快速康復外科理念在肺癌根治術患者中的應用

肖邦友 楊遜軍 廖欽焰 姚朝聰

摘要：目 的 討論肺癌根治術圍術期實施快速康復外科理念（ERAS）的療效價值。方 法 篩選我院2018年1月至2019年5月間行肺癌根治術的患者60例，依照圍術期管理差異進行隨機分組，共分三組各20例行組間對比論證，比較圍術期三組各自預后差異。結 果 1組（胸腔鏡手術圍術期應用ERAS理念）綜合預后質量優于2組（開放性手術圍術期應用ERAS理念），除手術時間、工作能力恢復時間與慢性胸痛發生率外，2組優于3組（胸腔鏡手術圍術期行常規管理）。均P<0.05。但三組并發癥并發癥情況對比差異不明顯，P>0.05，無意義。結 論 對于肺癌患者，胸腔鏡微創手術圍術期間結合ERAS理念，可有效改善患者預后情況。

關鍵詞：快速康復外科理念;ERAS;肺癌根治術;并發癥;預后

【中圖分類號】R49?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-153-02

肺癌屬普胸外科常見疾病，較高發于男性群體，而且近年來女性肺腺癌發病率明顯上升有超過肺鱗狀細胞癌趨勢。發病誘因與環境污染及不健康生活習性相關，長期吸煙、二手煙甚至三手煙是致肺癌發生的高危因素。目前，臨床就肺癌的治療仍以手術方式為主。手術屬創傷性操作，患者術后常伴隨疼痛反應、感染或相應術后并發癥，這就要求醫務人員加強圍術期管理對策，以盡可能緩解術后風險事件發生，促患者術后快而優恢復^[1]。相關文獻已證^[2-3]，就肺癌患者術后實施快速康復外科理念（ERAS），可有效降低患者術后應激與創傷，改善患者術后生活質量，臨床應用可行性佳。對此，本文篩選60例接受肺癌根治術的患者，以不同圍術期管理理念作分組依據，探析ERAS理念在肺癌根治術患者中的醫療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2018年1月至2019年5月間60例肺癌根治術患者納入研究，依照圍術期管理差異進行分組。胸腔鏡手術圍術期應用ERAS理念的20例患者納作1組，男女比例13：7，平均年齡（62.14±4.84）歲;開放性手術圍術期應用ERAS理念的20例患者納作2組，男女比例14：6，平均年齡（63.87±5.24）歲;胸腔鏡手術圍術期行常規管理的20例患者納作3組，男女比例15：5，平均年齡（64.24±4.65）歲。以上基線資料P>0.5可予研究。

1.2 方? 法

常規圍術期管理工作包括心理及疼痛護理、疾病監測、健康宣教等。術前常規核查，告知患者治療機制、相應并發癥及預防手段，緩解患者緊張情緒;術前術后配合醫師，密切監測患者體征，術后遵醫囑給予護理及用藥指導。

ERAS圍術期管理詳見下：

1. 術前：保障手術各環節完備，并行術前宣教，提升患者依從性。溝通中注意患者情緒，適當予以鼓勵，提升其治療信心，術前給予抗感染支持，做好肺功能等相關術前評估。吸煙患者術前嚴格禁煙2周，術前3d常規霧化，并指導患者呼吸功能訓練（深呼吸訓練、咳嗽訓練、爬樓梯訓練、6分鐘步行訓練）。

（2）術中：密切監護患者生命體征，注意患者保暖。術前注意手術器械放置位置，保證術者隨手可夠，胸腔鏡微創術中采用全胸腔鏡王氏手法肺葉切除術，消毒時開始單肺通氣，采用非夾持肺葉暴露法，術中系統性淋巴結清掃，胸腔內操作完成后行開孔所在肋間進行神經阻滯麻醉。

（3）術后：①患者術后機體疼痛不利生活質量，影響創口愈合，使用鎮痛泵結合口服鎮痛藥物支持，必要時靜脈使用鎮痛藥物。②觀察孔使用兩條16號胃管引流胸膜上下腔，定期擠管保持引流管暢通，術后早期拔管（復查胸片提示肺復張良好，胸腔24h引流<300毫升）;③術后24小時內拔除尿管，觀察患者各項生命體征，輔助早期下床活動：待患者麻醉狀態轉醒，術后18至24h輔助患者床旁站立行走，術后24至36h輔助室內活動，術后48h輔助室外走廊行走，嘗試自行洗漱，根據患者恢復情況適當增加運動量，強度以患者感覺不累為可;④術后繼續呼吸功能訓練，每日定期拍背1-2次，術后繼續霧化吸入3-5天。

