2014－2019年鄭州某兒童醫院血流感染病原菌分布及耐藥性分析

方盼盼 楊俊文 高凱杰 楊俊梅 孫紅啟 王潁源

摘 要 目的：分析鄭州某兒童醫院血流感染病原菌分布及耐藥性，為臨床抗感染治療合理選擇藥物提供參考。方法：采用回顧性分析方法，收集2014年10月-2019年9月鄭州大學附屬兒童醫院住院患者血培養標本128 318份，統計分析其陽性率和血流感染患兒的臨床癥狀及臨床診斷，使用WHONET 5.6軟件，統計陽性標本的病原菌菌種、送檢科室和病原菌對臨床主要抗菌藥物的耐藥性。結果：128 318份住院患者血培養標本中，陽性率為2.14%（2 746/128 318）。2 746份血培養陽性標本中，血流感染患兒主要癥狀為發熱（1 986/2 746），主要臨床診斷包括膿毒血癥（1 679/2 746）、支氣管肺炎（858/2 746）、化膿性腦膜炎（555/2 746）;主要送檢科室包括新生兒診療中心（1 090株，占39.69%）[新生兒重癥監護室（279株，占10.16%）、新生兒外科（223株，占8.12%）、新生兒內科（209株，占7.61%）、小嬰兒科（200株，占7.28%）及早產兒科（179株，占6.52%）]、血液腫瘤科（216株，占7.87%）、心血管內科（206株，占7.50%）;病原菌為革蘭氏陽性菌的占72.80%、革蘭氏陰性菌的占24.21%、真菌的占2.99%。在革蘭氏陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（1 414株）、金黃色葡萄球菌（146株）最為常見，前者對青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥率均>80%，后者對青霉素G、紅霉素耐藥率均>80%;在革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌（183株）、大腸埃希菌（172株）最為常見，前者對氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉耐藥率均>80%，后者對氨芐西林、四環素耐藥率均>80%;在真菌中，白色念珠菌（42株）、近平滑念珠菌（22株）最為常見，對常用抗真菌藥物的耐藥率均<10%。結論：該院血流感染病原菌種類復雜，以凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌為主，耐藥情況嚴峻。

關鍵詞 兒童醫院;血流感染;病原菌;耐藥性

中圖分類號 R37;R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）01-0098-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.01.17

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To analyze the distribution and drug resistance of bloodstream infection pathogens in a Childrens Hospital from Zhengzhou， and to provide reference rational selection of drugs in anti-infective treatment. METHODS： By retrospective analysis， 128 318 blood culture specimens were collected from inpatients in the Affiliated Childrens Hospital of Zhengzhou University from Oct. 2014 to Sept. 2019. The positive rate， clinical symptoms and clinical diagnosis of children with bloodstream infection were analyzed statistically. WHONET 5.6 software was used to analyze pathogenic bacteria of positive specimen， the departments and the resistance of pathogens to the main clinical antibiotics. RESULTS： In 128 318 blood culture samples of inpatients， the positive rate was 2.14% （2 746/128 318）; among 2 746 blood culture positive sample， the main symptom of childrem with blood stream infection was fever （1 986/2 746）; main clinical diagnosis included sepsis （1 679/2 746）， bronchopneumonia （858/2 746）， purulent meningitis （555/2 746）. The main departments included neonatal diagnosis and treatment center （1 090 strains， accounting for 39.69%） [neonatal intensive care unit （279 strains， accounting for 10.16%）， neonatal surgery department （223 strains， accounting for 8.12%）， neonatal internal medicine department （209 strains， accounting for 7.61%）， infant pediatrics department （200 strains， accounting for 7.28%） and premature pediatrics department （179 strains， accounting for 6.52%）]， hematology oncology department （216 strains， accounting for 7.87%）， cardio vascular medicine department （206 strains， accounting for 7.50%）. Gram-positive bacteria accounted for 72.80%， Gram-negative bacteria 24.21%， fugus 2.99%. Among Gram-positive bacteria， coagulase negative staphylococcus （1 414 strains） and Staphylococcus aureus （146 strains） were the most common. The resistance rate of the former to penicillin G， oxacillin and erythromycin was more than 80%， and that of the latter to penicillin G and erythromycin was more than 80%. Among Gram-negative bacteria， Klebsiella pneumoniae （183 strains） and Escherichia coli （172 strains） were the most common. The resistance rates of the former to ampicillin， piperacillin， ampicillin/sulbactam and cefazolin were more than 80%， and the latter to ampicillin and tetracycline were more than 80%. Among the fungus， Candida albicans （42 strains） and Candida parapsilosis （22 strains） were the most common， and the resistance rate to common antifungal drugs was less than 10%. CONCLUSIONS： The pathogens of bloodstream infection in the hospital are complex， mainly coagulase negative staphylococcus and K. pneumoniae， and the drug resistance is severe.

