集束化護理在下呼吸道多重耐藥菌定植氣管切開患者中的應用效果分析

郭洪銀 于祎睿

[摘要] 目的 探討集束化護理在下呼吸道多重耐藥菌定植氣管切開患者中的應用效果。方法 方便選取2018年2月—2019年2月該院收治的住院并行切管切開的患者80例，經過確診合并多重耐藥菌定值，將患者隨機數字表決法分為對照組和觀察組各40例。對照組實施常規護理，觀察組實施集束化護理。比較護理干預3周后，是否肺部感染，統計患者入住神經外科重癥監護室的時間和住院時間，對比整個治療費用。結果 觀察組在護理后肺部感染發生率5.00%（2/40），對照組肺部感染發生率27.50%（11/40），觀察組相較于對照組降低（χ2=4.485，P<0.05）;觀察組入住ICU時間（7.50±1.55）d，住院時間（13.50±1.50）d，住院費用（1.25±0.25）萬元，時間相較于對照組縮短（t=9.945、10.585，P<0.05），費用也明顯較對照組減少（t=6.887，P<0.05）。結論 集束化護理干預用于下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者中，能顯著降低患者肺部感染的概率，縮短康復時間，減少住院費用，效果非常顯著，具有積極推廣價值。

[關鍵詞] 下呼吸道多重耐藥菌定植;氣管切開;集束化護理;護理效果

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）02（b）-0151-04

Analysis of Application Effect of Cluster Nursing in Patients with Lower Respiratory Tract Multidrug-resistant Bacteria Colonized Tracheotomy

GUO Hong-yin1， YU Yi-rui2

1.Department of Neurosurgery， Weihai Central Hospital， Weihai， Shandong Province 264400 China;2.Spinal Surgery， Weihai Central Hospital， Weihai， Shandong Province， 264400 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster nursing in patients with lower respiratory tract multidrug-resistant bacteria colonized tracheotomy. Methods A total of 80 hospitalized patients with concurrent catheterization from February 2018 to February 2019 were convenienty selected in the hospital， and 40 patients were divided into control group and observation group by random number voting method. Control group to implement routine nursing， observation group to implement cluster nursing. After 3 weeks of nursing intervention， pulmonary infection was compared， the time of admission to neurosurgical intensive care unit and the length of stay were counted， and the whole treatment cost was compared. Results The incidence of pulmonary infection in the observation group was 5.00% （2/40）， while that in the control group was 27.50% （11/40）， which was lower in the observation group than in the control group （χ2=4.485， P<0.05）. In the observation group， the ICU stay was （7.50±1.55） d， the length of stay was （13.50±1.50） d， and the hospitalization cost was （1.25±0.25） ten thousand yuan， which was shorter than that of the control group（t=9.945， 10.585， P<0.05）， and the expense was also significantly lower than that of the control group（t=6.887， P<0.05）. Conclusion Cluster nursing intervention can significantly reduce the probability of pulmonary infection， shorten the recovery time and reduce the cost of hospitalization in patients with lower respiratory tract multi-drug-resistant bacteria in tracheotomy.

[Key words] Multiple drug-resistant bacteria colonization of lower respiratory tract; Tracheotomy; Cluster care; Nursing effect

抗菌藥物在臨床上的應用越來越廣泛，不合理用藥、用藥劑量過大、用藥療程過久等，均顯著增加了患者耐藥性，大量的耐藥菌逐漸增長和發展起來，尤其是多重耐藥菌在感染標本中，檢出率越來越高，已經引起了臨床的高度重視[1]。神經外科重癥監護室（NICU）是重癥患者集中治療的重要醫療場所，此類患者治療期間大量使用廣譜抗生素藥物，耐藥菌增長率非常快，明顯高于普通病房，甚至因為耐藥菌而引發患者嚴重感染的現象也時有發生，這也是導致神經外科重癥監護室（NICU）患者死亡的一個重大危險因素[2]。近年來，集束化護理作為一個新的專業名詞，進入了護理工作中，在有效的實施“循證實踐指南”的基礎上，對護理中的每一個風險因子和要素進行護理干預，采取護理措施，最終改善患者臨床結局[3]。為了加強對下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者的感染控制，降低患者感染率和死亡率，該文在了解神經外科重癥監護室（NICU）耐藥菌分布的前提下，以2018年2月—2019年2月該院收治的住院并行切管切開的患者80例為對象，對相關危險因子，進行全面積極的集束化護理干預。現針對平行隨機分組的護理對比，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的住院并行切管切開的患者80例，經過確診合并多重耐藥菌定值，將患者隨機數字表決法分為對照組和觀察組各40例。所有患者均符合衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》（2010年版）[4]。對照組中男女比例18：22，年齡47～72歲;平均年齡（56.50±4.00）歲;其中高血壓性腦出血10例、重癥顱腦損傷11例、腦腫瘤19例;帶管時間2個月～1.2年，平均（6.50±1.50）個月;觀察組男女比例16：24;年齡45～75歲，平均年齡（56.55±4.20）歲;其中高血壓性腦出血11例、重癥顱腦損傷11例、腦腫瘤18例;帶管時間3個月～1.5年，平均（6.55±1.55）個月。所有患者均無機械通氣治療史，入院時均檢查肺部無感染X線影像無異常，鳴音清晰，無雜音[5]。患者的性別、年齡和致病原因均差異無統計學意義（P>0.05），可對比研究。患者均知情同意，研究經過倫理委員會批準實施。

