重疊綜合征的中醫證型與睡眠呼吸指標的相關性分析

黃穎 陳劍坤 趙文翰 李際強

〔摘要〕 目的 探討重疊綜合征（overlap syndrome， OS）的中醫證型與睡眠呼吸指標的相關性。方法 選取70例經確診為OS患者，比較患者中醫證型分布規律及不同證型間睡眠呼吸指標AHI、LSpO2、ESS的差異性，并對不同證型與AHI、LSpO2、ESS間進行Spearman相關性分析。結果 （1）70例OS患者中醫證型比例由多至少依次為：痰瘀互結證37例（52.9%）、痰濕內阻證11例（15.7%）、氣陰兩虛證9例（12.9%）、痰熱內擾證8例（11.4%）、脾腎陽虛證5例（7.1%）。（2）痰濕內阻證OS患者的AHI、ESS顯著高于其他證型患者，脾腎陽虛證OS患者的AHI、ESS顯著低于其他證型患者。（3）Spearman相關性分析提示，痰濕內阻證與AHI、ESS成正相關（P<0.01，r=0.445＼0.308），脾腎陽虛證與AHI、ESS成負相關（P<0.01，r=-0.32＼-0.378），而與LSpO2無明顯相關性（P>0.01）;其他證型與AHI、LSpO2、ESS之間均無明顯相關性（P>0.01）。結論 OS患者痰證明顯多于非痰證，其中痰瘀互結證占主要比例，痰濕內阻證與AHI、ESS成正相關，脾腎陽虛證患者與AHI、ESS成負相關，AHI、ESS有可能作為診斷OS痰濕內阻證和脾腎陽虛證的重要依據。

〔關鍵詞〕 重疊綜合征;阻塞性睡眠呼吸暫停;慢性阻塞性肺疾病;中醫證型;臨床特征;相關性

〔Abstract〕 Objective To explore the correlation between traditional Chinese medicine （TCM） syndrome types of overlap syndrome （OS） and sleep respiratory indexes. Methods A total of 70 patients diagnosed as OS were selected. The distribution of TCM syndromes and the differences of AHI， LSpO2， ESS indexes among different syndromes were compared， and Spearman correlation analysis was carried out between different syndromes and AHI， LSpO2， ESS indexes. Results （1） The proportion of TCM syndromes in 70 OS patients was 37 cases （52.9%） of intermingled phlegm and blood stasis syndrome， 11 cases （15.7%） of phlegm-dampness internal resistance syndrome， 9 cases （12.9%） of Qi-Yin deficiency syndrome， 8 cases （11.4%） of phlegm-heat internaldisturbance syndrome， and 5 cases （7.1%） of spleen-kidney Yang deficiency syndrome. （2） AHI and ESS indexes of OS patients with phlegm-dampness internal resistance syndrome were significantly higher than those of other syndromes， and AHI and ESS indexes of OS patients with spleen-kidney Yang deficiency syndrome were significantly lower than those of other syndromes. （3） Spearman correlation analysis showed that patients with phlegm-dampn internal resistance syndrome were positively correlated with AHI and ESS indexes （P<0.01， r=0.445＼0.308）， spleen-kidney Yang deficiency syndrome was negatively correlated with AHI and ESS indexes （P<0.01， r=-0.32＼-0.378）， but had no significant correlation with LSpO2 index （P>0.01）; There was no significant correlation between other syndromes and AHI， LSpO2， ESS indexes （P>0.01）. Conclusion The number of OS patients with phlegm syndrome was significantly larger than non-phlegm syndrome， of which intermingled phlegm and blood stasis syndrome was the main syndrome. Phlegm-dampness internal resistance syndrome was positively correlated with AHI and ESS indexes， while spleen-kidney Yang deficiency syndrome was negatively correlated with AHI and ESS indexes. AHI and ESS indexes may be the important basis for OS phlegm-dampness internal resistance syndrome and spleen-kidney Yang deficiency syndrome.

