B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛對老年股骨粗隆間骨折患者術中應激反應及術后VAS評分的影響 ??

吉玲玲

【摘要】 目的：觀察B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛對老年股骨粗隆間骨折患者的影響。方法：選取筆者所在醫院2018年5月-2019年7月收治的老年股骨粗隆間骨折患者86例，按照隨機數字表法將其分為觀察組（n=43）與對照組（n=43）。兩組均行手術治療，對照組行氣管插管全麻+經靜脈自控鎮痛，觀察組行B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛。比較兩組不同時間點應激反應、術后疼痛程度。結果：T1、T2、T3、T4時觀察組GLU、COR水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2、12、24、48 h觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛可降低老年股骨粗隆間骨折患者手術應激，減輕術后疼痛。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折 應激反應 髂筋膜置管持續鎮痛 疼痛

[Abstract] Objective： To observe the effect of B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization on elderly patients with intertrochanteric fractures. Method： From May 2018 to July 2019， 86 cases of elderly patients with intertrochanteric fractures admitted in our hospital were selected and divided into the observation group （n=43） and the control group （n=43） according to the random number table method. Both groups received surgical treatment， the control group received tracheal intubation general anesthesia and intravenous controlled analgesia， the observation group received B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization. Stress response and postoperative pain were compared between the two groups at different time points. Result： The levels of GLU and COR in the observation group were lower than those in the control group at T1， T2， T3 and T4， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the observation group at 2， 12， 24 and 48 h after surgery were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization can reduce the surgical stress and postoperative pain in elderly patients with intertrochanteric fractures.

股骨粗隆間骨折是老年常見骨折類型，資料顯示，目前我國股骨粗隆間骨折患者高達170萬人，隨老齡化加劇，預計2050年可增至626萬左右[1]。人工股骨頭置換術是股骨粗隆間骨折主要治療手段，但老年患者臟器功能生理性退化、多伴不同程度心血管及呼吸系統病變，手術和麻醉耐受性不佳，應激反應劇烈，術后疼痛嚴重，故對麻醉效果要求高[2]。當前骨折術中麻醉方式較多，氣管插管全麻+經靜脈自控鎮痛，肌松完全，麻醉效果好，但術中血流動力學波動大，應激反應強烈[3]。近年來，超聲引導對神經阻滯麻醉創造了有利條件，能確保局麻藥物有效擴散，臨床應用中取得良好麻醉效果。基于此，本研究選取老年股骨粗隆間骨折患者86例，旨在探究B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2018年5月-2019年7月收治的老年股骨粗隆間骨折患者86例，納入標準：經X線、CT檢查證實為股骨粗隆間骨折;年齡≥60歲;均行人工股骨頭置換術治療。排除標準：合并其他骨折者;手術或麻醉禁忌者;過敏體質者;自身免疫系統疾病者;心肝腎等臟器損傷者。按照隨機數字表法將其分為觀察組（n=43）與對照組（n=43）。觀察組：男24例，女19例;年齡60～79歲，平均（69.42±4.55）歲;麻醉ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級20例。對照組：男23例，女20例;年齡60～81歲，平均（70.01±4.74）歲;麻醉ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級21例。兩組性別、年齡、麻醉ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者簽訂研究同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 氣管插管全麻+經靜脈自控鎮痛。面罩高流量吸氧，靜脈注射0.02～0.04 mg/kg咪唑安定（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433）、2～3 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315）、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）;注入0.5～1.5 mg/kg阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）、0.1～0.3 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚行全麻誘導及麻醉維持;手術結束前30 min，采用靜脈自控鎮痛泵，2.0 ml/h芬太尼持續泵入，鎖定時間10 min，持續鎮痛至術后48 h。

1.2.2 觀察組 行B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛。腰叢神經阻滯：健側臥位，選取髂棘高點連線、脊柱棘突連線交匯處，向尾端下移3.0 cm，再向患側旁移4.0 cm作為穿刺點，B超引導下進針至腰肌間隙臨近腰叢處，注入20 ml 0.5%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463）;坐骨神經阻滯：選取坐骨結節，于髂后上棘6 cm處作為穿刺點，B超引導下進針至腰肌間隙，注射20 ml 0.5%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463）;術畢穿刺進入髂筋膜間隙，連接髂筋膜置管持續鎮痛泵，持續泵入2.5%羅哌卡因，0.1 ml/（kg·h），持續鎮痛至術后48 h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術后30 min（T2）、手術結束時（T3）、術后30 min（T4）應激反應[血糖（GLU）、皮質醇（COR）]變化。采集上述時刻靜脈血2 ml，離心取血清，己糖激酶法測定血糖（GLU）水平，放射免疫法測定皮質醇（COR）水平。（2）比較兩組術后2、12、24、48 h疼痛程度。疼痛程度采用疼痛視覺模擬量表（VAS）進行評估，總分10分，分值越高表示疼痛越強烈。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應比較

T0時兩組GLU、COR水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時觀察組GLU、COR水平與T0時比較差異均無統計學意義（P>0.05），T1、T2、T3、T4時觀察組GLU、COR水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后疼痛程度比較

術后2、12、24、48 h觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者基礎疾病多、身體功能退化，加之手術創傷大，患者耐受性差，血流動力學大幅波動，應激反應強烈[4]。因此，選取何種麻醉方式減輕手術對機體影響，確保手術安全性已成為研究熱點。

近年來，股骨粗隆間骨折術中相關麻醉方案已發展成熟，其中氣管插管全麻+經靜脈自控鎮痛在股骨骨折術中取得良好鎮痛效果，但研究發現，該麻醉方案在全麻誘導過程、插管及拔管時應激反應強烈，血壓異常波動，造成臟器低灌注，手術存在一定風險[5-6]。外周神經阻滯是臨床常用麻醉方式，隨超聲技術發展，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉已廣泛應用于骨折手術中，B超引導下可準確定位靶神經，顯示穿刺針走位、局麻藥擴散情況，有助于降低機體損傷，提高麻醉阻滯效果[7]。此外，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉為新型麻醉方式，麻醉效果僅限于單側，能顯著降低對呼吸和循環等生理狀態影響，避免全麻所致呼吸及循環系統抑制[8]。老年股骨粗隆間骨折患者疼痛敏感性高，術后疼痛耐受性差，髂筋膜置管持續鎮痛技術通過髂筋膜間隙解剖學完成麻醉操作，經髂筋膜間隙注入局麻藥物，能有效阻滯股外側皮神經、股神經、閉孔神經，產生小腿中段、髖部、膝部皮膚及深組織麻醉鎮痛效果[9-10]。本研究發現，術后2、12、24、48 h觀察組VAS評分均低于對照組（P<0.05），可見B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛可降低老年股骨粗隆間骨折患者術后疼痛感。研究發現，高血糖是損傷刺激、危重癥代謝異常重要特征，機體應激狀態下，蛋白質代謝、糖原分解加速，脂肪酸、氨基酸經糖異生作用生成葡萄糖釋放于血，造成GLU升高[11]。此外，當機體遭受創傷刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮性增加，分泌大量糖皮質激素，造成血液COR含量升高[12]。本研究發現，T1、T2、T3、T4時觀察組GLU、COR水平均低于對照組（P<0.05）。B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能將局麻藥物直接注入靶神經，有效阻斷外周運動及感覺神經將手術刺激向中樞神經系統傳導，復合髂筋膜置管持續鎮痛可進一步降低機體應激反應。

綜上所述，B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續鎮痛可降低老年股骨粗隆間骨折患者手術應激，減輕術后疼痛。

參考文獻

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（收稿日期：2019-12-30） （本文編輯：桑茹南）