1.2? 護理方法

所有患者均行切管切開，對照組實施常規護理，觀察患者病情，檢查患者呼吸是否暢通，監測生命體征，進行拍背、翻身等協助排痰和清除分泌物的護理干預;觀察組患者實施集束化護理干預，參照衛生部頒布的《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》[6]制定干預的護理計劃，成立集束化護理小組，具體實施方案如下。

（1）心理護理和康復護理。對照組常規護理，在患者入院后與患者交流、溝通，氣管切開之后固定套管，患者咽部進行吞咽、正確咳嗽等功能恢復訓練指導，在實施時間、頻率上不做硬性要求;觀察組患者入院之后進行積極溝通，有集束化護理團隊責任護士進行“一對一”專項交流，每日限定交流時間10～15 min，設計好提問的問題，患者通過眨眼示意，通過眼神護士了解患者的主觀感染;了解患者的心理擔憂和關切的問題之后，積極向患者講解關于氣管切開治療的必要性，闡述治療中引起的咽部不適、語言表達障礙的原因，鼓勵患者學習手語和文字表達;同時，與患者家屬積極溝通，家屬一定要全面積極配合護士工作，也能積極給予患者家庭支持和心理支持，多多鼓勵患者。可以通過眼神、手勢，如拍拍胸脯、肩膀等，或者書面文字表達，讓患者得到支持和鼓勵。在咽喉部位護理中，護士要指導患者嘗試發音，例如可以從字母單音節開始進行訓練;指導患者正確咳嗽、排痰、呼吸，2次/d，20～30 min/次，至患者可自行排痰后患者繼續堅持自主運動和鍛煉;堵管試驗，封閉管道之后，指導患者進行正常發音訓練，2次/d，30 min/次。

（2）無菌操作和隔離。對照組醫務人員堅持按照常規的無菌操作和消毒規范管理制度，七步洗手法，將病房安排在走廊盡頭，消毒液等物品準備齊全，方便家屬自取或者醫務人員自取使用，定期進行病房內消毒;觀察組嚴格無菌操作，于每周四選定中午13：00-15：00進行醫護人員手部衛生培訓，對七步法的操作步驟進行抽查，兩名醫務人員對洗手操作規范和手部衛生進行檢測;做好防護與隔離，在走廊、床腳頭放置消毒清洗液，每周檢查物品缺失請示，及時補充和更換，確保液體隨時能滿足患者的需求，所有物品不得有過期使用現象;限制親友探視的次數，規定探視1次/d，限定探視人數1～2人/次，減少護理人員和探視家屬的替換。

（3）肺部感染預防護理。對照組常規的拍背、咳痰、吸痰和排痰，或者進行鼻飼、霧化等進行化痰和祛痰處理;觀察組患者減少反流或者誤吸護理，①每次患者進食之后，使用生理鹽水對患者口腔進行清洗，清理殘留物，進行徹底口腔清潔護理，3次/d;②鼻飼的速度控制，由慢到快，濃度比例逐漸提升，溫度保持在40～41℃，間隔2 h喂養1次，200 mL/次，鼻飼后，抬高胃管2～3 min，患者去半臥位休息30 min;鼻飼4 h后檢查胃內潴留量，>100 mL時，應該暫停鼻飼，帶抽吸排出之后視情況再次進行鼻飼喂養;③促進排痰護理，以30 mg鹽酸氨溴索注射液（國藥準字J20140032）+10 mL注射用水氧驅動霧化吸入2～3次/d;振動排痰機進行排痰處理，20 min/次，2次/d;在患者進食1 h后進行翻身拍背，手指并攏從下到上依次適中力度拍，100下/次;吸痰護理，按照患者的病情確定每日吸痰、排痰護理，2次/h，15 s/次，如果患者完全沒有咳嗽反射形成，插管深度≥15 cm，部分自行排痰的患者插管深度為11～12 cm。