KEYWORDS? ?Children hospital; Bloodstream infection; Pathogen; Drug resistance

血流感染（Bloodstream infection）是一種或多種病原體（包括細菌及真菌）進入血液循環，經過繁殖及生長后釋放代謝產物以及各類毒素，進而引起身體感染、中毒及嚴重炎癥變態反應的全身性疾病，是臨床常見的危重癥之一。兒童血流感染更是以其高發病率、高病死率和高治療費用而引起社會的廣泛關注，尤其是重癥監護病房患兒[1-2]，故需及時、準確地用敏感抗菌藥物進行治療。2017年全國細菌耐藥性監測網報道[3]，全國15.2%的細菌感染來源為血標本。定期開展細菌耐藥性監測，了解病原譜和抗菌藥物耐藥模式的改變，有助于臨床醫師合理用藥，能夠更好地預防和控制感染性疾病的發生。筆者采用回顧性分析方法，收集2014年10月-2019年9月鄭州大學附屬兒童醫院（簡稱我院）住院患者血培養標本，統計分析血流感染病原菌分布及耐藥性，以期為臨床抗感染治療合理選擇抗菌藥物提供參考依據。

1 材料

BACTEC FX25全自動血培養儀及配套血培養瓶、PhoenixTM-100全自動細菌鑒定及藥敏系統均由美國BD公司提供;哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板均購自鄭州安圖生物技術公司。

2 方法

2.1 研究對象

收集2014年10月-2019年9月我院住院患者的128 318份血培養標本，統計分析其陽性率及其血流感染患兒的臨床癥狀及臨床診斷。納入標準：（1）血流感染診斷明確患兒;（2）年齡≤18歲。排除標準：（1）由非感染性疾病所致的全身炎癥反應綜合征患兒;（2）同一病例中分離得到的重復病原菌及疑似污染的棒狀桿菌、微球菌等。

2.2 細菌分離培養及鑒定

使用PhoenixTM-100全自動細菌鑒定及藥敏系統進行藥敏試驗。嚴格按照第4版《全國臨床檢驗操作規程》及儀器說明書操作，按照美國臨床實驗室標準化協會（The Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2018年標準判斷藥物敏感性結果[4]。質控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923和ATCC 29213）、糞腸球菌（ATCC 29212），均購自國家衛生健康委員會臨床檢驗中心。

2.3 數據處理

使用WHONET 5.6軟件，統計病原菌菌種、送檢科室和對臨床主要抗菌藥物的耐藥性，藥敏折點及抗菌藥物選擇采用2018年CLSI文件標準。采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計數資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 血流感染患兒臨床資料

128 318份血培養標本中，陽性標本2 746份，陽性率為2.14%。2 746份血培養陽性標本中，來源于男童的標本1 684份（占61.33%）、女童的1 062例（占38.67%），患兒年齡為1 d～17歲，其中30 d及以下的患兒有966例（占35.18%）、30 d～1歲的患兒有998例（占71.52%）;伴有發熱癥狀的患兒有1 986例（占72.32%）、伴有外周血白細胞>1010 L-1的患兒有1 795例（占65.37%）;臨床診斷上以膿毒血癥、支氣管肺炎、化膿性腦膜炎等多見。血流感染患兒臨床癥狀及比率見表1。

