干燥綜合征臨床表現的多樣性

任志宏

【摘要】目的：明確干燥綜合征臨床表現的多樣性，提高臨床醫師干燥綜合征的診斷率。方法：通過臨床4例患者以不同的表現起病，結合實驗室檢查，明確診斷干燥綜合征。結果：干燥綜合征臨床表現復雜多樣。結論：多科室協作早診斷，早治療。

【關鍵詞】干燥綜合征;臨床表現多樣性;診斷

【中圖分類號】R593.2???????????? 【文獻標識碼】B???????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）02-0053-01

干燥綜合征（Sjogrens syndrome，ss）是風濕免疫科常見的疾病，會對患者的各種外分泌腺體造成影響，最常累及的是唾液腺及淚腺，還可累及肝、肺、腎、血液以及關節、皮膚等多個器官和系統，屬于一種慢性炎癥自身免疫病。原發性干燥綜合征是指非繼發于另外一種明確診斷的結締組織病的干燥綜合征，臨床發病時表現多樣化，不同患者的病情輕重程度也存在不同，以不典型的表現起病的在臨床上很容易漏診和誤診。現將近期我在臨床工作中遇到的以非口干、眼干起病，最終確診為原發性干燥綜合征的典型病例歸納如下：

病例一：冀某某，女，37歲，主因雙手指、雙足趾遇冷變白5月于2017年8月2日入院，患者自訴2017年3月出現雙手指、雙足趾遇冷變白，未引起重視，伴有第5胸椎椎間隙及棘突旁肌肉疼痛，腰部及雙側髖關節疼痛，間斷發作，休息后疼痛加重，活動后緩解， 7月初出現雙手晨僵，活動3-5分鐘即可緩解，雙腕關節用力時疼痛，晨起右手麻木，病程中無明顯口干、眼干，無牙齒片狀脫落，無雙手關節腫痛，無皮疹、光過敏、反復性口腔潰瘍，無足跟痛。入院查入院查血、尿、糞便常規均正常，抗核抗體陽性1：1280S，抗ENAs示陽性，抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗Nrnp/Sm（+++），抗雙鏈DNA抗體陰性，HLA-B27陰性，血沉21mm/h，肌酸激酶256.00U/L，免疫球蛋白A5.32g/L，免疫球蛋白G24.30g/L，補體C30.77g/L，補體C40.13g/L，眼三項及唾液流率均正常，唇腺活檢示腺泡及導管可見多灶淋巴細胞浸潤伴淋巴濾泡形成，并見淋巴上皮病變，每灶>100個，骨密度測定示腰椎骨量減少，左髖骨質疏松，骶髂關節CT示雙側骶髂關節炎。診斷為結締組織病，干燥綜合征可能性大，予口服糖皮質激素及調節免疫治療，治療過程中出現口干，最終明確診斷原發性干燥綜合征。

病例二：靳某某，女，29歲，主因雙眼瞼浮腫3年于2017年9月1日入院，患者自訴2014年孕晚期出現雙眼瞼浮腫，病程中有口腔潰瘍，扁桃體腫大，咳嗽，有痰、咳不出，伴有腰困，乏力，偶有頭痛不適，無口干、眼干，無牙齒片狀脫落，無足跟痛，無皮疹，無雙手遇冷變白變紫，無生殖器潰瘍，無肌痛、肌無力。入院查血細胞分析示白細胞數2.39X10⁹ /L，尿液分析示白細胞陽性（+），血沉120mm/h，凝血示D-二聚體260ng/L，補體C4 0.12g/L，球蛋白46.80g/L，鉀3.29mmol/L，鈣2.05mmol/L，肌酸激酶32U/L，抗核抗體陽性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗nRNP/Sm（+++），24小時尿蛋白定量0.169g/24h，抗雙鏈DNA、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I抗體、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體及IgG4均為陰性，彩超示盆腔積液、腹水，唇腺活檢示腺泡及導管周可見多灶淋巴細胞浸潤，數目>50個/灶。明確診斷原發性干燥綜合征。