〔Keywords〕 overlapping syndrome; obstructive sleep apnea; chronic obstructive pulmonary disease; syndrome types of traditional Chinese medicine; clinical features; correlation

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以患者在睡眠過程中反復出現打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等臨床表現，進而導致多系統多臟器官損害的一種病因不明的慢性睡眠呼吸疾病，本病可合并高血壓、冠心病、心力衰竭、慢性肺源性心臟病等，進而嚴重影響患者生活質量[1]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種以氣流受限為特征并能導致肺功能逐漸減退的疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關[2]。當患者同時存在OSA和COPD時稱為重疊綜合征（overlap syndrome， OS）[3]，有研究表明10%～44%的OSA患者會合并COPD，而超過20%的COPD患者合并OSA[4]。重疊綜合征的患者會比單純OSA患者的夜間血氧飽和度降低，而日間低氧血癥和高碳酸血癥更明顯[5]，更易發展為慢性肺源性心臟病[6]。Marin等[7]研究發現OS對患者生存質量影響非常大，其死亡率與單純COPD或OSA患者相比明顯增加，故OS在早期診斷和治療方面要求更加迫切。

西醫治療本病以持續氣道正壓通氣為主，患者依從性不足、經濟壓力大是限制此療法推廣使用的主要原因[8]。目前中醫文獻鮮有研究OS的中醫臨床特點，辨證分型尚無客觀標準，臨床診療受到一定的限制。故本課題組在前期研究基礎上[9]，收集70例OS患者，探討OS的中醫證型與睡眠呼吸相關指標AHI、夜間最低SpO2（LSpO2）、ESS的相關性，以期為此病提供一定的臨床診療依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2015年7月～2018年11月在廣東省中醫院確診的70例OS患者。本研究中70例OS患者不同證型之間的性別、年齡、病程，經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫診斷標準? OSA診斷參照2015年制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[10]：（1）有睡眠時候嚴重打鼾、反復呼吸暫停以及日間嗜睡（Epuorth量表（ESS）評分≥9分）等癥狀，且平均呼吸暫停低通氣指數（AHI）>5次/h，查體可見懸雍垂粗大、扁桃體腫大等上氣道狹窄體征，即可診斷為OSA;（2）若ESS評分<9分，AHI≥10次/h，或者AHI≥5次/h，并且伴有認知功能障礙、心腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥也能診斷為OSA。

COPD診斷參考2013年中華醫學會呼吸病學分會編寫的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》[11]：如有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難癥狀，且存在危險因素病史的患者，都需要考慮COPD的診斷。明確診斷COPD則需要對患者進行肺功能檢查，患者吸入支氣管舒張劑后其FEV1/FVC<70%，表示患者存在持續的不完全可逆的氣流受限，排除其他疾病后，即可診斷為COPD。

1.2.2? 中醫辨證分型標準? 參照《中醫臨床診療術語證候部分》[12]中“痰瘀互結證、痰熱內擾證、痰濕內阻證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證”相關診斷標準。

1.3? 納入標準

（1）符合上述診斷標準;（2）無明顯鼻咽部結構異常者，如鼻中隔偏曲等;無哮喘等其他呼吸系統疾病;（3）年齡≥18歲，性別不限;（4）納入的患者均為穩定期。

1.4? 排除標準

（1）年齡小于18歲;（2）COPD急性加重期患者;（3）心腦血管、泌尿系統、造血系統及消化系統等嚴重原發疾病者;（4）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征以及復雜型睡眠呼吸暫停綜合征患者;（5）嚴重吸煙史、酗酒史或吸毒、精神病患者，妊娠、哺乳期婦女;（6）有明顯的鼻咽部結構異常者;（7）非志愿加入本試驗者;（8）存在哮喘、支氣管擴張癥等其他呼吸系統疾病。

1.5? 觀察指標

1.5.1? 多導睡眠監測? 對參與者進行夜間連續7 h以上的多導睡眠監測，包括腦電圖、肌電圖、眼動電圖、口鼻氣流、動脈血氧飽和度等指標。檢查當天要求參與者禁煙酒、禁用鎮靜或者催眠藥等影響監測的藥物。

1.5.2? 辨證分型? 由兩位主任醫師按照《中醫臨床診療術語證候部分》中的“痰瘀互結證、痰熱內擾證、痰濕內阻證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證”相關診斷標準對參與者進行辨證分型并記錄報告表。

1.5.3? Epworth量表評分（ESS）[10]? 日間嗜睡情況由兩位主治醫師按照Epworth量表進行評定并記錄評分，評分≥9則提示有日間嗜睡。

1.6? 統計學處理

應用SPSS 22.0進行統計學處理，組間均數比較采用單因素方差分析，計數資料則采用？字2檢驗，兩者比較若P<0.05，表示兩者差異具有統計學意義。采用Spearman相關性分析不同證型與睡眠呼吸相關指標的相關性，以P<0.01表示具有明顯相關性。

