尤昭玲教授治療宮腔粘連不孕驗案一則

唐麗 談珍瑜 尤昭玲 邱樂樂

[摘要]宮腔粘連是子宮內膜的一種損傷性病變，是各種原因引起子宮內膜基底層損傷而導致子宮壁相互粘連的病理現象。尤昭玲教授認為宮腔粘連根據癥狀表現屬中醫“經少”“閉經”“不孕”的范疇，辨證以腎虛血瘀證為主，予以中西醫結合治療，臨床效果顯著。尤教授在診病療疾過程中，全面精準地分析其發生發展及預后，給予適當的建議及處理，給求助者帶來希望，其診療思路及醫之精誠，值得學習，本文通過介紹尤教授治療宮腔粘連不孕患者驗案一則，淺析其診療思路，以饗同道。

[關鍵詞]宮腔粘連;不孕;三期序貫助孕法;尤昭玲

[中圖分類號] R256.39? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0158-04

One case of professor You Zhao-ling in the treatment of infertility due to intrauterine adhesions

TANG Li1? ?TAN Zhen-Yu2▲? ? YOU Zhao-Ling2? ?QIU Le-Le1

1. School of Graduate， Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha? ?410007， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Uterine adhesion is a kind of damaging lesion of the endometrium， which is a pathological phenomenon that the basal layer of the endometrium is damaged by various reasons and the uterine walls adhere to each other. Professor You Zhao-ling believes that intrauterine adhesion is in the category of "hypomenorrhea" "amenorrhea" and "infertility" of traditional Chinese Medicine according to the manifestations， the syndrome differentiation is mainly based on kidney deficiency and blood stasis syndrome， and the combination of traditional Chinese medicine and Western medicine has obvious clinical effect. In the process of diagnosis and treatment of the disease， professor You comprehensively and accurately analyzes its occurrence， development and prognosis， gives appropriate suggestion and treatment， and brings hope to the help seeker， whose ideas of diagnosis and treatment and sincerities of medicine are worth studying. This article introduces one case of professor You Zhao-ling in the treatment of infertility due to intrauterine adhesions， analyzes ideas of diagnosis and treatment to benefit the peer.

[Key words] Intrauterine adhesion; Infertility; Three-stage sequential assisted pregnancy; You Zhao-ling

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是子宮內膜的一種損傷性病變，是各種原因引起子宮內膜基底層損傷而導致子宮壁相互粘連的病理現象。其臨床主要表現與粘連的位置、程度、性質有關，具體表現為宮腔操作或流產后月經過少或閉經、周期性腹痛、繼發性不孕或習慣性流產等[1]。近年來，隨著無痛人工流產技術的開展，以及年輕女性對避孕和生殖保健知識的缺乏，人工流產、藥物流產等宮腔操作增多，宮腔粘連作為人工流產遠期并發癥也逐年增加，嚴重影響婦女的生活質量及身心健康，文獻報道，女性不孕癥患者中宮腔粘連發生率高達13%[2]。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術是IUA首選的西醫治療措施[3]。IUA治療的主要目的是恢復正常月經模式，緩解痛經，提高生育率。

中醫古籍中雖沒有“宮腔粘連”一詞，卻有“經水量少”“經少”“經水澀少”的描述，根據其臨床表現（月經過少、繼發性閉經、繼發不孕、復發性流產）及致病特點可將本病歸于“不孕”“婦人腹痛”“經少”“閉經”等疾病的范疇[4]。本病病位在胞宮，病因病機可責之于瘀血阻滯、腎臟虧虛、肝腎不足、脾胃虛損、腎虛血瘀、沖任失調、邪瘀互結等[5]。臨床治療以調經助孕為主。

尤昭玲教授，全國名老中醫藥專家，湖南中醫藥大學第一附屬醫院終身教授，博士研究生導師，從事中西醫結合婦產科的臨床、教學、科學研究已有40余年，享受國務院特殊津貼，擅長治療多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、婦科腫瘤、婦科血證、子宮內膜異位癥、各種原因引起的不孕癥等婦科疾病。患者尊稱其為“送子觀音”，筆者在研究生期間有幸跟隨尤教授學習，受益良多。尤教授據其豐富的臨床經驗及獨到見解，自創多種中醫試孕經驗如宮腔粘連三期序貫助孕法，并自創經驗助卵湯及內炎方，靈活加減，廣泛應用于臨床，療效顯著。以下分享一例宮腔粘連不孕患者的治療經驗。

