神經元核內包涵體病個案報道與病案回顧

朱亦誠 盛蕾

【摘要】 收集1例神經元核內包涵體病（NIID）可疑病例的病史及體格檢查資料， 并行頭顱磁共振成像（MRI）、腦電圖、實驗室檢查、量表評定等檢查， 因患者家屬拒絕未能行皮膚病理活檢。患者頭痛， 反應遲鈍， 理解力、定時定向能力減退;頭顱磁共振彌散加權成像（DWI）有特征性的“綢緞征”——皮髓交界區高信號， T2、液體衰減反轉恢復（FLAIR）顯示白質內高信號。心電圖未見明顯異常， 結果說明， 臨床具有中樞、外周神經系統疾病癥狀和體征， 影像學皮髓質交界處持續性DWI高信號， T2、FLAIR序列出現以額葉為主的腦白質高信號者應高度懷疑神經元核內包涵體病， 可結合皮膚病理活檢確診。

【關鍵詞】 神經元核內包涵體病;磁共振成像;彌散加權成像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.065

Case report and case review of neuronal intranuclear inclusion disease in 1 case? ?ZHU Yi-cheng， SHENG Lei. Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210017， China

【Abstract】 The medical history and physical examination data of 1 suspicious case of neuronal intranuclear inclusion disease （NIID） were collected， and the brain magnetic resonance imaging （MRI）， electroencephalogram， laboratory examination， scale assessment and other examinations are performed. Skin biopsy was refused by the patients family. The patients has headache， slow response， decreased understanding and timing ability. Diffusion weighted imaging （DWI） shows the characteristic "silk sign"—— high signal in the corticomedullary junction on brain MRI， T2 and fluidattenuated inversion recovery （FLAIR） showed high signal in white matter. There are no obvious abnormalities on the electrocardiogram. The results show that patients with clinical symptom and signs of central and peripheral nervous system diseases， the continuous DWI high signal in the corticomedullary junction， the brain white matter high signal mainly in frontal lobe in T2 and flair sequences should be highly suspected of NID， which can be confirmed by skin biopsy.

【Key words】 Neuronal intranuclear inclusion disease; Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging

神經元核內包涵體病（neuronal intranuclear inclusion

disease， NIID）是一種臨床較為罕見的神經退行性病變， 起病呈慢性進展性， 可累及中樞神經系統和外周神經系統， 病理特征為神經元核內存在圓形嗜酸性細胞核內包涵體[1]。其臨床表現多樣， 可有癡呆、意識障礙、腦炎癥狀發作、癲癇發作等表現， 發病群體從嬰兒至老年不等[2]。目前臨床相關報道數量較少， 早期常被誤診為病毒性腦炎、癡呆等， 最終依靠影像學結合皮膚活檢確診， 其發病機制還未完全明確。現對本科1例

疑似神經元核內包涵體病患者進行分析。現報告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 60歲， 因“間歇性頭痛1個月， 加重伴反應遲鈍半天”入院。既往“腦梗死”病史， 無明顯后遺癥癥狀， 否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史， 否認有毒有害物質接觸史， 否認相關家族疾病史。

入院時查體：血壓（BP）為150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 神清， 表情淡漠， 反應遲鈍， 理解力、定時定向能力減退， 其他高級皮層功能檢查不能配合， 顱神經（-）， 四肢可自主活動， 雙側腱反射（++）， 病理征未引出， 頸軟無抵抗， 腦膜刺激征（-）， 余神經系統查體不能配合。

輔助檢查：入院查血常規、腎功能、電解質、凝血常規、甲狀腺功能7項未見異常， 頭顱MRI +磁共振血管造影（MRA）示：右側基底節區、左側放射冠及腦干見多發斑片狀異常信號， T1WI為等信號或低信號， T2WI為高信號， FLAIR為高信號， DWI兩側皮層下可見曲線狀高信號（“綢緞征”）， 兩側腦室旁可見片狀長T1長T2信號影。考慮神經元核內包涵體病， 頭顱MRA未見明顯異常。腦電圖提示異常：以8.5～