2 結果

2.1? 中醫證型分布

70例OS患者人數分布為：痰瘀互結證37例（52.9%）、痰濕內阻證11例（15.7%）、氣陰兩虛證9例（12.9%）、痰熱內擾證8例（11.4%）、脾腎陽虛證5例（7.1%）。結果表明，痰瘀互結證多于其他證型（52.9%），而痰證共56例（80%），明顯多于非痰證OS患者（14例，20%）。

痰濕內阻證OS患者AHI、ESS顯著高于其他證型患者（P<0.05），而脾腎陽虛證OS患者AHI、ESS顯著低于其他證型患者（P<0.05），其余證型之間AHI、ESS差異無統計學意義（P>0.05）。不同證型患者之間的LSpO2差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2? OS證型與AHI、LSpO2、ESS的相關性分析

經Spearman相關性分析，痰濕內阻證與AHI、ESS成正相關（P<0.01，r=0.445＼0.308）;脾腎陽虛證與AHI、ESS成負相關（P<0.01，r=-0.32＼-0.378），而與LSpO2無明顯相關性（P>0.01）;其他4種證型與AHI、LSpO2、ESS都無明顯相關性（P>0.01）。見表3。

3 討論

OSA診斷依據為臨床癥狀、合并癥、AHI及LSpO2、ESS等指標，其中以AHI為主要評判標準，LSpO2作為次要指標[13]。COPD診斷則依據肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即表示患者存在持續的不完全可逆的氣流受限，排除其他疾病后，即可確診[11]。當OSA合并COPD，則稱OS[4]。COPD和OSA共同的發病機制是氣道炎癥，OSA會導致間歇性低氧，進而加快機體全身的炎癥反應和氧化應激反應，從而引發一系列氣道炎癥，最終導致或加重COPD等合并癥的發生發展[14]，與單純OSA患者相比，OS患者病死率的增加有關[3]。因此提高對OS的認識，具有重要的臨床價值。

本課題在前期研究的基礎上，收集到70例OS患者，研究表明痰證OS患者明顯多于非痰證患者，其中痰濕內阻證AHI、ESS顯著高于其他證型患者，與AHI、ESS成正相關;而脾腎陽虛證AHI、ESS顯著低于其他證型，與AHI、ESS成負相關。

中醫對OS并無相應的病名描述，但是卻有類似的癥狀論述，《諸病源候論》的“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也”;《證治匯補》：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重……不得眠者是也”的描述等都與OS有類似之處。結合臨床，可將OS的病因、病機概括為：初病痰、濕、熱等邪氣侵犯人體而發病，久病氣陰兩虛，陰損及陽，出現脾腎陽虛癥狀，每因復感外邪而急性加重[15]。目前中醫文獻鮮有關于此病的臨床特點研究，本研究發現，OS的主要證型分布為：痰瘀互結證、痰熱內擾證、痰濕內阻證、脾腎陽虛證及氣陰兩虛證，其中又以痰瘀互結證最常見，病久則出現氣陰兩虛，脾腎陽虛等正氣不足表現。由于稟賦不足、臟腑功能失調或者外邪侵襲等各種因素導致痰、濕、氣、瘀交阻于肺竅而咳嗽、呼吸困難和打鼾。目前中醫治療OS主要以祛濕化痰、理氣活血、補虛為主，如畢見濤等[16]采用持續正壓通氣治療OS后發現患者血黏度明顯恢復，王永紅等[17]采用胃苓湯為主治療本病療效顯著。久病則耗傷人體正氣，出現氣陰兩虛，脾腎陽虛，這也是本病容易復發的主要原因之一，故此時應以固護陰陽之氣為主。

打鼾嗜睡與痰濕內盛密切相關，如《丹溪心法》云：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”。李東垣言：“脾氣虛則怠惰嗜臥”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾氣虛弱，運化水濕不利，致痰濕阻肺，導致肺竅不利出現打鼾、咳嗽、呼吸困難等類似重疊綜合征癥狀。濕邪熏蒸，則患者體倦多臥而嗜睡[18]，故臨床上多以健脾化痰之法治療此類患者，如王冰等[19]使用半夏瀉心湯加味治療痰濕困脾型嗜睡患者，臨床療效顯著。梁志浩等[20]認為嗜睡多因脾虛濕盛，使用平胃散合三仁湯加減治療。而故而痰濕內阻證OS患者打鼾、嗜睡等癥狀較其他證型嚴重，所以該型AHI、ESS指標明顯高于其他證型。