病例三：王某某，女，9歲，主因間斷鼻腔、牙齦出血半月于2017年8月15日入院，家屬代訴患者鼻腔、牙齦出血，出血時間長，不易自行止血，雙下肢可見瘀斑，病程中無口干、眼干，無牙齒片狀脫落，無脫發，無皮疹，無光過敏，無關節痛，無肌痛、肌無力，無雙手遇冷變白變紫。入院查血常規示血小板數21 X10⁹ /L，糞便潛血（+），血沉30mm/h，凝血正常，人巨細胞病毒DNA、EB病毒DNA均為陰性，抗核抗體陽性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），抗SSB（+++），Ro-52（+++），抗心磷脂抗體19.62RU/ml，抗β2糖蛋白I抗體IgAGM27.98 RU/ml，抗雙鏈DNA、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體、HLA-B27、血管炎篩查均為陰性，骨髓象示本次骨髓表現巨核細胞增多，成熟差，請結合臨床考慮。考慮為兒童，血小板減少，未行唇腺活檢檢查。明確診斷為原發性干燥綜合征。

病例四：張某某，女，48歲，主因紅斑5天于2018年2月6日入院，患者入院時自訴雙小腿散在紅斑5天，雙膝關節疼痛，雙下肢困重，伴有口干、眼干，雙手遇冷變白變紫，病程中無雙手關節腫痛，無反復性口腔潰瘍、生殖器潰瘍，無銀屑病，無光過敏，無肌痛、肌無力。入院查血細胞分析示白細胞數3.13X10⁹ /L，血沉71.16mm/h，總蛋白86.4g/L，球蛋白42.42g/L，類風濕因子162.5IU/mL，抗CCP抗體469.16U/mL，抗核抗體1：320核顆粒型，抗ENAs示SSA（+++），抗SSB（+），Ro-52（+++），核周型抗中性粒細胞胞漿抗體陽性1：10，抗雙鏈DNA、抗核周因子、抗角蛋白抗體、HLA-B27、胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性，免疫球蛋白M3672.9ug/mL，免疫球蛋白G39292.7ug/mL，唇腺活檢示腺泡未見明顯減少，間質粘液外溢，部分區域淋巴細胞數大于50個/灶。明確診斷為原發性干燥綜合征。

據統計在我國干燥綜合征的發病率在自身免疫性疾病中高居榜首，甚至高出常見的類風濕關節炎^[1]。原發性干燥綜合征在發生時主要以獨立性的全身性免疫疾病為主，患者出現的腺體外病變，可對患者的全身多個器官造成損傷，在臨床上的表現復雜多樣，很容易出現誤診或漏診的情況。原因分析如下：（1）首診醫師常常忽略認真詢問病史，對口干、眼干等除外的臨床表現，如反復發熱、紫癜等皮疹、淋巴結腫大、腰背部及關節痛、肌肉痛、雷諾現象、牙齦等出血、漿膜腔積液、實驗室檢查異常（如血常規檢查示白細胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少，肝腎功能異常）等未引起足夠的重視。在對患者進行初診時，醫師應當做好患者病情認知，若患者腺體外臨床表現較為顯著，而應當疑似患者存在這類疾病。積極完善相關輔助檢查，協助明確診斷。（2）原發性干燥綜合征在發病時可能與患者血清內的多種抗體有密切的關系，如類風濕因子、抗Sm 抗體、抗RNP 抗體等，臨床經驗少及非風濕免疫科專科醫師極易誤診為類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、混合性結締組織病等。在臨床上還有一部分患者合并自身免疫性糖尿病、肝病、甲狀腺疾病，臨床醫師不可滿足于單一疾病的診療而漏診。（3）口干、眼干是干燥綜合征臨床最常見的表現，但大多數患者并不會因為這些表現進入醫院接受治療，而當患者出現猖獗齒、腮腺腫大時才會就診尋求醫師的幫助，但往往就診于口腔科等其他科室，因為缺乏專業知識很容易被其他科室的醫師所忽略，所以在臨床中需要多個科室的綜合配合以及協同診斷。以上均是造成原發性干燥綜合征誤診、漏診的重要因素。

早期診斷、早期治療對干燥綜合征的預后有很重要的作用。臨床醫師需要強化對干燥綜合征的認知了解，不僅認知其在臨床上具有較高的發病率，并且應認識到這種疾病可能會對身體的各個系統造成侵犯的可能性。臨床上對猖獗齒、反復腮腺腫大、不明原因的腰背及關節痛、牙齦出血、紫癜等皮疹、雷諾現象、檢查發現的肺間質改變、肝損害、低鉀、腎小管酸中毒、貧血、白細胞減少、漿膜腔積液等的患者，尤其是女性患者，應常規詢問有無口干、眼干，同時進一步檢查自身抗體，請眼科、口腔科協助行Schirmer'S 試驗、唾液流率、唇腺活檢等檢查，以協助明確診斷，降低臨床誤診率及漏診率。

參考文獻：

[1]張乃崢. 臨床風濕病學. 上海：上海科學技術出版社，1999 .287-299 .