的降低，而啟動血容量代償機制[14]。通過大量釋放兒茶酚胺以調節毛細血管前后阻力，促使組織液回流至血管，造成血管中血液稀釋。而血液過度稀釋后，會進一步降低血紅蛋白的濃度，致血紅蛋白攜帶及運輸氧的能力下降而影響凝血功能[15]。凝血功能是評估失血性休克的重要指標，臨床將PT、APTT、TTPT作為評價凝血功能指標，其中PT及APTT分別反映外源性及內源性凝血系統狀況，TT則是纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間[16]。本研究中，觀察組復蘇后PT、APTT、TT時間均較對照組縮短（P<0.05），說明非控制性失血休克患者采用限制性液體復蘇治療可改善其凝血功能。究其原因：積極液體輸入會機械性破壞已形成的血凝塊并使之脫落，增加活動性出血量而加重組織缺血-再灌注損傷，進一步影響凝血功能。而限制性液體復蘇在積極液體輸入基礎上減少補液量且限制復蘇量，有效地避免了血液被大量液體過度稀釋且將血壓維持在機體耐受的范圍內，并予以適當的組織器官灌注，確保機體自身代償機制與內環境處于相對穩定的狀態，有效地避免了凝血因子被稀釋而改善了凝血功能。

非控制性失血性休克早期若為接受合理且及時的治療，對其預后將造成嚴重影響?！爸滤廊撜鳌奔茨?、低體溫、酸中毒，是大出血和大量輸血的嚴重并發癥[17-19]。本研究中，觀察組患者術后早期出現過度補液、致死三聯征、IAH/ACS、OI小于300 mm Hg需呼吸機治療，CVP大于18 cm H2O需限液或使用西地蘭等情況均低于對照組（P<0.05），說明非控制性失血休克患者采用限制性液體復蘇治療可有效改善患者早期異常指標。究其原因：限制性液體復蘇打破機體之間惡性循環，能有效幫助患者調節酸堿平衡，以糾正生理環境的紊亂。其在早期異常指標的防治中，進行合理的干預以改善其早期異常癥狀。

本研究中觀察組總病死率（12.50%）低于對照組（34.62%），差異有統計學意義（P<0.05），說明采用限制性液體復蘇治療非控制性失血性休克可減低其病死率[20]。究其原因：限制性液體復蘇的目標就是在徹底止血之前，予以機體必需的小容量液體進行復蘇，將血壓維持在適當的低水平狀態，保證機體的基本血容量需要的同時確保血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，以保證心、腦、腎等重要臟器的基本血液供應。有效地控制了失血量及減少了輸血量以降低了病死率。

綜上所述，采用限制性液體復蘇治療非控制性失血休克可有效改善患者凝血功能，減少并發癥，降低病死率。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文編輯：張亮亮）