研究發現單純脾腎陽虛OSA患者的AHI、ESS較其他證型為重[9]，但此次研究發現OSA合并了COPD后，脾腎陽虛型的AHI、ESS較其他證型為輕。OSA合并COPD后出現呼吸困難睡眠時間縮短，脾腎陽虛則水氣上犯，水飲凌心，心神受困，心氣不能順，不能主持睡眠活動，擾動神明則神不安舍，睡眠質量較差，且陽虛則水氣犯肺，出現咳嗽、呼吸困難等COPD癥狀，影響睡眠[21]，故而脾腎陽虛型OS患者嗜睡情況較其他證型者輕，打鼾次數較少，所以該型AHI、ESS指標明顯低于其他證型。

本研究顯示，痰證OS患者明顯多于非痰證患者，其中痰濕內阻證AHI、ESS顯著高于其他證型患者，與AHI、ESS成正相關;而脾腎陽虛證AHI、ESS顯著低于其他證型，與AHI、ESS成負相關，但其他證型與AHI、

LSpO2、ESS均無明顯相關性，所以目前以AHI、LSpO2、ESS量化指標為依據雖有一定的幫助，但還不能完全以此判斷OS的中醫分型。且本研究樣本量較少，ESS評價量表評分由問卷調查得出，患者回答問卷時有主觀上的誤差。所以本課題組將繼續擴大樣本量調查，進一步研究OS的中醫臨床特點以及相關的量化指標，為中西醫結合診療OS提供有力依據。

參考文獻

[1] 李? 靜，史雅文，李佳宸，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者軟腭平面手術療效的Meta分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2017，31（1）：55-63.

[2] 張洪玉，安? 立.慢性阻塞性肺疾病全球創議簡介[J].中國醫刊，2002，37（2）：44-47.

[3] FLENLEY D C. Sleep in chronic obstructive lung disease[J]. Clinics in Chest Medicine， 1985， 6（4）： 651-661.

[4] STEVELING E H， CLARENBACH C F， MIEDINGER D， et al.Predictors of the overlap syndrome and its association with comorbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respiration; International Review of Thoracic Diseases， 2014， 88（6）：451-457.

[5] 楊海華，龍? 豐，朱? 檸，等.慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血清維生素D水平的研究[J].世界臨床藥物，2015，36（6）：384-387.

[6] 嚴峻海，顧學章，龔? 燕.COPD合并阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合癥的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2006，11（1）：33-34.

[7] MARIN J M， SORIANO J B， CARRIZO S J， et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea： the overlap syndrome[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2010，182（3）：325-331.

[8] 唐光耀，王小平.重疊綜合征的研究進展[J].海南醫學，2013，24（5）：745-748.

[9] 黃? 穎，王玉妹，何科杰，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫證型與AHI、LSpO2、ESS相關性分析[J].四川中醫，2017，35（11）：60-62.

[10] 何權瀛，王莞爾.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）[J].中國呼吸與危重監護雜志，2015，14（4）：398-405.

[11] 中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[12] 中華人民共和國國家標準.中醫臨床診療術語：證候部分[M].北京：中國標準出版社，1997：1-9.

[13] 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

[14] BIKOV A， HULL J H， KUNOS L. Exhaled breath analysis， a simple tool to study the pathophysiology of obstructive sleep apnoea[J]. Sleep Medicine Reviews， 2016，27：1-8.

[15] 龔彩霞，廖小明，鐘小蘭，等.重疊綜合征的中醫證治初探[J].江蘇中醫藥，2006，27（1）：48-49.

[16] 畢見濤，王淑惠，畢景春.重疊綜合征患者經nCPAP治療前后血粘度變化[J].山東醫藥，2003，43（7）：35.

[17] 王永紅，李國翔，劉榮芹.淺析中藥治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[J].河北中醫，2001，23（4）：295.

[18] 周國琪，張宇鵬.《內經》嗜睡證之辨析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（2）：117-118.

[19] 王? 冰，鄭方園，王飛峰，等.半夏瀉心湯加味治療痰濕困脾型嗜睡30例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2018，27（5）：90-91.

[20] 梁志浩，孫立軍.淺析中醫辨證治療嗜睡病[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（9）：161.

[21] 馮筱筱，楊涵棋，郭? 航，等.從脾腎陽虛理論治失眠思路臨床探討[J].四川中醫，2019，37（3）：29-31.