當(dāng)前鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險運行的問題及對策分析

鄒霞

摘要：鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險，是鐵路企業(yè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的補充保險形式。涉及到廣大職工的切身利益，也關(guān)系到鐵路企業(yè)的安全、穩(wěn)定和發(fā)展。文章通過對S局企業(yè)職工補充醫(yī)療保險運行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)目前所存在的問題：基金管理不到位、數(shù)據(jù)共享不通暢、異地業(yè)務(wù)辦理時效不高、政策宣傳力度不足等，并提出通過優(yōu)化資金管理、加強信息化建設(shè)、開發(fā)專屬App和加強隊伍建設(shè)等措施來完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險管理，以加大鐵路企業(yè)醫(yī)療保險的保障力度。

關(guān)鍵詞：鐵路企業(yè);補充醫(yī)療保險;對策分析

為提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中國鐵路總公司關(guān)于規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的指導(dǎo)意見》（鐵總勞衛(wèi)〔2014〕98號），S鐵路局自2016年起對企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法進(jìn)行修訂。按照“普惠覆蓋、規(guī)范管理、服務(wù)職工、持續(xù)發(fā)展”的原則，S鐵路局兩年來結(jié)合省內(nèi)實際，在完成企業(yè)基本醫(yī)療保險屬地移交的基礎(chǔ)上，不斷完善待遇支付方式，積極優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，切實加強醫(yī)療費用稽核監(jiān)管，努力提升醫(yī)療保險管理水平，全力做好職工的醫(yī)療保障工作。新修訂的辦法取得了明顯成效，但在實施過程中，也產(chǎn)生了新的問題，本文以S鐵路企業(yè)為例，針對目前企業(yè)職工補充醫(yī)療保險在資金管理、數(shù)據(jù)共享、異地醫(yī)療報銷辦理效率和政策宣傳等方面存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策建議。

一、當(dāng)前S鐵路局企業(yè)職工補充醫(yī)療保險運行情況

1. 覆蓋人數(shù)顯著增長

隨著降起付、增門診等優(yōu)惠政策的實施，補充醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，職工滿意度與獲得感穩(wěn)步提升。2018年，S鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險補助人員占參保人數(shù)的41%，同比增幅6%以上。

2. 補助水平穩(wěn)步提高

在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，加大補充醫(yī)療保險對重病、慢病的補助力度，有效減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2018年全年，企業(yè)醫(yī)療保險基金總收入15692.18萬元，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金11780.77萬元。定點機構(gòu)普通門診就診31.32萬人次，發(fā)生企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌補助3511.56萬元;零星報銷普通門診0.17萬人次，發(fā)生企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌補助238.83萬元;住院、門診慢性病就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由個人自負(fù)醫(yī)療費用補助19362人，需支付補助4244.62萬元。

3. 支付方式多樣化

2018年度省內(nèi)企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇支付分三類，一是通過建立企業(yè)補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)職工普通門診就醫(yī)刷卡實時結(jié)算;二是對職工門診轉(zhuǎn)診、異地安置門診及職工家屬住院自付費用等企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，實行零星報銷結(jié)算;三是對職工在屬地基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)住院、門診慢性病就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由個人自負(fù)醫(yī)療費用，按照企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，實行年終一次性補助。

4. 定點機構(gòu)全覆蓋

2018年末，省內(nèi)企業(yè)補充醫(yī)療保險實行協(xié)議定點結(jié)算機構(gòu)36家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)29家，定點藥店7家，分布于管內(nèi)京九、滬昆、浙贛、鷹廈線沿線，極大地方便了職工看病就醫(yī)。同時，由于點多線長，在很多偏遠(yuǎn)的地區(qū)，沿線小站都會有企業(yè)的職工，為了解決職工就醫(yī)問題，S鐵路局采取就近就醫(yī)，醫(yī)療保險報銷的模式來解決這一問題。

