藥物治療進展性大腦中動脈閉塞而無神經功能損害的動態觀察研究

李勝愉 黃彩球 韋生偉 謝一舉 曾愛平

摘要 目的 探討癥狀性大腦中動脈狹窄進展性閉塞的病理變化和腦梗死防治策略。方法 回顧性分析大腦中動脈從重度狹窄到閉塞而無神經功能損害病例的影像結果和臨床特點。結果 14例患者的臨床特征平均（66.00±10.93）歲，所有患者伴有腦血管病危險因素。患者MRA，CTA和DSA結果顯示從狹窄到閉塞平均時間需要（13.86±4.44）月。結論 癥狀性顱內動脈狹窄積極藥物治療也可以達到血管閉塞而無神經功能缺損狀態，缺血性腦血管病的二級預防治療防不僅是預防血管閉塞的結局，還有閉塞的過程，讓急性閉塞變成慢性閉塞，達到無癥狀狀態。

關鍵詞：腦梗死;動脈粥樣硬化狹窄;預防

【中圖分類號】R743.1?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-189-02

概述：缺血性腦卒中又名腦梗死，是最常見的急性腦血管疾病，動脈粥樣硬化狹窄是最常見的病因。急性大腦中動脈閉塞往往導致致命性的神經功能損害，并產生嚴重的不良結局。然而，在臨床工作中，常見到中動脈閉塞而無神經功能損害癥狀的病例，本研究動態觀察大腦中動脈進行性閉塞而無神經功能損害的病例，探討其臨床特點及防治的意義。

1 資料和方法

回顧性分析2015年1月∽2019年12月在我院住院治療，且符合以下條件的患者資料：

①首次因短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack TIA）或者非致殘性腦梗死住院（NIHSS≤3）。

②住院期間磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography MRA）、計算機斷層掃描血管成像（Computed Tomography Angiography CTA）或者數字減影血管造影（Digital Substraction Angiography DSA）提示大腦中動脈重度狹窄（≥70%）。

③臨床醫師和神經影像醫師判斷患者臨床癥狀與狹窄責任血管相關。

④患者按SAMMPRIS實驗方案行進行藥物治療^[1]，并且沒有進行神經介入治療。

⑤隨訪中患者MRA或CTA提示大腦中動脈閉塞，并進行DSA確診大腦中動脈閉塞，但無新發神經功能缺損癥狀和體征。

⑥所有患者均符合WHO制訂的缺血性卒中診斷標準，同時排除其他神經系統疾病。

2 結果

2.1? 一般臨床資料：本研究共納入14例患者，男女比例5：2，年齡47-83歲，平均（66.00±10.93）歲，所有患者均一種或者多種腦血管病危險因素，其中患高血壓病12例（85.71%），糖尿病7例（50.00%），兩種以上危險因素11例（78.57%），詳見表1。

2.2? 影像學資料：本組患者進行MRA、CTA和DSA多種血管評估，常用MRA和CTA檢查評估，最終使用DSA確診大腦中動脈閉塞。從大腦中動脈到血管閉塞檢查時間6-23個月，平均（13.86±4.44）月。見圖1。

3.討論

3.1?? 缺血性腦卒中由于各種原因導致腦動脈閉塞，引起腦組織缺血缺氧壞死而出現一系列神經功能障礙的一組疾病，常表現運動，感覺，視覺，平衡等障礙，嚴重者直接昏迷，甚至死亡。最常見的病因是動脈粥樣硬化狹窄。大腦中動脈閉塞因為沒有前后交通動脈一級代償血管的解剖基礎，急性閉塞出現致命性臨床癥狀如完全偏癱，凝視，意識障礙等，然而嚴重的動脈狹窄（≥70%）可表現為低灌注性腦梗死或者短暫性腦缺血發作，故稱為癥狀性動脈顱內動脈狹窄^[2]。動脈粥樣硬化性狹窄常見的誘因有老齡，高血壓，糖尿病（50%），肥胖，吸煙，嗜酒等多種因素^[3]。本組患者多為老年患者（66.00±10.93歲），同時伴有一種或者多種腦血管病危險因素（高血壓85.71%，糖尿病50%，多因素78.57%），符合動脈粥樣硬化狹窄病因。其他危險因素如種族，家族史，高同型半胱氨酸和高血脂等未納入研究，且樣本小，有一定局限。

3.2? 大腦中動脈重度狹窄可以導致嚴重的卒中，目前主要治療手段有積極藥物治療、神經介入治療（包單純括球囊擴張術和球囊擴張后支架成形術）等。早在2012國際多中心雙盲對照SUMMPRIS研究發現圍手術期嚴重并發癥而提前終止^[1]。但是今年來也有小樣本單純球囊擴張術取得良好的效果^{[4， 5]}。而最新WEAVE研究發現，經過嚴格手術評估，單純藥物治療效果欠佳患者可以通過介入治療獲得良好的效果^[6]。本研究僅是積極藥物治療，結局雖然出現大腦中動脈閉塞，但無神經功能損害，從重度狹窄到閉塞平均時間約1年左右，提示藥物治療的有效性和安全性。

本研究提示腦血管病二級預防的目的不單純是預防血管閉塞的結局，而是閉塞的過程，即非急性閉塞，也達到無神經功能損害治療的目的，我們預防的不僅是血管閉塞的結局，而是閉塞的過程。隨著診療技術和介入材料（球囊和支架）的發展，未來神經介入治療癥狀性顱內動脈狹窄仍然是發展趨勢，但是對于年紀大，血管路徑比較差，或者由于各種原因不能神經介入治療的患者，積極藥物治療也是一種可供選擇的方案。本研究仍需多中心、大樣本、雙盲對照研究進一步確認效果。

參考文獻

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[6]MJ Alexander， A Zauner， JC Chaloupka， et al. WEAVE Trial： Final Results in 152 On-Label Patients. Stroke. 2019;50（4）：889-894.

作者簡介：李勝愉，男，1979.12，碩士研究生 廣西醫科大學附屬武鳴醫院神經內科，廣西南寧市武鳴區城廂鎮永寧路26號，郵編：530199