1病案分析

銀某某，女，29歲，因“月經量少4年余，備孕一胎”于2019年4月21日前來求診，末次月經：2019年4月20日，月經28～30 d一行，經期3～6 d，量偏少，色暗紅，有小血塊，偶有痛經。既往2015年孕50余天于外院行無痛人工流產1次，術后月經量減少，于某醫院行宮腔鏡檢查，發現宮腔粘連（具體不詳），予以分離粘連+上環，取環后月經量仍少，后反復（2015年12月、2016年5月、2017年6月）于外院行3次宮腔鏡下宮腔粘連分離+上環+取環，月經量少情況稍好轉，2017年11月行宮腔鏡粘連分離術+上環+腹腔鏡下雙側輸卵管整形，于2018年4月外院再次行宮腔鏡下取環+粘連分離后備孕，于2018年5月自測尿妊娠試驗陽性，發現懷孕，于2018年6月底因孕50余天發現胚胎停育行無痛清宮術，術后經量進一步減少，后備孕至今未孕，2018年11月外院行輸卵管造影示雙側輸卵管通暢，性激素六項及抗苗勒氏管激素大致正常，四維彩超提示：子宮內膜菲薄（3.3 mm），欠清、欠勻，雙側宮角及雙側輸卵管開口隱約可見，宮腔內可見可疑粘連帶（26 mm×4 mm），余未見明顯異常。外院予以戊酸雌二醇片（補佳樂）及中藥口服（具體不詳）。2019年3月外院行彩超示：內膜8 mm、欠勻，左角未見、局部中段缺失，中下段內聚，遂再次于該院行宮腔鏡下宮腔粘連分離+放置球囊+1周后取出+醫囑可懷孕，遂至尤教授門診調理備孕。現月經第2天，量較前增多，色暗紅，無血塊，無痛經。自訴宮腔粘連分離術后暫無性生活。

尤教授診療后分析：患者為備孕求子而來，目前存在問題：①多次宮腔操作史（人工流產、宮腔鏡檢查、粘連分離、上環、取環等）;②輸卵管功能障礙（既往行輸卵管整形分離）。多次宮腔操作史導致更加糟糕的宮腔環境[6-7][內膜損傷、粘連復發可能性大（復發率達20.0%～62.5%[8-9]）等]以及可能導致逆行感染致輸卵管炎、輸卵管粘連和（或）炎性盆腔[10]。尤教授善取類比象[11]，比求子為播撒種子，內膜為種子的土壤，內膜損傷似土壤貧瘠，故不能納子養子，種子枯萎故無法受孕;而輸卵管比為精卵相會的“鵲橋”，橋不成、路不通，故精卵無法結合，孕育困難。現患者為宮腔粘連分離術后1個月，術后妊娠率40%左右[12-13]，且2018年11月外院行輸卵管造影示雙側輸卵管通暢，性激素六項及抗苗勒氏管激素大致正常，宮腔粘連術后復發率高，應盡快調理后試孕。故尤教授建議先試孕4次，若未成功懷孕，再次行輸卵管造影評估后行下一步治療;若成功懷孕，排除宮外孕后保胎至至少上次胚胎停育時間以后。本病病位在胞宮，患者先天稟賦不足，精虧血少，復又刮宮為金刃所傷，損傷脾腎，胞宮、胞脈受損，致腎中精氣損傷，脾失健運，沖任氣血不足，精血俱損，復因邪氣入侵與血搏結，瘀血壅阻胞宮，氣血運行不暢，胞絡閉塞所致。故本病是以脾腎虧虛為本，血瘀絡壅為標，屬本虛標實之證[14]。結合患者舌淡黯，苔薄黃，脈沉細而數，辨病屬“不孕”范疇，辨證屬“腎虛血瘀、瘀而化熱之證”。患者就診時值經期，宜疏導而不宜補之，免經血滯留而瘀血更甚，故治則上以祛邪為主，尤教授認為，離經之血便成瘀，而血熱妄行致血不歸經，且瘀久易化熱，故予以清熱涼血化瘀為主要治法，方以自創內炎方加減，組方如下：蒲公英10 g、紫花地丁10 g、板藍根10 g、葛根10 g、大青葉10 g、連翹10 g、夏枯草10 g、醋香附10 g、甘草5 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術10 g、雞冠花10 g、兩面針10 g、荊芥穗5 g、桑葉10 g。共5劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。方中蒲公英、紫花地丁、板藍根、大青葉、連翹均為清熱解毒涼血化瘀之屬，熱去血行歸于經脈則瘀血不成;葛根甘涼，于清熱之中，鼓舞脾胃清陽上升，治療熱病津傷之證，又因其味辛能行，故能通經活絡，血行則瘀血自散，其現代藥理學研究表明，葛根素具有植物雌激素功效[15-16]，且能改善微循環，提高局部微血流量，抑制血小板凝集。如此回看，嘆及古代中藥之妙用，中醫之神奇。夏枯草清肝瀉火、消腫散結;香附乃氣病之總司，女科之主帥，為氣中之血藥，善疏肝理氣，調經止痛，醋炙增強疏肝止痛之功，現代藥理學發現其揮發油有雌激素樣作用，能促進子宮內膜修復;黨參、黃芪、白術三者健脾益氣共為佐藥，于一派寒涼之中加入味溫之品，防苦寒過甚，傷及中焦陰液;且陰陽辨證中，辛甘淡為陽，酸苦咸為陰，于一派陰藥中佐以陽藥，取陽中求陰、陰陽和調之意，陰陽調和，則萬物皆寧[17]。方中加用雞冠花、兩面針加強涼血化瘀之功，加荊芥穗、桑葉取其解表退熱之效，使以甘草調和諸藥，全方共用，共奏清熱涼血化瘀之功，使熱去而血脈安寧，血行歸經則瘀血自散。此外，尤教授尤注重藥食同補[18]，予以自制藥膳養泡煲（黨參、黃芪、肉蓯蓉、黃精等）與鴿子或排骨一同文火煲制以助卵泡發育;予以養膜膏自服輔助調治內膜，改善宮腔環境，巢泡膜同治，為成功播種育種培土。