二、S鐵路局企業(yè)職工補充醫(yī)療保險管理存在的問題

1. 資金管理制度尚存不足

企業(yè)補充醫(yī)療保險資金來源主要有二個渠道，即：提取職工繳納的企業(yè)補充醫(yī)療保險費和利息收益。資金的管理主要按照《企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法》、《企業(yè)補充醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)管理規(guī)定》等制度執(zhí)行，在運行過程中逐漸呈現(xiàn)出當(dāng)前補充醫(yī)療保險制度中對離休的人群、特別的條款項目，在醫(yī)藥費用的起點、報銷比例及醫(yī)療報銷的封頂線的設(shè)計等方面，存在科學(xué)性不足的問題，從而導(dǎo)致這部分補充醫(yī)療保險資金使用時的監(jiān)管難度較大，難以得到有效利用，使得少量特定人群看病難、看病貴。

2. 數(shù)據(jù)共享不夠通暢

目前，職工住院及門診慢性病就醫(yī)的屬地醫(yī)療保險待遇數(shù)據(jù)，需要通過企業(yè)補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與省本級信息系統(tǒng)之間建立“中間庫”實現(xiàn)共享，由于省本級信息系統(tǒng)升級、網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等原因，使得數(shù)據(jù)共享出現(xiàn)中斷或延遲等問題，導(dǎo)致職工待遇補助滯后，需要改為人工審核，給補充醫(yī)療保險管理增加了不少難度，導(dǎo)致有的政策條款難以落地，給報銷工作帶來較大的困難。因此項工作涉及S鐵路局近10萬職工家屬，工作量巨大且耗時長，信息化建設(shè)升級迫在眉睫。

3. 異地醫(yī)療報銷辦理效率不高

雖說目前在省內(nèi)各市、縣都有補充醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，但很多醫(yī)院卻不能直接進(jìn)行刷卡支付，而是先墊付再報銷，這些門診費用只能通過手工報賬，手續(xù)繁瑣，職工跑腿次數(shù)多，報銷時效不高。

4. 政策宣傳不力

由于經(jīng)辦人員的素質(zhì)良莠不齊，少數(shù)專業(yè)知識和專業(yè)能力不強的員工很難在企業(yè)補充醫(yī)療保險制度實施的過程中傳達(dá)正確的信息以確保工作質(zhì)量。加之政策傳達(dá)方式存在局限性，僅靠印發(fā)政策文件和辦事指南不足以讓職工實時掌握社保政策規(guī)定，導(dǎo)致職工醫(yī)療救助意識薄弱。

三、完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的對策建議

1. 優(yōu)化資金管理

要充分利用企業(yè)補充醫(yī)療保險資金，需進(jìn)一步完善企業(yè)補充醫(yī)療保險補助的政策條款，努力提高職工醫(yī)療保障水平。比如：在補助范圍中增加參保人員住院多次產(chǎn)生費用，累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合屬地基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自付費用的補助;提高重大疾病職工住院醫(yī)療費用的補助比例，如惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，幫助職工順利度過難關(guān)，切實解決大病重病職工因病致困的問題。企業(yè)要充分的調(diào)研，認(rèn)真分析，廣泛征求意見和建議，合理確定補助范圍和標(biāo)準(zhǔn)，落實“健康鐵路”建設(shè)的相關(guān)要求，不斷減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。努力實現(xiàn)精準(zhǔn)助醫(yī)，提高職工醫(yī)療保障水平，讓職工看得起病，為促進(jìn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展凝聚強大的合力。例如：根據(jù)年底資金的結(jié)余水平，按照累進(jìn)式階梯補助的方法設(shè)置補助比例，讓綜合負(fù)擔(dān)越重的職工補助比例越高，即可大幅緩解困難職工因病至貧的情況。