3.2 血培養陽性標本的病原菌分布

2 746份血培養陽性標本的病原菌中，革蘭氏陽性菌1 999株，占72.80%（1 999/2 746），其中以凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、其他凝固酶陰性葡萄球菌）檢出最多，占51.49%（1 414/2 746）;革蘭氏陰性菌665株，占24.21%（665/2 746），其中以肺炎克雷伯菌檢出最多，占6.66%（183/2 746）;真菌82株，占2.99%（82/2 746），其中以白色念珠菌檢出最多，占1.53%（42/2 746）。血培養陽性標本病原菌分布情況見表2。

3.3 血培養陽性標本的送檢科室分布

2 746份血培養陽性標本的送檢科室主要以新生兒診療中心（1 090株）為主，占39.69%（1 090/2 746），包括新生兒重癥監護室279株（占10.16%）、新生兒外科223株（占8.12%）、新生兒內科209株（占7.61%）、小嬰兒科200株（占7.28%）及早產兒科179株（占6.52%），其次是血液腫瘤科（216株，占7.87%）、心血管內科（206株，占7.50%）。血培養陽性標本送檢科室分布情況見表3。

3.4 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

1 999株革蘭氏陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌最為常見，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥率均>80%，金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素的耐藥率均>80%;耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為83.24%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為39.73%。115株肺炎鏈球菌血流感染中，青霉素非敏感菌14株，占12.17%（14/115），肺炎鏈球菌對克林霉素、紅霉素的耐藥率均為100%，對復方磺胺甲噁唑的耐藥率>70%。葡萄球菌對15種常用抗菌藥物的耐藥情況見表4，肺炎鏈球菌對14種常用抗菌藥物的耐藥情況見表5。

3.5 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

665株革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、沙門氏菌最為常見，其中產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯桿菌139株，占75.96%（139/183），產ESBLs的大腸埃希菌88株，占51.16%（88/172），肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉耐藥率均>80%，大腸埃希菌對氨芐西林、四環素耐藥率均>80%，并發現耐碳青霉烯類藥物（亞胺培南、美羅培南）的肺炎克雷伯桿菌101株、耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌7株。耐亞胺培南的沙門氏菌3株。主要革蘭氏陰性菌對21種常用抗菌藥物的耐藥情況見表6。

3.6 真菌對抗真菌藥物的耐藥情況

82株真菌對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐藥率均<10%。真菌對5種常用抗真菌藥物耐藥情況見表7。

4 討論

4.1 血流感染細菌分布概況

血流感染是一種非常常見，在世界范圍內都有著高發病率及高致死率的疾病[5]。及時準確掌握其病原菌及耐藥特點極為重要。本研究中血培養病原菌檢出最多的科室為新生兒重癥監護室（279株），可能與收治的多為低出生體重兒，患兒本身免疫功能低下，再加上長期氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作以及抗生素和激素的頻繁使用等因素有關[6]，新生兒相關科室、血液腫瘤科及內科監護病房醫院感染值得重點關注。引起血流感染的病原菌的菌譜的分布及其耐藥的比例因地區而異。胡玥等[7]研究數據表明，河南省中醫院中，凝固酶陰性葡萄球菌（24.7%）、大腸埃希菌（18.5%）、金黃色葡萄球菌（11.7%）是其主要血流感染致病菌;而我院的研究數據顯示，凝固酶陰性葡萄球菌（51.49%）、肺炎克雷伯菌（6.66%）、大腸埃希菌（6.26%）是主要血流感染致病菌;另外，2014年10月-2019年9月期間，我院的血培養陽性率為2.14%，這一結果明顯低于國內同類文獻報道[8-9]，降低的原因可能與患兒的采血時機、采取血液標本前抗菌藥物的使用情況等有關。

