分層加權TOPSIS法在某院沙格列汀合理用藥評價中的應用

李燕　沈愛宗　朱鵬里　周婉　方明　倪偉建　魏偉　唐麗琴

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）05-0627-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.24

摘 要 目的：為科學評價沙格列汀的用藥合理性提供方法參考。方法：以沙格列汀的說明書、臨床指南、臨床路徑及相關參考文獻為依據，由某院臨床內分泌科和藥學專家共同商討制定沙格列汀用藥合理性的評價標準，采用層次分析法（AHP）對評價標準的各項指標進行賦權，并通過逼近理想解排序法（TOPSIS法）對該院2018年11月-2019年4月的106份病例資料中沙格列汀的使用情況進行回顧性分析和合理用藥評價。結果：共建立了6個一級指標與12個二級指標，指標權重占比較高的前3個指標分別為適應證（權重為0.25）、給藥劑量及調整（權重為0.21）、給藥頻次（權重為0.15）。在106個病例中，合理用藥者占比39.6%，基本合理用藥者占比51.0%，不合理用藥者占比9.4%，且采用加權TOPSIS法所得評價結果與實際情況相符。結論：運用基于AHP加權的TOPSIS法對沙格列汀進行用藥合理性評價的方法切實可行。

關鍵詞 沙格列汀;層次分析法;逼近理想解排序法;合理用藥評價

Application of Hierarchical Weighted TOPSIS to Evaluate Rational Drug Use of Saxagliptin in a Hospital

LI Yan1，2，SHEN Aizong2，ZHU Pengli2，ZHOU Wan3，FANG Ming2，NI Weijian2，WEI Wei1，TANG Liqin1，2? ? ? ? ? ? ? ? ?（1.Institute of Clinical Pharmacology， Anhui Medical University & Key Lab of Anti-inflammatory and Immune Medicine， Ministry of Education， Hefei 230032， China;2.Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital， Hefei 230001， China;3.Dept. of Endocrinology， the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital， Hefei 230001， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide method reference for scientifically evaluating the rationality of the use of saxagliptin. METHODS： Based on the drug instructions， clinical guidelines， clinical pathways， related references， clinical endocrinology department and pharmaceutical experts of a hospital jointly discussed and formulated the evaluation criteria for the rationality of the use of saxagliptin. AHP method was used to assign weights to various indexes of evaluation criteria; TOPSIS method was used to analyze the use of saxagliptin of 106 cases in the hospital during Nov. 2018-Apr. 2019 retrospectively and evaluate rational drug use. RESULTS： A total of 6 primary indicators and 12 secondary indicators were established. The first three indicators with a relatively high index weight were indications （with a weight of 0.25）， dose and adjustment of administration （with a weight of 0.21） and frequency of administration （with a weight of 0.15）. Among 106 cases， 39.6% of drug use were reasonable， 51.0% were basically reasonable and 9.4% were unreasonable. Evaluation results made by weighted TOPSIS were consistent with the actual situation. CONCLUSIONS： TOPSIS method weighted by AHP is reasonable and feasible for evaluating the rationality of saxagliptin use.

KEYWORDS? ?Saxagliptin; AHP; TOPSIS method; Rational evaluation of drug use

糖尿病是目前全球共同關注的嚴重慢性非傳染性疾病，有數據顯示，2013年我國糖尿病的發病率高達10.4%[1]。糖尿病及其并發癥對人體危害巨大，已經成為全球第九大死亡因素[2]。在治療措施方面，除飲食、運動等必要的生活干預外，往往還需要長期的藥物治療[3]。在降糖藥領域中，新引進了二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，作為其代表藥之一的沙格列汀，已經研究證實無論是單用或是與其他降糖藥聯用，都有良好的血糖控制效果，且不良反應發生率低，因此被廣泛用于臨床[4-7]。然而沙格列汀相對于傳統的降糖藥價格較昂貴，經濟學效益還沒有確鑿的證據證實，臨床上也沒有完善的合理用藥評價標準。在藥物評價方法上，通常是通過藥物利用評估（Drug use evaluation，DUE）的方法建立評價標準，從而對藥物進行評價。但該法的不足之處在于僅能對評價對象的單一指標作出評價，無法對評價對象的整體合理性作出判斷，即無法直接判定某藥使用是否合理、基本合理或不合理。

