基于慕課的PBL-CBL教學模式在乳腺外科臨床教學中的應用

曹衛剛 楊振林

[摘要] 目的 探討以問題為導向（PBL）-病例為基礎（CBL）的教學模式在乳腺外科臨床教學中的應用效果。 方法 選取2018年1月～2019年6月濱州醫學院煙臺附屬醫院乳腺外科臨床實習生66名，依據隨機雙盲法將其分為實驗組和對照組，每組33名。實驗組使用PBL-CBL教學法，對照組運用傳統教學法。實習結束后，兩組進行理論、技能操作考試。比較兩組專業知識、病史采集、乳腺查體、影像閱片、鑒別診斷、診療方案、體位及手術部位選擇、消毒及局部麻醉、手術操作評分。 結果 實驗組的乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組的專業知識、病史采集、術前準備成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;實驗組學習興趣、臨床能力、臨床思維、學習能力、對教學模式認同度高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 基于慕課的PBL-CBL教學模式在乳腺外科臨床教學中的應用效果優于傳統教學法，值得推廣。

[關鍵詞] 慕課;PBL-CBL教學;乳腺外科;臨床教學

[中圖分類號] G434? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0027-04

Application of PBL-CBL teaching model based on massive open online course in clinical teaching of breast surgery

CAO Weigang? ?YANG Zhenlin

Depatment of Thyroid and Breast Surgery， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Shandong Province， Yantai? ?264100， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of problem-based learning （PBL）-case-based learning （CBL） teaching model in clinical teaching of breast surgery. Methods Sixty-six clinical interns in breast surgery from January 2018 to June 2019 in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College were selected. According to the randomized double-blind method， they were divided into experimental group and control group， with 33 in each group. Experimental group was used the PBL-CBL teaching method， and control group was used traditional teaching methods. After the end of the internship， two groups were tested on theory and skill operation. The scores of professional knowledge， medical history collection， breast examination， image reading， differential diagnosis， diagnosis and treatment plan， body position and surgical site selection， disinfection and local anesthesia and clinical skills operation were compared between the two groups. Results The scores of breast examination， differential diagnosis， image reading， diagnosis and treatment plan and total scores of experimental group were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no statistical differences in professional knowledge， medical history collection， preoperative preparation scores between two groups （P > 0.05）. The scores of learning interest， clinical ability， clinical thinking， learning ability and recognition of teaching model of experimental group were higher than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The effectiveness of the PBL-CBL teaching model based on massive open online courses in clinical teaching of breast surgery is better than traditional teaching methods， which is worthy promotion.

[Key words] Massive open online course; PBL-CBL teaching; Breast surgery; Clinic teaching

乳腺外科是普外科的重要分支，因其自身的特殊性，教學過程中患者隱私度高，臨床教學具有挑戰性。如何提高臨床學生的學習興趣，加深理論知識的認識，提高乳腺外科的教學質量，是值得探討的問題。為此，筆者查閱相關文獻及參觀交流，總結出新的臨床教學模式，研究其在臨床教學中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月濱州醫學院煙臺附屬醫院乳腺外科臨床本科實習生66名為研究對象，按照隨機雙盲法分為實驗組和對照組，每組33名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用傳統講授（LBL）教學模式。課前：根據教學大綱要求，說明學習重點及難點，學生自行預習。課堂：帶教老師依據大綱要求，應用多媒體輔助進行授課，按照教學大綱要求進行講授，理論知識講解后進行臨床技能操作練習。課后：學生復習課堂知識，不能理解問題，向帶教老師求教。實驗組采用以問題為導向（PBL）-病例為基礎（CBL）的教學模式。課前：根據教學大綱內容，帶教老師精心設計講課流程，提出幾個重要問題，學生課前通過慕課（MOOC）自學。課堂：提出乳腺癌淋巴結轉移的途徑問題，探討乳腺癌的發生機制及病理生理機制。結合CBL教學法，為學生提供真實的臨床案例，解決臨床實際問題。課后：對課堂知識進行鞏固、強化，拓展知識面，利用網絡與教師、同學進行充分的討論、學習及交流。兩組學生實習結束后，進行理論、技能操作考試。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組理論知識儲備比較? 滿分50分，包括專業知識25分、病史采集5分、乳腺查體5分、影像閱片5分、鑒別診斷5分、診療方案5分;考試內容由臨床帶教老師根據教學大綱內容及臨床教學內容協商并出題，由教育處審核后進行考試。

1.3.2 兩組臨床技能操作比較? 滿分50分，包括術前準備10分、消毒及局部麻醉10分、體位及手術部位10分、手術操作20分;根據臨床技能操作標準，分步驟進行考核，由教育處安排專業臨床技能考官進行統一考試。

1.3.3 兩組教學質量評價比較? 總分50分，包括學習興趣10分、臨床能力10分、臨床思維10分、學習能力10分和教學模式認可度10分。通過調查問卷評估教學效果，采用匿名調查，打分為主，同時問卷留有建議部分供自行填寫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組理論知識成績比較

實驗組乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組專業知識、病史采集評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床技能操作成績比較