4.2 革蘭氏陽性菌感染藥敏分析

我院血流感染以革蘭氏陽性菌為主，占72.80%。我院凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率為51.49%，明顯高于國內外一些文獻報道[10-11]。凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚正常寄生菌，屬于條件致病菌，因此其污染率較高，但近年來隨著侵襲性檢查的普及以及方法的不斷進步，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的血流感染越來越受到大家的關注。我院屬三級甲等兒童醫院，危重患兒轉入率高，患兒更是存在各種插管以及侵入性操作的情況，是導致凝固酶陰性葡萄球菌檢出率高的重要原因之一;作為臨床微生物工作人員應及時與臨床醫師溝通，全面了解患者臨床癥狀及病情發展，以便更準確判斷該菌是否為致病菌。從表4可以看出，MRCNS的檢出率為83.24%，其對復方磺胺甲唑、苯唑西林和青霉素的耐藥率均>60%，對紅霉素和青霉素的耐藥率均超出90%;MRSA檢出率為39.73%，這與Seas C等[12]報道MRSA的比例相近（44.7%），明顯高于國內胡田雨等[13]的報道（30.6%），對青霉素的耐藥率超過90%;本研究共檢出肺炎鏈球菌血流感染菌株115株，其中青霉素非敏感菌株14株（12.17%），非敏感率明顯低于同類文獻報道[14]的43.4%，提示青霉素仍可作為我院肺炎鏈球菌感染的一線藥物，對紅霉素和克林霉素的耐藥率高達100%，并發現有2株青霉素非敏感菌株對美羅培南耐藥，應引起臨床重視。未發現對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。

4.3 革蘭氏陰性菌感染藥敏分析

我院血流感染革蘭氏陰性菌檢測到665株，占24.22%，明顯低于國內外文獻報道[10，15]，這可能與我院凝固酶陰性葡萄球菌血流感染高檢出率（51.49%）有關;肺炎克雷伯菌ESBLs（75.96%）檢出率明顯高于大腸埃希菌（51.16%），與Leistner R等[16]和許冬玲等[8]的研究有差異。我院肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對左氧氟沙星、環丙沙星、慶大霉素的耐藥率保持為40%以上的水平，且肺炎克雷伯菌對各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于大腸埃希菌。另外，發現耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯桿菌高達101株（55.19%），明顯高于國內同類文獻報道[17]。因此，我院腸桿科菌屬耐藥問題值得關注和警惕。我院患兒多為省內各地危重癥轉診患兒，疾病復雜、感染重，特別是新生兒及早產兒病情發展迅速，其耐碳青霉烯類物的腸桿菌檢出高，因此耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌檢出率也高，醫務人員應該警惕院內感染。我院沙門氏菌血流感染共檢出69株（2.51%），高于趙梅等[15]報道的0.7%，細菌性腹瀉是兒童最常見的疾病之一，而沙門氏菌是引起細菌性腸胃炎最常見的食源性病原體之一，病情嚴重者易導致血流感染。本研究顯示，沙門氏菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環丙沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率均在20%以下，并發現有3株對亞胺培南耐藥。

4.4 真菌感染藥敏分析

我院真菌血流感染以白色念珠菌占比最高，為51.22%（42/82），我國的1篇2018年的文獻報道白色念珠菌比例為56.9%[6]，而在2017年Rodriguez L等[18]報道的真菌血流感染中，白色念珠菌占比僅為27.8%，由此可見，白色念珠菌是我國真菌血流感染的主要致病菌。我院真菌對氟康唑的耐藥率為7.32%，高于國外同類報道的4.6%[19]。我院真菌中有4株克柔念珠菌，而克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥，這也是氟康唑耐藥率高的直接原因;還檢出了1株熱帶念珠菌，其對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均耐藥。真菌中未發現對兩性霉素B耐藥的菌株。另外有文獻報道真菌對氟康唑耐藥主要是因為額外的過度使用抗真菌藥物[20]。因此，我院應加強合理使用抗菌藥物的宣教，避免抗菌藥物的濫用及經驗性用藥。

5 結語

綜上所述，臨床醫師應高度重視并及時送檢進行血培養，以便盡早確定病原菌，報告藥敏結果，為臨床醫師提供準確的診斷與治療依據，有效控制血流感染。我院血流感染患者病原菌分布廣，耐藥現象嚴重，應加強醫院感染防控措施，做好細菌耐藥性監測，及時關注病原菌變化及耐藥情況，規范化治療，避免耐藥的進一步加重。

參考文獻

[ 1 ] 季興，徐進，喻文亮.我院兒童嚴重膿毒癥的病原菌分布及耐藥性分析[J].中國藥房，2016，27（35）：4924-4926.

