腰椎椎間融合術后置入物后移的危險因素

胡 勇，陳緒國，袁振山，董偉鑫，賴歐杰，孫肖陽，朱秉科，許建忠

寧波大學醫學院附屬寧波市第六醫院脊柱外科，寧波 315040

隨著老年人口的增加，腰椎退行性疾病的發生率逐年遞增。后路腰椎椎間融合術（PLIF）和經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）廣泛應用于治療腰椎退行性疾病，如退行性腰椎滑脫、退行性椎間盤疾病、退行性腰椎側凸等［1-4］。與傳統的后外側融合技術相比，具有提高脊柱穩定性、減壓神經根、提高融合率、恢復椎間隙高度等優勢［5］。1993年，Brantigan等［6］首次報道了應用椎間置入物完成手術的26例患者，使椎間置入物的生物力學優勢、臨床安全性及療效得到肯定。但是，相應的并發癥也隨之出現，其中置入物后移是較為嚴重的一種，其可能導致腰椎前凸角丟失、椎間隙和椎間孔變窄、硬膜囊和神經根受壓，從而導致融合率下降［7］。本研究回顧性分 析2011 年10 月—2016 年12 月 接 受PLIF 和TLIF治療的628例患者臨床資料，選取術后發生置入物后移的患者對其危險因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入接受PLIF 和TLIF 治療的腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥患者628 例，其中男357 例、女271 例，年齡（51.7±12.8）歲，包括腰椎椎間盤突出癥404 例，腰椎椎管狹窄癥178 例，腰椎滑脫癥46 例；病變節段：單節段483 例，雙節段145 例；置入物：融合器690 枚，自體骨83 例。所有患者術后隨訪資料完整。

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，做腰部正中縱形切口，充分暴露關節突、橫突、峽部以及椎弓根螺釘進針點等解剖結構，顯露并保護硬膜囊和神經根，切開纖維環，摘除髓核組織，去除椎間盤，刮除軟骨終板，放置融合器或自體骨，在病變節段椎間隙的上、下椎體置入椎弓根螺釘，安裝鈦棒，術中C形臂X線機透視確認置入物位置無誤。逐層縫合切口，放置引流管。

患者術后嚴格臥床，軸向翻身，常規給予抗生素、激素、脫水藥物及營養神經藥物。定期觀察傷口，每日引流量< 30 mL 且無腦脊液漏時拔除引流管。早期指導患者床上行直腿抬高及踝背伸等功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成。術后3 d患者可在腰托保護下下床活動。

1.3 觀察指標

記錄患者術后引起繼發置入物后移的潛在危險因素，包括性別、年齡、術前骨密度（BMD）、手術時間、術中出血量、融合節段、置入物類型、螺釘類型、術中是否加壓、終板是否刮除、置入是否充分。術后即刻行X線檢查確認置入物位置，術后定期復查X線片，必要時行CT或MRI檢查，明確置入物位置及融合情況。根據置入物后移的位置和大小進行分區和分級，參考胡有谷等［8］的腰椎椎間盤突出癥區域定位（圖1）：1 區，兩側椎弓根內側緣垂線與棘突中點垂線的中點之間區域；2區，1區邊緣與兩側椎弓根內側緣之間區域；3區，兩側椎弓根區域；4 區，兩側椎弓根之外區域。輕度后移，往1 區移位< 4 mm或往2區移位< 3 mm或往3、4區移位< 2 mm，不伴明顯臨床癥狀；重度后移，往1 區移位> 4 mm或往2 區移位> 3 mm 或往3、4 區移位>2 mm，伴有不同程度腰腿疼痛。

圖1 腰椎椎間盤區域定位Fig. 1 Regional localization of lumbar disc

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料首先使用Shapiro-Wilk 檢驗判斷是否符合正態分布，符合正態分布的數據用x±s 表示，手術前后計量資料比較采用配對樣本t 檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。對差異有統計學意義的因素采用logistic 回歸分析，評價其與術后發生置入物后移的相關性。