逼近理想解排序法（TOPSIS）作為一種新型的合理用藥評價方法，不僅可以建立評價標準，還可以對評價對象的整體合理性作出評價。該法由于沒有對評價標準各指標進行賦權，等同于各指標的權重是相同的，不符合實際情況，仍有一定的不足之處;層次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）可以對評價指標進行賦權，與TOPSIS法結合使用，可以減少人為賦權的隨意性，使評價結果有更高的可信度[8-10]。因此本研究采用經過AHP加權的TOPSIS法作為沙格列汀的評價方法：首先，通過篩選評價指標建立沙格列汀的評價標準，按照AHP法對各評價指標進行賦權;然后，對收集的相關病例按照符合評價指標的程度進行打分，將打分結果運用已經賦權的TOPSIS法公式進行計算，得出最優方案與最劣方案;最后，根據每份病例與最優方案的接近程度進行整體分層評價，以期為促進沙格列汀的臨床合理使用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機抽樣的方法從某院（中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院）臨床藥學管理（PASS）系統中抽取2018年11月-2019年4月該院內分泌科使用沙格列汀的出院歸檔病例資料140份，排除手術、妊娠、未成年人等患者共收集106份（即106個病例）。利用該院醫院信息系統（HIS）（可調取實驗室檢查及用藥醫囑的記錄）、嘉禾電子病例系統（可調取患者的基礎信息，如病程記錄、年齡、體質量等）、聯眾數字化病案瀏覽系統（可調取各時間點的血糖值及用藥教育等）讀取相關數據并錄入Excel表格中，建立點評數據庫。

1.2 研究方法

1.2.1 建立沙格列汀合理用藥評價標準 以該院在用的沙格列汀的藥品說明書、相關指南、臨床路徑、專家共識[11-17]等為基礎，并結合臨床實際情況，由該院內分泌科和藥學專家（共12名，具有主治醫師或主管藥師以上職稱）共同制訂沙格列汀的臨床合理應用評價標準。評價標準從沙格列汀用藥的指征、過程和結果3個方面，共選取了6個一級指標與12個二級指標。病例中各指標完全符合評價標準的記為“A”，打分為10分;完全不符合的記為“B”，打分為0分;除此之外的其余情況記為“C”，酌情賦予5～7分。沙格列汀合理用藥評價標準見表1。

1.2.2 用AHP法為二級指標賦權 各二級指標分別記為x1、x2、……x12，由專家確定各二級指標之間的相對重要性，根據評分標準[18]構建判斷矩陣，滿足一致性檢驗后運用公式計算權重及歸一化后權重。第j個指標的權重：wj=[√xj1·xj2……xj12] [12]，j=1、2、3……12。歸一化后的指標權重：wj=[12][wj

∑j=1wj]。

1.2.3 TOPSIS法評價的過程 將106個病例按照評價標準打分，將打分結果進行趨同化與歸一化處理，歸一化后的數據為aij，構建矩陣。aij +為該數據每列中的最大值，aij -為每列中的最小值，其中j=1、2、3……12，i=1、2、3……106。確定最優方案Z+（由每列中的最大值構成，即每個病例按照評價標準中各評價指標進行判斷所得出的最優值的集合）及最劣方案Z-（由每列中的最小值構成，即每個病例按照評價標準中各評價指標進行判斷所得出的最劣值的集合）。計算每一個評價對象與Z+及Z-之間的歐式距離Di +與Di -，再計算各評價對象與最優方案之間的接近程度Ci。當Ci≥0.8時判定為合理用藥病例，0.6≤Ci<0.8時判定為基本合理用藥病例，Ci<0.6時判定為不合理用藥病例，從而對每一個病例使用沙格列汀的合理性作分層評價[19-20]。其中Z+=（ai1 +，ai2 +，ai3 +……ai12 +? ），Z-=（ai1 -，ai2 -，ai3 -……ai12 -? ? ? ?），Di +=[12][√∑j=1wj（aij-aij +）2] ，Di -=[12][√∑j=1wj（aij-aij -）2] ，Ci=[Di -

Di + +? ?Di -]。

2 結果

2.1 二級指標的權重

運用AHP法構建了矩陣，矩陣通過一致性檢驗（CR=0.07<0.1），并根據矩陣計算出各二級指標的權重，見表2。

2.2 加權TOPSIS法的評價結果

根據上述公式計算出了矩陣的最優解、最劣解（如表2），根據評價對象與其之間的距離確定了每個病例與最優方案之間的距離。結果，本次點評結果合理用藥者有42例（Ci≥0.8），占比為39.6%;基本合理用藥者有54例（0.6≤Ci<0.8），占比為51.0%;不合理用藥者有10例（Ci<0.6），占比為9.4%，詳見表3。