二診2019年5月19日，患者未孕，自訴昨日（2019年5月18日）月經來潮，現月經第2天，量較前增多，色紅，無血塊，無痛經。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細而數。擬予以三期序貫助孕法試孕[19]，即經期調經療痼疾、經后期調泡助卵、著床期托胚攝胚。

患者現值經期，繼續予以上方3劑調經療痼疾，處方：蒲公英10 g、紫花地丁10 g、板藍根10 g、葛根10 g、大青葉10 g、連翹10 g、夏枯草10 g、醋香附10 g、甘草5 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術10 g、雞冠花10 g、兩面針10 g、荊芥穗5 g、桑葉10 g。共3劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。經后期（接前3付）續以助卵湯加減調泡助卵，組方如下：黨參15 g、黃芪15 g、白術15 g、三七花10 g、橘葉10 g、葛根10 g、鹽菟絲子10 g、枸杞子10 g、山藥10 g、蓮子10 g、石斛10 g、玉竹10 g、百合10 g、甘草5 g、肉蓯蓉10 g、紫河車6 g。10劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。方中黨參、黃芪、白術健脾益氣，以后天充養先天;肉蓯蓉、紫河車溫腎養精，益氣養血，陽氣得健則助氣運血，血脈得通，且現代藥理學研究表明，紫河車具有雌激素樣作用，可刺激卵泡發育，內膜生長，且能增強免疫，為孕育提供條件;菟絲子、枸杞子等可益腎健脾、暖巢增液、助養泡膜。尤教授在助孕時重視巢泡膜同養，故予以山藥、蓮子肉助膜;石斛、百合、玉竹等重在滋陰增液、助卵泡液增加，協同補腎益陰，使卵泡有所濡養而迅速增大、成熟。加大三七花劑量為10 g（平素3～5 g），三七花兼備三七通經活血之力，合月季花取輕飄宣散之性，使欲成柱之泡，順勢而出[20]，全方共用，共奏巢泡膜同治、精與血共養之功。配合暖巢煲[21]（黃芪、巴戟天、耳環石斛、黃精等）暖巢填精、護卵調泡，其中巴戟天補腎壯陽，填精益髓，黃精滋陰増液，藥食同補，共養巢泡。患者月經周期大致規律，尤教授根據月經規律推斷排卵日為2019年6月1日～6月3日，建議2019年5月30日完善陰道B超監測排卵并根據B超卵泡情況指導同房時間，同房后第6天予以著床煲（黨參、黃芪、龍眼肉等）煲湯幫助受精卵順利著床。繼續予以養膜膏自服輔助調治內膜。同時囑調暢情志，尤教授注重情志因素，認為女子以肝為先天[22]，《傅青主女科》中云“肝為腎子而亦心之母也，補肝則肝氣往來于心腎間，自然上引心而下入于腎，下引腎而上入于心。”且肝腎同源，肝氣調達，情志舒暢，則肝血充，腎精旺，為女子孕育創造條件。

三診2019年5月30日患者完善陰道B超監測排卵提示：內膜8 mm、A型，左側卵巢可見優勢卵泡大小為16 mm×16 mm。一般認為，卵泡直徑在20～22 mm，子宮內膜厚度為8～12 mm、A型，卵泡易于排出，且女性正常情況下當卵泡>15 mm時，卵泡則每天增長約1.5 mm，內膜同步增長約0.3 mm[23-24]，在計算控制下，尤教授指導患者于2019年6月2日晚及6月3日晨起同房，并于同房后第6天予以著床煲（黨參、黃芪、龍眼肉等組成）燉湯以助卵養膜、納胚著床[25]。