1.3? 觀察指標

統計患者肺部感染發生率（肺部感染評估[7]：①氣促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀;②外周白細胞計數≥1.0×109/L，雙肺明顯啰音;③X檢查均顯示肺部炎性改變;④痰培養有致病菌，對感染的耐藥菌進行分離研究，記錄不同的耐藥菌分布情況;同時，比較患者入住NICU時間、住院時間及住院費用。

1.4? 統計方法

所有數據均納入到SPSS 20.0統計學軟件中，計量資料用（x±s）表示， 行t 檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 肺部感染發生率

觀察組中兩例患者發生肺部感染，感染率為5.00%，對照組發生肺部感染患者11例，發生率為27.50%，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），耐藥菌標本分布情況，見表1。

2.2? 進入NICU時間及住院時間、住院費用結果

觀察組入住NICU時間（7.50±1.55）d，住院天數（13.50±1.50）d，住院費用（1.25±0.25）萬元，時間相較于對照組縮短（P<0.05），費用也明顯較對照組減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

氣管切開進行氣管插管屬于一種侵入式的操作手段，將患者的氣道暴露，此時氣道的屏障保護就會被破壞，更加容易被細菌感染，引發肺炎或者其他肺部感染疾病[8]。發生肺部感染的下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者，需要轉入NICU觀察，進行緊急隔離治療，對患者生存質量產生非常不利的影響，延長患者住院時間，還增加了患者生命安全的威脅，這也是導致NICU患者死亡的一個重要原因[9]。當前臨床上廣譜抗生素的廣泛而大量的使用，多種耐藥菌出現。雖然多重耐藥菌患者并不一定全部都發生感染，但是感染的發生率明顯升高。有研究指出，多重耐藥菌定值的氣管切開患者，是導致患者感染的獨立因子，同時還是誘發院內感染的重要因子[10]。

集束化護理干預方案制定和實施，主要是基于循證醫學理論基礎，通過針對性護理措施能明顯改善患者癥狀，提升患者的生活質量[11]。該次研究中，通過實施集束化護理干預之后，針對肺部感染患者的獨立危險因子進行多重耐藥菌檢測，然后分析了文獻因素，根據具體的病情和耐藥菌測定結果，實施了集束化護理，最終觀察組患者的肺部感染發生率5.00%顯著低于對照組的27.50%，患者入住NICU時間（7.50±1.55）d和住院時間（13.50±1.50）d均縮短，也因此減輕了患者經濟費用（1.25±0.25）萬元，緩解了患者家庭的經濟壓力，也顯著縮短患者康復耗時，能盡快幫助患者恢復至健康的生活，相較于常規護理，集束化護理模式的效果更加理想。相較于學者研究，其選擇了研究組的48例呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者，實施集束化護理干預之后，患者的感染發生率為4.17%，患者入住NICU時間（7.00±1.00）d和住院時間（12.00±1.00）d均縮短，與該次研究存在顯著的一致性。

集束化護理干預模式效果顯著，是因為該護理模式具有顯著的優勢：①良好的心理護理和康復護理，緩解了患者的心理負面情緒和心理擔憂，讓患者更加自信，能勇敢的面對疾病，積極主動的配合醫務人員，更加便于康復護理工作和臨床救治的實施;康復護理運動逐漸提升了患者的生存質量，也提升了患者的依從性，患者在康復訓練中逐漸獲取進步，也贏得了信心，促進了患者局部功能的恢復[12]。②加強無菌消毒的規范制度管理，對醫護人員的手部衛生技能進行定時專項的培訓，提升護士無菌操作的意識，監督了護士無菌規范護理的行為。尤其是多重耐藥菌感染患者，一定要更加重視手部衛生。對集束化護理團隊的成員，也應該進行定期考核，嚴格施行隔離制度，盡最大可能的切斷細菌攜帶者，降低感染的風險。③鹽酸氨溴索霧化吸入深入患者肺部，提升局部藥物濃度，達到更加理想的祛痰、排痰和化痰的效果，持續氣道濕化，不斷稀釋痰液，將深部的痰都排出來，促進深部呼吸[13-15]。④鼻飼喂養期間進行反流、誤吸護理，及時加強口腔清潔，都是有效預防感染的措施，顯著改善患者預后質量。

綜上所述，集束化護理干預用于下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者，效果顯著，具有積極的推廣價值。

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（收稿日期：2019-11-11）

[作者簡介] 郭洪銀（1984-），女，山東新泰人，本科，主管護師，研究方向：護理教育。