2. 構(gòu)建信息共享平臺

加快推進(jìn)社保管理信息化建設(shè)，進(jìn)一步完善社保信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)集團(tuán)公司社保與站段之間、與屬地社保的網(wǎng)絡(luò)無縫連接，信息數(shù)據(jù)共享，提供政策咨詢和個人賬戶查詢等服務(wù)，最終達(dá)到“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運行安全高效”，推進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、管理和服務(wù)高度信息化，進(jìn)一步提高經(jīng)辦效率。要確保各類補充醫(yī)療相關(guān)信息的更新，保證各項審批渠道通暢無阻，并方便項目能夠準(zhǔn)確、高效地查詢。同時對各定點醫(yī)院進(jìn)行有效監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行“三大目錄”，使醫(yī)療服務(wù)與收費相符，保證相關(guān)記錄完整無缺，通過如實準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)療費用各項明細(xì)及金額，對無指征檢查和重復(fù)過量檢查及無指征用藥和過量開藥實施監(jiān)管。

3. 開發(fā)App線上業(yè)務(wù)辦理平臺

傳統(tǒng)的定點醫(yī)院手工辦理所需資料繁瑣，復(fù)印病歷材料、等待遞交資料耗時，職工無法掌握報銷進(jìn)度，也無法在第一時間得到結(jié)果反饋，如果使用線上服務(wù)平臺就能實時辦理相關(guān)業(yè)務(wù)和得到反饋。通過建設(shè)、開發(fā)專屬App，涵蓋繳費、查詢、認(rèn)證和申報四個快速通道，不僅可以及時更新相關(guān)補充醫(yī)療保險政策，簡化經(jīng)辦流程，拓寬服務(wù)渠道，還可以簡化轉(zhuǎn)診、報銷手續(xù)，優(yōu)化補助發(fā)放的方式，減少職工跑腿，縮短職工報銷的周期，再加上智能App能夠?qū)崿F(xiàn)24小時網(wǎng)上服務(wù)，審批程序由“人工審批”變成了“智能審批”，與屬地建立數(shù)據(jù)共享，可使審批效率能得到極大提升，一方面讓職工不排隊，即報即批，另一方面提高了服務(wù)水平，真正解決了業(yè)務(wù)辦理效率不高的問題。

4. 加強隊伍建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)職能

制度化、常態(tài)化開展內(nèi)部業(yè)務(wù)交流和知識技能培訓(xùn)，提高社保部干部隊伍專業(yè)化水平和服務(wù)水平。抓好站段社保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，制訂培訓(xùn)計劃，嚴(yán)格按計劃完成站段社保經(jīng)辦人員的全面培訓(xùn)工作，提高社保經(jīng)辦隊伍整體綜合素質(zhì)和工作能力，并繼續(xù)抓好干部安全履責(zé)考核評價和站段社保經(jīng)辦人業(yè)務(wù)考核工作。深化“走訪促”活動，深入開展走訪促“管理服務(wù)年”活動，完善走訪機制，豐富活動內(nèi)涵，加強政策宣傳， 指導(dǎo)參保單位及時做好問題梳理、處置、反饋、回訪。深入開展調(diào)查研究，充分聽取職工意見建議，不斷改進(jìn)工作。及時總結(jié)推廣“走訪促”活動的典型經(jīng)驗和好的做法，真正實現(xiàn)管理融入服務(wù)，服務(wù)落到基層，著力解決職工群眾的實際困難，切實增強“走訪促”活動的實效性、創(chuàng)新性，不斷發(fā)展社保服務(wù)品牌，更好地滿足職工群眾日益增長的美好生活需要，增強職工的獲得感、幸福感。同時，也要充分利用網(wǎng)絡(luò)新媒體做好政策、經(jīng)辦的宣傳，注重企業(yè)補充醫(yī)療保險政策對屬地醫(yī)療保險政策的補充方面，講明鐵路醫(yī)療保險卡與社會保障卡的使用范圍等，及時印發(fā)宣傳手冊、辦事指南，方便職工及時了解掌握社保政策規(guī)定。

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（作者單位：中國鐵路南昌局集團(tuán)有限公司社保部）