[ 2 ] SPAULDING AB，WATSON D，DREYFUS J，et al. Epidemiology of bloodstream infections in hospitalized children in the United States，2009-2016[J]. Clinical Infectious Diseases，2018，69（6）：995-1002.

[ 3 ] 胡付品，郭燕，朱德妹，等. 2017年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2018，18（3）：241- 251.

[ 4 ] CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 2018.

[ 5 ] LEI T，ZIYONG S，ZHEN Z. Antimicrobial resistance of pathogens causing nosocomial bloodstream infection in Hubei province，China，from 2014 to 2016：a multicenter retrospective study[J]. BMC Public Health，2018，18（1）：1121.

[ 6 ] 許姜姜，高潔，郭駿華，等. 2012至2017年某兒童專科醫院住院患兒醫院感染的部位及病原體分布[J].中國循證兒科雜志，2018，13（4）：264-268.

[ 7 ] 胡玥，張小倩，李永偉.河南省中醫院血培養分離菌的分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2016，16（4）：468-472.

[ 8 ] 許冬玲. 2016年我院血流感染的病原菌分布及耐藥性分析[D].沈陽：中國醫科大學，2017.

[ 9 ] 余建洪，李玉梅，王修全.自貢3家三級綜合醫院血流感染病原菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國藥房，2019，30（7）：951-956.

[10] HOLMBOM M，GISKE CG，FREDRIKSON M，et al. 14-year survey in a Swedish county reveals a pronounced increase in bloodstream infections （BSI）. Comorbidity：an independent risk factor for both BSI and mortality[J]. PLoS One，2016，11（11）：e0166527.

[11] 陳國敏，王東辰，許會彬，等. 3 889份住院患者血培養病原菌分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2019，44（2）：266-269.

[12] SEAS C，GARCIA C，SALLES MJ，et al. Staphylococcus aureus bloodstream infections in Latin America：results of a multinational prospective cohort study[J]. J Antimicrob Chemother，2018，73（1）：212-222.

[13] 胡田雨，陳雪娥，金浩龍，等.某三甲綜合醫院醫院獲得性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（8）：1139-1143，1178.

[14] 朱亮，張燁，董方，等.兒童肺炎鏈球菌血流感染的臨床特征及死亡危險因素分析[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（24）：1892-1895.

[15] 趙梅，伏慧，賈偉，等.中國西部地區血流感染病原菌分布及耐藥性[J].中國抗生素雜志，2018，43（9）：1095-1100.

[16] LEISTNER S，G?RNTKE S，SAKELLARIOU C，et al. Bloodstream infection due to extended-spectrum beta-lactamase （ESBL）-positive K. pneumoniae and E. coli：an analysis of the disease burden in a large cohort[J]. Infection，2014，42（6）：991-997.

[17] 楊斌，陳瀟，喻凱，等.肺炎克雷伯菌致血流感染的臨床特點與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（4）：558-561.

[18] LOURDES R，BEATRIZ B，LUZ H，et al. A multi-centric study of candida bloodstream infection in lima-callao，peru：species distribution，antifungal resistance and clinical outcomes[J]. PLoS One，2017，12（4）：e0175172.

[19] GARNACHO-MONTERO J，DIAZ-MARTIN A，GARCIA-CABRERA E，et al. Risk factors for fluconazole-resistant candidemia[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2010，54（8）：3149-3154.

[20] BEN-AMI R，OLSHTAIN-POPS K，KRIEGER M，et al. Antibiotic exposure as a risk factor for fluconazole-resistant candida bloodstream infection[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2012，56（5）：2518-2523.

（收稿日期：2019-10-07 修回日期：2019-11-11）

（編輯：鄒麗娟）