1.3 觀察指標

觀察患者手術時間、術后下床活動時間、并發癥（肺部感染，肺不張，肺漏氣、切口感染，心律失常等）、住院時間、工作能力恢復時間、VAS評分及慢性胸痛發生率。

1.4 觀察指標

統計學（SPSS 21.0）處理觀察指標，計量、計數資料分別采用t及卡方計算，（`x±s）與（%）示，當P小于0.05表示統計學成立。

2 結? 果

2.1 1組與2組比較

經表1知，除并發癥發生率兩組對比P>0.05無統計學意義外，其余各項指標為1組在各項預后指標方面均較2組更佳，P<0.05，提示微創下ERAS理念執行可促患者實現更佳臨床預后。

2.2 2組與3組比較

經表2知，除手術時間、工作能力恢復時間與慢性胸痛發生率3組優于2組（P<0.05），而并發癥發生率兩組對比P>0.05無意義。其余各項預后指標均為2組較3組更佳（P<0.05），提示微創較傳統開放性手術更節約術時，術后胸痛發生率更低，促患者及早恢復工作能力;而結合了ERAS理念的開放式手術，患者在住院時間等其他臨床預后方面較非ERAS胸腔鏡患者更優。

3 討? 論

微創手術發展至今，已大部分替代傳統開放式手術，尤其是周圍型肺癌，微創手術所占比例更大。但微創手術仍屬有創操作，患者術后仍然伴隨一定疼痛反應，術后管理不當，亦可導致肺不張、肺部感染等風險^[4]。本次觀察中，胸腔鏡結合ERAS理念患者綜合預后情況優于開放術式下ERAS理念的患者預后，而后者預后除術時、工作恢復及胸痛情況外，其余各臨床預后指標又較胸腔鏡下圍術期常規管理理念患者更優。在傳統的概念中認為開放式手術本身預后較微創偏差，而本次研究中2組綜合預后優于1組，提示ERAS理念對肺癌根治術患者積極預后促進作用顯著。

究其原因，ERAS理念核心即“加快患者術后康復”。落實至臨床，經由一系列術后針對性康復管理手段，結合健康宣教、治療指導、心理干預、藥物干預等，有效促進患者術后康復。而胸腔鏡手術則是ERAS實施的關鍵所在，其具備以下幾點優勢：①心理護理緩解患者手術壓力;②患者術前已知為微創手術，有利于增加手術信心，顧慮明顯減輕;③早期下床活動，可一定程度降低靜脈血栓發生，促胃腸功能恢復，降低肺部并發癥，促運動功能恢復;④利用較小而軟的胃管引流、縮短拔管時間，可減輕引流管刺激肋間神經引起的疼痛，減輕患者心理壓力，利于早期下床活動;⑤復合鎮痛支持可減少相應手術并發癥，降低疼痛應激，利于患者術后創口恢復，合理調節病區溫濕度，維持患者正常體溫，促術后生活質量提升^[5-6]。

ERAS在胸部外科應用展望。ERAS理念探索在盡量不改變患者生理機能下進行手術操作，從術前、術中、術后進行指導。融合病理、生理角度進行分析，使得病人的“病人角色感”弱化，為更快回歸正常工作、生活奠定基礎。盡管微創手術在快速康復外科扮演重要的角色，但還有諸多問題需進行解決。如術后慢性咳嗽、咽喉不適、慢性胸痛等問題仍然存在。無管手術、保留自主呼吸下各種胸腔內手術和經劍突下切口手術在一些大型中心醫院正在興起，正在逐步解決上述問題，但限制目前手術、麻醉等技術水平及器械因素仍未廣泛開展，這是今后ERAS在胸部手術的發展方向。

綜上，肺癌根治術患者接受微創手術結合目前ERAS理念，可有效改善患者預后，值得推廣。

參考文獻

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[6]沙永生，孔輕輕.快速康復外科理念在肺癌患者護理應用中的效果評價[J].護士進修雜志，2017，32（21）：1963-1965.