2 結 果

628 例中22 例發生置入物后移（輕度后移12例，重度后移10 例），后移發生率為3.5%。10 例重度后移患者男5例、女5例，年齡（53.20±16.45）歲，L5/S16 例、L4/L54 例；隨訪（19.70±14.58）個月，后移起始時間（2.20±1.55）個月，術后臥床（5.60±2.41）d。10 例重度后移患者，7 例經非手術治療后腰腿痛逐漸緩解；3例疼痛嚴重患者，1例因疼痛合并神經功能障礙行內固定拆除并突出骨塊刮除翻修手術，術后癥狀明顯緩解，2例拒絕翻修手術的患者長期口服止痛藥物，下肢神經根性疼痛持續存在。組間比較結果顯示，螺釘類型、術中是否加壓、終板是否完全刮除、置入是否充分4個方面差異有統計學意義（P < 0.05，表1）；其余統計數據組間比較差異無統計學意義（P > 0.05，表1）。Logistic 回歸分析顯示螺釘類型、術中是否加壓、終板是否完全刮除、置入是否充分與術后置入物后移具有相關性（表2）。

表1 2 組患者統計數據Tab. 1 Statistical data of 2 groups

表2 Logistic回歸分析Tab. 2 Logistic regression analysis

3 討 論

隨著人口老齡化，越來越多與退行性變相關的疾病出現，包括腰椎滑脫、脊柱側凸和椎管狹窄等。腰椎椎間融合術作為脊柱退行性疾病的外科治療手段，普及程度越來越高，其可減輕患者癥狀，提高患者生活質量。然而，該術式也有其相應的并發癥，其中置入物移位并不少見且后果嚴重。根據置入物移位的方向，可分為前移、后移和矢狀移位，其中后移導致的后果最為嚴重，其可能壓迫神經根或硬膜囊導致神經癥狀加重，產生腰背部疼痛，進一步導致融合失敗，有研究表明，置入物后移發生率為0.8% ~ 25.0%［9-11］。因此，明確置入物后移潛在的危險因素十分必要。

3.1 非手術因素

PLIF 目前多采用單向螺釘或萬向螺釘。有研究表明，單向螺釘及萬向螺釘均能承受大部分應力，但萬向螺釘內固定在各個方向的運動范圍均大于單向螺釘，且在前屈、后伸方向差異存在統計學意義，單向螺釘具有更強的穩定性［12］。本研究結果顯示，應用萬向螺釘術后繼發置入物后移的風險增加1.657 倍。筆者考慮可能原因為萬向螺釘產生的微動作用雖然能增加腰椎的活動范圍，但是相應地也降低了其穩定性。

3.2 手術因素

術中加壓不足也會增加置入物后移的風險。本研究中，后移組22 例中18 例存在術中加壓不足，術中加壓和融合器后移存在負相關性，術中充分加壓可降低融合器后移發生率約0.634倍。同時，多節段融合在行雙側減壓時會去除較多椎板，這也是導致術后腰椎不穩的原因之一，本研究中5 例患者進行了雙節段融合并發生置入物后移，可能是術中加壓不足引起，以往的研究指出，椎板切除術后融合器置入是不穩定的，這種不穩定可能會增加置入物后移的風險［13］。

終板處理不恰當亦可能是融合器后移的危險因素之一。有報道指出，術前的終板準備是一個重要環節，也是一項高要求的技術，終板未完全刮除可能會影響置入物與終板之間的融合，過度刮除可能會破壞骨性終板［7］。Kimur 等［9］的研究建議徹底清除發生退行性變的椎間盤和終板軟骨層。保留骨性終板是獲得自體椎間融合的理想生物力學基礎［13］。處理終板時各個研究有不同的主張［14］，但從本研究結果數據分析可知，過度刮除終板會增加置入物與骨性結構融合的難度，從而增加置入物后移的發生率，本研究結果顯示，風險倍數為2.298。

本研究結果還顯示，置入物置入充分其后移的發生率是置入不充分的0.832 倍。考慮可能原因：①置入物充分置入后可后移的范圍較大，即使發生輕度后移也不會產生相應癥狀；②置入物盡量靠椎體中央放置，即使向后滑移，只要術中減壓徹底，也不會產生嚴重癥狀。本研究中10例重度后移患者中7 例向中央移位，均以非手術治療為主，無需行翻修手術。

綜上，腰椎椎間融合術后影響置入物后移的危險因素較多（手術因素和非手術因素），其中以手術因素為主，包括萬向螺釘的應用、術中加壓不足、終板完全刮除以及置入物置入不充分。但本研究病例跨時較長，手術不完全由同一組醫師完成，且長時間以來手術儀器發生了較大的更新，使結果存在一定偏倚，部分患者術后隨訪時間不足，后續尚需對相關影響因素進行進一步探討。