髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良， 置換治療應(yīng)注意的問題

王燚

本文重點(diǎn)介紹了髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的定義、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)效果，希望可以幫助患者了解此類疾病以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)。

什么是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是一種多因素髖關(guān)節(jié)疾病，由于患者髖臼或股骨近端發(fā)育缺陷而引起生物力學(xué)異常，變異的髖臼無法完全覆蓋股骨頭，或股骨近端前傾角過大，使髖關(guān)節(jié)機(jī)械磨損率和磨損程度加快。患者早期癥狀為髖關(guān)節(jié)易疲勞、酸脹以及隱痛，長此以往，容易出現(xiàn)患髖疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)半脫位、完全脫位和步態(tài)異常等癥狀，不僅會(huì)影響患者脊柱和膝關(guān)節(jié)，還會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，影響其生活質(zhì)量。

人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）可以治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，有效幫助無法保髖的DDH患者重建良好的生物力學(xué)功能。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者軟組織損傷小。人工關(guān)節(jié)使用壽命普遍較長，有較好的長期療效。多年的臨床統(tǒng)計(jì)和院外跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其假體穩(wěn)定性在術(shù)后普遍較好，中遠(yuǎn)期療效佳。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以較好地恢復(fù)患者的生物力學(xué)功能，幫助患者獲得良好的生活質(zhì)量。

術(shù)前應(yīng)做哪些檢查

術(shù)前，患者應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，測(cè)量肢體的絕對(duì)長度、外觀長度以評(píng)估軟組織攣縮的程度。影像學(xué)檢查應(yīng)包括骨盆（包含雙側(cè)髖關(guān)節(jié)）正位X線片、患側(cè)股骨近側(cè)半的正側(cè)位x線片及CT檢查，方便醫(yī)生了解以下情況：①股骨頭前傾角是否較大，否則傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)假體置換會(huì)導(dǎo)致脫位;②股骨髓腔是否狹窄，避免臨時(shí)找不到合適的股骨假體或出現(xiàn)術(shù)中骨髓腔劈裂;③明確髖臼假體的旋轉(zhuǎn)中心處于解剖位置還是處于高髖關(guān)節(jié)中心，有助于確定股骨假體的軸向位置及假體類型，以便恢復(fù)肢體長度和偏心距。

假體選擇

目前，主流的髖關(guān)節(jié)假體材料構(gòu)成主要有金屬髖臼杯、金屬股骨柄和不同材質(zhì)的摩擦界面。按摩擦界面構(gòu)成不同分為金屬聚乙烯、金屬-金屬、陶瓷-陶瓷、陶瓷聚乙烯以及陶瓷金屬等，其中前三者是主流。金屬聚乙烯界面應(yīng)用最廣泛，一度成為衡量其他關(guān)節(jié)置換手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。金屬-金屬界面也一度盛行，但是部分患者對(duì)金屬過敏，會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，所以不適合過敏體質(zhì)、腎功能不全、孕婦等人群。在我國，髖關(guān)節(jié)假體界面仍以金屬聚乙烯、陶瓷-陶瓷為主。聚乙烯內(nèi)襯較金屬、陶瓷內(nèi)襯優(yōu)勢(shì)是聚乙烯內(nèi)襯可以制成防后脫位的高邊。此外，金屬聚乙烯因?yàn)樽矒舳鴮?dǎo)致的磨損及后果較陶瓷-陶瓷和金屬-金屬組合少。高交聯(lián)聚乙烯界面、高交聯(lián)聚乙烯材料自20世紀(jì)末開始廣泛應(yīng)用于臨床，系由惰性環(huán)境射線y照射，打斷碳碳分子和碳?xì)浞肿拥墓矁r(jià)連接，在相鄰碳分子間形成交聯(lián)，同時(shí)或隨后熱處理可以促進(jìn)交聯(lián)并清除自由基。高交聯(lián)材料和普通聚乙烯相比，具有更高的強(qiáng)度和耐磨損性能。

手術(shù)及術(shù)后評(píng)價(jià)

1.手術(shù)方法。①手術(shù)入路及顯露。病人側(cè)臥位，改良后外側(cè)入路，醫(yī)生在術(shù)中要注意保護(hù)臀中肌以及坐骨神經(jīng)，在術(shù)中要徹底清除攣縮關(guān)節(jié)囊、纖維瘢痕組織及增生的骨贅。對(duì)于脫位較嚴(yán)重的病人，醫(yī)生須作髖周較為廣泛的軟組織松解，如軟組織松解達(dá)不到理想效果，可行轉(zhuǎn)子下截骨。②髖臼處理。在真臼位置，用髖臼銼從小到大號(hào)，保持外展40～45度，前傾10～15度，銼磨至合適大小，放入生物臼杯，用兩枚螺釘固定，安放襯墊，倘若發(fā)現(xiàn)真臼骨缺損，需進(jìn)行植骨。

2.術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)。醫(yī)生要將術(shù)后第1天、第3天作為THA術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后15天作為晚期訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)，比較早期訓(xùn)練組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及行走距離。

術(shù)后如何康復(fù)

術(shù)后康復(fù)分為三個(gè)階段，第一、二階段一般在院內(nèi)完成，第三階段一般在出院后患者參照康復(fù)指導(dǎo)視頻或者康復(fù)師指導(dǎo)完成。

1.術(shù)后第一階段（第0～3天）為急性治療期，目的是恢復(fù)患者獨(dú)立的功能移動(dòng)性，患者需了解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的注意事項(xiàng)，時(shí)刻警惕禁忌動(dòng)作。

2.術(shù)后第二階段（第4～7天）為早期柔韌性及肌力強(qiáng)化訓(xùn)練階段，目的是最大限度降低患者疼痛，控制髖關(guān)節(jié)周圍腫脹，實(shí)現(xiàn)患者完全自理。

3.第三階段（第2～6周）是進(jìn)一步強(qiáng)化肌力及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能階段，目的是恢復(fù)患者獨(dú)立步行及全部日常活動(dòng)。

對(duì)DDH患者的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要謹(jǐn)慎的術(shù)前計(jì)劃、良好的手術(shù)技巧儲(chǔ)備及選擇合適的假體，同時(shí)在配以正確的術(shù)后康復(fù)鍛煉，該種病癥即可治愈。

（作者單位：四川省成都市崇州二醫(yī)院）