帕瑞昔布鈉超前鎮痛在腹部閉合性損傷手術患者中的臨床應用觀察

張金立，肖 芳，閆紅麗，張藝璇，楊 凱，王 鵬

腹部急癥因起病急驟、病情危重，常采用開腹手術治療，損傷及手術常導致雙重組織損傷。疼痛多屬于急性傷害性刺激，機體常因疼痛致諸多生理、病理變化，進而影響術后恢復[1]。完善的術后鎮痛可有效減低創傷、手術及術后疼痛引起的應激反應，盡早恢復免疫功能，從而改善患者預后[2]。超前鎮痛是指傷害性刺激前采用相關措施阻止疼痛感覺傳入和中樞神經致敏，繼而產生緩解疼痛效應[3]。傳統超前鎮痛多應用阿片類藥物，該類藥物易誘發消化道反應及呼吸抑制，有增加心血管并發癥發生的風險。帕瑞昔布鈉屬于新型非甾體類藥物，近年被廣泛應用于手術鎮痛領域[4]。帕瑞昔布鈉可通過抑制環氧合酶-2(COX-2)作用，減少神經遞質前列腺素E合成，從而緩解患者主觀疼痛感受[5-6]。帕瑞昔布鈉具有良好抗炎、鎮痛作用，可有效減少患者術后應激反應[7]，對手術治療患者免疫功能有保護作用[8]。當然帕瑞昔布鈉在不同疾病中的鎮痛作用目前尚存有爭議。本研究分析帕瑞昔布鈉超前鎮痛對腹部閉合性損傷術后患者疼痛介質、T淋巴細胞免疫功能、應激反應等方面的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院在全麻下行開腹手術治療的腹部閉合性損傷患者80例，應用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。兩組性別、年齡、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists, ASA)分級、體質量指數、致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批同意進行。

表1 采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛和不采用超前鎮痛的腹部閉合性損傷手術2組一般資料比較

1.2選取標準

1.2.1納入標準：①符合外科腹部損傷診斷標準[9]；②手術指征明確；③單一臟器損傷；④ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級；⑤體質量45～80 kg；⑥患者和(或)其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準：①伴心、肝、肺及腎等重要器官疾病者；②伴肝炎、結核和肺炎等急慢性感染者；③有高血壓病、糖尿病、消化道潰瘍等慢性疾病史者；④伴內分泌、神經系統及精神疾病者；⑤合并系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病者；⑥術前存在基礎性疼痛者；⑦有腹部手術史者；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨對非甾體類藥物過敏者；⑩意識不清，難以配合鎮痛效果評估者。

1.2.3剔除標準：①入選后未予本研究鎮痛藥物者；②用藥后未行檢測記錄者；③術中出血>800 ml及手術時間>4 h者；④中途改變手術方式者。

1.3鎮痛方案 2組均采用靜吸復合全身麻醉?；颊呷胧中g室后，開放靜脈。予芬太尼4 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+維庫溴銨0.12 mg/kg+咪達唑侖0.05 mg/kg行靜脈麻醉誘導。氣管插管后行機械通氣，麻醉維持：瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)+阿曲庫銨0.1 μg/(kg·min)+丙泊酚4.0 mg/(kg·min)，術畢停藥，蘇醒后拔氣管導管。觀察組于手術結束前10 min予帕瑞昔布鈉(齊魯制藥有限公司生產，國藥準字9R0013B19)40 mg靜脈滴注，對照組予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。2組均于停止麻醉藥物輸注后銜接自控靜脈鎮痛泵(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，PCIA液：舒芬太尼0.8 μg/kg+昂丹司瓊16 mg+地佐辛注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液配置成100 ml，泵速2 ml/h，自控15 min。

1.4觀察指標 ①鎮痛效果：于麻醉誘導前(T0)、術后6 h(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)采用Prince-Hbenry疼痛評分法[10]評估2組鎮痛效果。咳嗽時無疼痛感記0分；咳嗽時伴有疼痛感記1分；深呼吸時有疼痛感記2分；靜息狀態下伴有疼痛，但可以忍受記3分；靜息狀態下劇烈疼痛，無法忍受記4分。②疼痛介質測定：于T0、T1、T2、T3時留取患者空腹靜脈血，分離上層血清，用放射免疫法檢測前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、神經肽Y(NPY)、P物質(SP)水平。③T淋巴細胞亞群測定：于T0、T1、T2、T3時留取患者空腹靜脈血，分離上層血清，用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平并計算CD4+/CD8+值。④應激激素測定：于T0、T1、T2、T3時留取患者空腹靜脈血，分離上層血清，用高效液相色譜電發光法測定皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平。

2 結果

2.1鎮痛效果比較 T0、T3時2組Prince-Hbenry疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T1、T2時Prince-Hbenry疼痛評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛和不采用超前鎮痛的腹部閉合性損傷手術2組不同時點鎮痛效果比較分)