11.0 Hzα波為主， 25～50 μV， 左右對稱， 調幅節律差， 各區散在較多14～20? Hz β波， 25～60 μV， 左右對稱， 雙側額、顳區見2.0～2.5 Hzα δ波呈陣發性發放， 波幅達180 μV。心電圖未見異常。出院時簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分為25分， 復查頭顱MRI平掃+增強：高信號區域未向白質區域繼續擴散， 增強后未見明顯異常強化灶。

治療及病情變化：入院當天予以抗病毒、減輕腦組織粘連及炎性反應、營養修復神經、預防腦內血栓等治療。次日患者訴劇烈頭痛， 煩躁不安， 不能對答， 測體溫38℃， BP 177/96 mm Hg， 予以脫水、降壓、加用抗菌素、增強免疫力等對癥治療。患者頭痛癥狀較前好轉。入院第7天， 患者反應遲鈍較前好轉， 無明顯頭痛， 溝通基本無障礙， 查體無新發陽性體征。入院第8天， 患者病情較平穩， 激素改為口服繼續沖擊治療。入院第11天， 患者無頭痛， 無意識障礙， 查體未見陽性體征， 予以出院。住院期間患者及家屬拒行皮膚活檢， 出院后3個月進行隨訪， 患者癥狀反復發作3次， 均于當地醫院抗感染等治療后病情好轉。

2 討論

神經元核內包涵體病是一種進展緩慢的神經退行性疾病， 其特征是在中樞、外周神經系統以及內臟器官內存在嗜伊紅性核內包涵體。首例報道的神經元核內包涵體是由Lindenberg在1968年發現的1例精神發育遲緩、進行性痙攣和共濟失調的28歲男性患者， 在其腦和內臟細胞內發現了核內包涵體， 最先提出了“神經元核內包涵體病”的診斷。1980 年 Sung 等[3]再次報道 1 例， 稱之為神經元透明樣核內包涵體病。之后國外陸續有此類疾病的報道， 但早期確診主要依靠尸檢， 2011年Sone[4]對7例神經元核內包涵體病家系患者進行皮膚活檢， 在其脂肪細胞、成纖維細胞和汗腺細胞中發現核內包涵體的存在， 證實了皮膚活檢是一種有效的、創傷小的神經元核內包涵體病診斷工具， 并在2014年提出頭顱DWI皮髓質交界處特征性的高信號改變為診斷神經元核內包涵體病的另一重要線索[5]。

本病起病年齡從嬰兒至老年不等， 2003年Takahashi-Fujigasaki[6]根據當時報道病例的發病年齡， 將本病分為兒童、少年及成人型。其中兒童型被定義為5歲前發病， 病程較短;少年型發病于嬰兒期或少年期， 臨床病程較長， 多達10年以上。近年來， 隨著皮膚活檢在神經元核內包涵體病診斷中的價值被證實， 被報道的成年型病例逐年增多。陳為安等[7]報道了國內第一例神經元核內包涵體病病例， 以發作性意識模糊、認知功能下降為特征， 頭顱磁共振DWI顯示持續存在的皮髓質交界處高信號， 皮膚活檢發現汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞胞核內嗜酸性包涵體，

任光麗等[8]收集的2例確診成年神經元核內包涵體病病例中， 患者起病年齡在50～60歲間， 初期表現為進行性癡呆， 后出現急性腦病樣癥狀， 伴多種累及中樞和自主神經系統臨床表現， 2例患者頭顱MRI均顯示額頂葉為主的廣泛白質變性， 雙側額葉皮髓交界區持續存在特異性DWI曲線狀高信號改變， 并在皮膚病理活檢發現特異性核內嗜酸性包涵體。成年型神經元核內包涵體病按照遺傳方式， 可分為散發型及家族型， 但目前并沒有研究能證明與本病相關的基因。