對106個病例評價結果進行舉例分析，發現采用加權TOPSIS法所得評價結果與實際情況相符。如ID號為02921119的患者，除糖尿病教育這一指標不完全符合評價標準外（打分為5分），其余指標皆符合標準（打分皆為10分），得出的Ci值為0.911 2，據此判定為合理。如ID號為02665837的患者，按照評價標準其遴選藥品不適宜（打分為0分），糖尿病教育不完全符合（打分為7分），癥狀體征不完全符合（打分為5分），得出的Ci值為0.697 1，判定為基本合理。如ID號為02671236的患者，按照評價標準，其遴選藥品、給藥劑量及調整、指標控制目標這3項均不符合標準（打分均為0分）、糖尿病教育不完全符合（打分為5分），得出的Ci值為0.390 2，判定為不合理。

3 討論

3.1 加權TOPSIS法

TOPSIS法可較好地處理多屬性決策問題[8-10]。此法可整合多個主觀和客觀因素，對評價目標進行綜合排序與評價，從有限方案中找出最優與最劣方案，從而計算出各評價對象與優劣方案間的距離，從而根據與理想目標的接近程度，對評價對象進行分層評價。但該法由于沒有考慮到各評價指標的相對重要性，等同于各指標權重是相同的，偏離了實際情況，缺乏一定的客觀性。因此，我國學者對該方法進行改良，在TOPSIS法計算歐式距離環節與運用AHP所得出的指標權重進行結合，即加權TOPSIS法。目前該法已被廣泛應用于各個領域，是一種公認較成熟的綜合評價方法，也已經被用于某些藥物的合理性評價。限于傳統藥物評價方法的局限，因此本文采用此方法對沙格列汀進行用藥合理性評價。從表2的結果可以看出，二級指標中適應證、遴選藥品、給藥劑量及調整、給藥頻次這幾個指標占有較高權重，分別為0.25、0.21、0.15，通過評價這幾個指標可大致判定用藥的合理性，這也與實際情況相符。

3.2 評價結果分析

從表3的評價結果看，基本合理與合理病例占比在90%以上，不合理病例僅占9.4%，說明該院沙格列汀的臨床應用較為合理，但也存在一些不足之處。主要表現在以下幾個方面：（1）遴選藥品不合理（30/106）。未嚴格按照各指南（如《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》《AACE/ACE共識聲明2型糖尿病綜合管理方案 （2018年版）》等）的遴選原則以二甲雙胍為2型糖尿病的首選藥物，并且二甲雙胍也是糖尿病治療的基礎用藥。因此，建議臨床在沒有用藥禁忌的情況下應首選有循證醫學依據的二甲雙胍。同時由于該項指標權重較高（權重為0.11），對沙格列汀的合理使用影響較大，導致不合理病例增多，因此建議藥物管理部門應加大對這一指標的監管力度，促進合理用藥。（2）糖尿病相關方面的教育不足（全部賦予5～7分）。糖尿病教育作為指標之一（權重為0.06）直接關系到糖尿病患者的預后，對治療效果起著重要的作用，須得到醫護人員的重視。該院內分泌科每周舉行至少2次幻燈片宣教，內容包括飲食宣教、活動與休息、癥狀護理、用藥護理、常見病宣教等，但與《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中對糖尿病教育的要求標準還有一定的距離，關于糖尿病疾病及其發展進程、個性化治療目標、自我血糖監測、糖尿病自我管理等缺乏更細致和系統的講解。因此建議科室或醫院可以結合網絡等其他多種方式開展更便捷與詳細的宣教工作，使糖尿病教育做得更加完善。（3）指標控制的不合格率高（98/106）。血糖控制達標是減少并發癥的關鍵。患者在治療的過程中需充分考慮其病程、年齡、并發疾病等多種因素進行個體化給藥，往往需要較長時間。因住院時間有限，患者各項指標很難在短時間內達到理想的范圍。筆者建議針對這類患者可適當延長住院時間、到社區醫院或鄉鎮衛生院繼續治療、定期復查、加強自我血糖監測等方式以達到血糖控制的目標。

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（收稿日期：2019-08-28 修回日期：2019-10-30）

（編輯：劉 萍）