2.2疼痛介質水平比較 T0、T3時2組血清疼痛介質PGE2、5-HT、NPY、SP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2時觀察組血清PGE2、5-HT、NPY、SP水平較對照組低(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛和不采用超前鎮痛的腹部閉合性損傷手術2組不同時點疼痛介質水平比較

2.3T淋巴細胞亞群水平比較 T0時2組T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時觀察組T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組，CD8+水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛和不采用超前鎮痛的腹部閉合性損傷手術2組不同時點T淋巴細胞亞群水平比較

2.4應激激素比較 T0、T3時2組應激激素Cor、NE、E水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，T1、T2時觀察組Cor、NE、E水平顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛和不采用超前鎮痛的腹部閉合性損傷手術2組不同時點應激激素比較

3 討論

目前研究認為，超前鎮痛能避免中樞神經系統興奮過度，消除或減輕術中術后疼痛，從而減輕機體不良反應[11]。隨著鎮痛理念的發展，超前鎮痛不再局限于給藥時機，更強調充分鎮痛，使整個圍術期能為患者提供持續有效的鎮痛效果[12]。帕瑞昔布鈉在肝臟迅速轉化為有藥理學活性的高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，伐地昔布可通過阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素起鎮痛作用，其化學性質不穩定，不能用于術后持續泵注，臨床多用于超前鎮痛[5]。帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射鎮痛作用持久性優于嗎啡4 mg應用[13]。本研究顯示觀察組患者術后12 h內Prince-Hbenry疼痛評分顯著低于對照組，分析原因可能與帕瑞昔布鈉40 mg單次注射后7～13 min起效，30 min達峰濃度，2 h內達最大鎮痛效果，鎮痛作用可持續6～12 h有關[14]。

PGE2由COX-2催化花生四烯酸后產生，常被認為是在外周組織發揮作用的神經遞質，能降低人體疼痛閾值并增加主觀疼痛感受[15]。5-HT是單胺類神經遞質，經與相應受體結合調節痛覺信號傳遞[16]；NPY、SP是多肽類神經遞質，能介導痛覺信號由外周向中樞傳導，產生疼痛反應[17]。NPY在損傷神經中大量表達，而抗NPY治療可緩解神經病理性疼痛[18]。SP由脊神經合成并參與神經系統痛覺信號傳導[19]。本研究表明，在PCIA基礎上予帕瑞昔布鈉超前鎮痛可有效抑制閉合性腹部損傷患者術后血清疼痛介質PGE2、5-HT、NPY、SP水平，故帕瑞昔布鈉在疼痛刺激發生前予有效鎮痛，可防止手術所致疼痛和神經敏感化[20]，并抑制促痛因子分泌，進一步緩解患者主觀疼痛感受[21]。

機體免疫功能影響因素較多，麻醉藥物、創傷、手術及術后疼痛均可影響機體免疫功能[22]。當損傷持續存在時，機體抑制細胞免疫的炎性因子急劇升高，促進細胞免疫的細胞因子減少，進而加重機體免疫功能損傷，降低機體自我保護能力[23]。T淋巴細胞是具有多種免疫功能的細胞群體，在人體免疫系統中占主導地位，在免疫應答和免疫調節中起重要作用。CD3+代表細胞免疫的總體水平；CD4+可協助β細胞產生抗體參與免疫應答，為輔助型T淋巴細胞；CD8+可抑制β細胞產生抗體并抑制其他細胞免疫功能；CD4+/CD8+降低提示機體免疫功能低下，是疾病惡化及預后不良的重要標志，其水平可在一定程度上反映機體免疫功能[24]。本研究結果顯示，觀察組術后T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均不同程度優于對照組，提示帕瑞昔布鈉超前鎮痛對腹部閉合性損傷患者術后免疫功能具有保護作用。

創傷、手術及其所致炎性反應均可導致機體全身應激反應，刺激神經中樞過量分泌應激激素[25]。應激狀態下機體處于分解代謝超過合成代謝狀態，大量分泌Cor誘導糖原分解，導致血糖升高。應激狀態下交感神經興奮性升高，促進腎上腺髓質合成和分泌。NE、E是臨床手術應激反應的重要指標，一般創傷后數秒血漿濃度即可迅速升高，血漿濃度越高提示應激反應越重。本研究結果發現，觀察組術后12 h內應激激素水平低于對照組，說明帕瑞昔布鈉超前鎮痛能一定程度抑制腹部閉合性損傷患者術后應激反應。

綜上，帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于腹部閉合性損傷手術患者鎮痛效果確切，能夠減輕患者主觀疼痛感受，同時抑制疼痛介質釋放，保護免疫功能，減輕應激反應。