四診2019年6月20日，患者訴昨日自測尿妊娠試驗（+），患者現停經33 d，無腹痛及陰道流血，無明顯惡心嘔吐，無惡寒發熱等不適，納可，寐佳，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈沉細而滑，考慮診斷如下。中醫診斷：懷子腎虛證;西醫診斷：停經查因，宮內早孕？異位妊娠待排。患者現宮外宮內不能明確，且無特殊不適，建議觀察，1周后復查，腹痛、陰道流血或其他不適隨診，患者及家屬強烈要求保胎，根據患者舌脈，辨證為腎虛證，予以壽胎丸加減補腎安胎，組方如下：槲寄生10 g、菟絲子6 g、續斷10 g、苧麻根10 g、黨參10 g、黃芪10 g、白術10 g、黃芩10 g、桑葉10 g、蘇梗10 g、百合10 g、沙參10 g、白芍10 g、甘草6 g，共5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。方中槲寄生、菟絲子、續斷取壽胎丸原方之義，補益腎氣、固沖安胎，去阿膠防滋膩礙胃;黨參、黃芪、白術健脾益氣，充后天以養先天;桑葉、黃芩清熱安胎;百合、沙參滋養陰液，蘇梗理氣安胎;甘草調和諸藥，全方共用，共奏補腎健脾，益氣安胎之功。配合以安胎煲（黨參、黃芪、蓮子肉、山藥、蘇梗等）2個補腎健脾，攝胎養胎托胎，1周1個，燉湯服。囑患者禁4個動作（勿過度彎腰、過度后仰、勿登高、勿提重物、勿急剎車）;孕早期禁性生活，注意休息，腹痛、陰道流血或其他不適隨診。

五診2019年6月27日，查B超示：宮內早孕。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）4205 mIU/ml、孕酮（P）16.7 ng/ml。患者現停經40 d，無腹痛及陰道流血，稍感惡心，晨起嘔吐，嘔吐清水痰涎樣物質，無惡寒發熱等不適，納寐可，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈沉細而滑。考慮患者既往有稽留流產病史，且保胎意愿強烈，現P值偏低，建議當地醫院住院保胎，中醫可繼續予以壽胎丸加減補腎安胎，予以安胎煲補腎健脾，攝胎養胎托胎。

六診2019年10月23日，患者孕5月余，常規產檢，自訴孕期相關檢查均正常，示孕婦及胎兒一般情況可，囑定期產檢，自測胎動，避風寒、暢情志、調飲食，不適隨診。

2討論

縱觀該患者病歷資料，一診尤教授治以攻邪為主，所謂“打掃干凈屋子再請客”;二診予以三期序貫助孕法試孕，根據女性生理特點進行分期治療;三診借助西醫輔助檢查，根據卵泡生長趨勢指導同房，并予以著床煲促進納胚著床;孕后予以補腎健脾之法以固胎元。診療全程，尤教授牢牢把握整體觀念與辨證論治之思維，自擬助卵湯、內炎方及多種藥膳煲，加減靈活運用于臨床，獲益良效。

尤教授通過該患者診療經歷，建議廣大婦產科同道，在進行手術操作前一定不能只看重眼前的情況（危急重癥除外），而應從長遠考慮，為女性的生殖健康保駕護航。宮腔粘連患者若無孕求，應予以對癥治標為主，不應反復行宮腔操作導致宮腔環境受損而使孕育機會大打折扣、月經癥狀難以控制;若有孕求，應視宮腔粘連情況及其他影響妊娠的因素辨“證”施治，如可在行宮腔鏡檢查同時行雙管通液;如輸卵管障礙，勿行粘連分離手術，盡早尋求輔助生殖技術，以免延誤時機;如輸卵管無障礙，可分離粘連后盡早試孕，中醫藥可在非經期，治以補腎填精，助膜長養;在經期，治以清熱消炎，活血化瘀通經，順勢利導，促經水排出。減少復粘概率。此外，尤教授強調慎選宮腹鏡同步手術，因腹腔鏡術后恢復時間長，要求避孕時間久，而宮腔鏡術后復粘率高，建議盡早試孕，若同時手術，粘連分離似做無用功，甚至加大妊娠失敗的概率，加重求子夫婦的心理、身體及經濟負擔，造成不良結局。

3小結

隨著醫學的不斷發展及相關領域的不斷進步，人民的健康幸福指數得到了提高，但不置可否，醫學是把雙刃劍，若不能全面客觀、長遠地分析問題，影響的可能是病患的一生甚至整個家庭的不幸，勿以惡小而為之，勿以善小而不為，作為醫生，局限片面即小惡。尤教授常自詡履薄的懸壺人，并告誡弟子們守心自暖，其分析問題時所體現的整體觀念與辨證論治，其對待患者時的精誠態度，值得借鑒。

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（收稿日期：2020-02-20? 本文編輯：任秀蘭）