本案患者以劇烈頭痛起病， 1個月后出現突發意識障礙， 認知功能減退， 頭顱MRI提示皮髓質交界處廣泛白質變性， 呈神經元核內包涵體病特征性綢緞征[9]。

綜合一系列臨床表現及實驗室檢查、影像學， 考慮診斷為神經元核內包涵體病。Abe等[10]、Chen等[11]先后對多例病例進行追蹤隨訪， 與發病初期患者頭顱MRI影像結果對比， 發病后8～10年頭顱MRI中DWI所見皮髓交界處高信號區域并不隨病情進展向白質區域擴散， 頭顱磁共振特征性白質高信號改變為診斷本病提供了重要依據。見圖1。

神經元核內包涵體病目前診斷標準尚未明確， 一般以影像學皮髓交界處高信號影作為診斷參考， 需依靠皮膚、腦或神經活檢發現特征性的嗜酸性核內包涵體明確診斷， 本例患者病情好轉較快， 家屬暫拒絕行皮膚活檢， 未能明確病因。出院后3個月對患者進行隨訪， 患者出院后病情復發多次， 表現為頭痛、意識障礙， 于當地醫院抗感染治療后癥狀好轉， 將持續進行隨訪， 必要時行皮膚活檢進一步明確病因。

本病目前尚無特效治療， 目前病案報道多以對癥治療為主， 包括抗病毒、脫水減輕神經水腫、激素沖擊、改善認知、免疫調節等治療， 本案中患者出現劇烈頭痛， 伴發熱， 精神煩躁， 呈腦炎樣表現， 對癥予以加用甘露醇、甘油果糖后， 患者癥狀較前改善明顯， 考慮與其脫水減輕腦水腫解除神經壓迫有關。

參考文獻

[1] Takeshi Kimachi， Keizo Sugaya， Tomoyuki Inoue， et al. Reversible encephalopathy with focal brain edema in patients with neuronal intranuclear inclusion disease. Neurology & Clinical Neuroscience， 2017， 5（6）：198-200.

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[3] Sung JH， Ramirez-Lassepas M， Mastri AR， et al. An unusual degenerative disorder of neurons associated with a novel intranuclear hyaline inclusion （neuronal intranuclear hyaline inclusion disease）. A clinicopathological study of a case. J Neuropathol Exp Neurol， 1980， 39（2）：107-130.

[4] Sone J， Tanaka F， Koike H， et al. Skin biopsy is useful for the antemortem diagnosis of neuronal intranuclear inclusion disease. Neurology， 2011， 76（16）：1372-1376.

[5] Nazerian P， Vanni S， Castelli M， et al. Diagnostic performance of emergency transthoracic focus cardiac ultrasound in suspected acute type A aortic dissection. Internal & Emergency Medicine， 2014， 9（6）：665-670.

[6] Takahashi-Fujigasaki J. Neuronal intranuclear hyaline inclusion disease. Neuropathology， 2003， 23（4）：351-359.

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[8] 任光麗， 曾慶意， 周凱， 等. 二例成年散發型神經元核內包涵體病臨床分析. 中華神經醫學雜志， 2019， 18（6）：609-612.

[9] Sone J， Kitagawa N， Sugawara E， et al. Neuronal intranuclear inclusion disease cases with leukoencephalopathy diagnosed via skin biopsy. Journal of Neurology， Neurosurgery & Psychiatry， 2014， 85（3）：354-356.

[10] Abe K， Fujita M. Over 10 years MRI observation of a patient with neuronal intranuclear inclusion disease. Bmj Case Reports， 2017（2017）：bcr2016218790.

[11] Chen L， Wu L， Li S， et al. A long time radiological follow-up of neuronal intranuclear inclusion disease： Two case reports. Medicine， 2018， 97（49）：e13544.

[收稿日期：2020-01-13]