實驗組體位及手術部位選擇、消毒及局部麻醉、手術操作及總成績均高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組術前準備評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組教學質量評價比較

實驗組學習興趣、臨床能力、臨床思維、學習能力、對教學模式認同度高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

乳腺外科學具有自身獨立的臨床特點和自成體系的診療方法。乳腺外科臨床教學特點包括①乳腺外科患者多為女性，享有隱私保密權;②目前國內醫患關系極其緊張，患者維權意識逐漸增強，臨床實習、見習學生的參與，影響醫患關系;③與患者溝通少，缺乏溝通技巧，病史采集思路不清晰;④醫學生剛接觸臨床，希望多動手，而忽略了臨床的“愛傷”和人文關懷理念;⑤不注重臨床思維的培養和學習，疾病的診療思路不系統、連貫，臨床學習質量不高。

MOOC是一種不分時間、地點、空間、大規模開放自行選擇的在線課程學習模式。MOOC的優勢[1-2]：①在線學習;②根據自己的意愿報名、學習、人人平等;③教育機會平等;④優質教育資源共享，不用考進名校，在線就能學習名師的講課;⑤教育質量提高，根據個人的興趣和要求學習自己想學的課程，使有限的精力投入到有用的學習中。

傳統LBL教學法又稱“口述教學法”，教師使用口頭語言集中傳授相關理論知識的教學模式。由臨床教師帶領學生床邊查房，然后病例討論，最后歸納總結，是以教師“講”和學生“聽”為主要授課形式[3-4]。這種方式優點：①教師占主導作用，講授醫學知識系統、連貫;②短時間內傳遞大量醫學知識，同時對多個學生講授，效率高。缺點：①單向傳授，學生缺乏主觀能動性;②不能因材施教;③被動學習，自學能力差。

PBL教學法于1969年由美國神經病學教授Barrows HS在加拿大麥克馬斯特大學創立，是一種以臨床問題激發學生學習動機并引導學生掌握學習內容的教學方法[5-8]。實質是以患者問題為基礎、以學生為中心的小組討論式教學。PBL特點：①以學生為中心，自主學習;②培養解決問題能力，加強團隊合作;③培養查閱文獻、鑒別信息和自主思考、分析問題的能力。CBL教學法是以真實病例為基礎，利用典型案例討論、剖析及具體解決的思路，引導學生主動思考、自主分析學習的教學模式[9-11]。CBL特點：①以臨床真實案例為基礎，提高學生學習興趣;②授課方式更靈活，調動學生主動能動性;③理論知識與現實病例相結合，培養學生臨床思維及分析、解決問題的能力。總之，PBL教學能夠提高學生的學習興趣，查閱文獻能力，主觀能動性增強[12-14];CBL教學能夠培養學生系統的臨床診療思維，臨床案例真實剖析，鞏固知識點[15-18]。

本研究采用基于MOOC為基礎的PBL-CBL教學方法來對實習生進行乳腺疾病教學。PBL教學法采用的是將問題作為教學的中心，在教學的過程中教師提出相關的問題，讓學生自主對問題進行思考，通過MOOC進行相關知識學習和思考，采用分組討論的方法，教師對學生的答案進行解析并結合知識點進行補充。CBL教學法主要是通過臨床真實案例進行教學，教師逐層講解案例中的知識點，使臨床案例和理論知識點相結合。學生能夠將理論和實踐相結合，提高其自主思考的能力，課下可以通過MOOC與教師或同學之間共同探討，從而提高了學習的興趣。本研究結果顯示，實驗組乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，實驗組體位及手術部位選擇、消毒及局部麻醉、手術操作及總成績均高于對照組（均P < 0.05）?；贛OOC的PBL-CBL教學模式提高學生學習的興趣和課堂的互動性，學生的認可度明顯高于傳統教學模式（P < 0.05）。可能是因為PBL-CBL教學模式，學習方式更靈活，讓學生主動參與學習中，更容易獲得成就感;通過MOOC講解乳腺知識，學生更容易接受，多媒體輔助講解更生動，印象更深刻，學習興趣更高。

PBL-CBL教學模式靈活多變，適合不同層次的學生，PBL-CBL模式的結合讓臨床學生更感興趣，學習積極性更高，明顯提高學習效率，同時，學生對PBL-CBL模式認可度較高[19-23]。目前，還沒有一種教學模式，能夠完美地完成臨床見習教學工作。PBL-CBL教學模式需要帶教老師充分的備課及案例選擇和設計，因材施教，利用教學評估，根據同學反饋意見，不斷改進。

總之，對于乳腺外科臨床的教學，帶教老師必須有豐富的教學經驗，重視見習教學。加強臨床醫學生入科教育，講解保護患者隱私的方法。課前與患者充分溝通，避免醫患矛盾的發生。以MOOC為基礎的PBL-CBL教學模式為臨床實習生提供了更自由、更快捷的學習方式，提高學生的學習興趣，加強師生間溝通，培養學生的臨床思維能力，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，提高了臨床教學質量。

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（收稿日期：2019-12-09? 本文編輯：劉明玉）