腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查的臨床應用分析

張志清

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查的臨床應用效果。 方法 隨機選取該院于2018年1月—2019年1月期間收治20例膽總管結石患者作為該次研究對象，利用回顧性分析的方法進行分析，20例患者均使用腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查，并聯合膽道鏡取石進行治療，評價20例患者治療后的具體療效以及治療的安全性。結果 20例患者在經過手術治療后，有效率為100%，平均手術時間為（81.5±2.2）min，住院天數為（2.5±1.1）d，所有患者均為出現嚴重不良反應，安全性較高。治療結束10個月后，對患者進行隨訪，患者飲食情況、睡眠情況等情況均良好，且未出現復發與膽道狹窄等情況。結論 采用腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查結合膽道鏡取石術為膽總管結石患者進行治療，能夠有效的提高臨床治療效果，降低疾病的復發率，安全性較高，臨床效果顯著，具有臨床應用價值。

[關鍵詞] 腹腔鏡;微切開;膽道鏡;膽總管結石;治療;效果;安全性

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of laparoscopic micro-incision biliary tract exploration through the cystic duct entry. Methods Twenty patients with choledocholithiasis were convenienty selected in the hospital from January 2018 to January 2019 as the research object. The analysis was performed using retrospective analysis. All 20 patients were treated with laparoscopic transcystic duct drainage. The incision of the biliary tract was performed by microtomy and combined with choledocholithotomy for treatment， and the specific efficacy and safety of the treatment were evaluated in 20 patients. Results After the operation of 20 patients， the effective rate was 100%， the average operation time was （81.5±2.2） min， and the length of hospital stay was （2.5±1.1） d. All patients had serious adverse reactions， and the safety was relatively safer. Ten months after the end of treatment， the patients were followed up. The patients' diet and sleep were good， and no recurrence or biliary stricture occurred. Conclusion The use of laparoscopic micro-incision biliary exploration through the cystic duct infusion combined with choledocholithotomy for the treatment of patients with common bile duct stones can effectively improve the clinical treatment effect， reduce the recurrence rate of the disease， have higher safety and the clinical effect is remarkable and has clinical application value.

[Key words] Laparoscopy; Micro-incision; Choledochoscope; Common bile duct stones; Treatment; Effect; Safety

膽總管結石屬于一種臨床常見疾病，現階段，隨著社會經濟的不斷發展，人們的生活水平與生活質量均有了非常明顯的提升，這樣也就導致人們的生活習慣與意識習慣發生了很大的變化，雖然在一定程度上改善了人們的日常生活，但是也增加了膽總管結石的發病率。對于膽總管結石疾病俄日言，其主要的臨床特點就是發病速度較快、癥狀嚴重，且病程時間比較短，同時容易出現其他并發癥。在傳統臨床外科治療中，通常采用開腹膽總管切開取石術以及T管引流術進行治療，而隨著醫療行業的不斷發展，醫療設備也在不斷的更新，腹腔鏡設備以及其應用技術也得到了充分的創新，在腹腔鏡的作用下進行膽囊切除，能夠降低對患者所造成的創傷，提高臨床治療的安全性。為了能夠進一步提高腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查的應用單位，特將該院于2018年1月—2019年1月期間收治20例膽總管結石患者作為該次研究對象，利用回顧性分析的方法進行分析，20例患者均使用腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查，并聯合膽道鏡取石進行治療，評價20例患者治療后的具體療效以及治療的安全性，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機選取該院收治20例膽總管結石患者作為該次研究對象，利用回顧性分析的方法進行分析。20例患者中，男性患者11例、女性患者9例;年齡30～62歲，平均年齡（51.8±2.2）歲;膽總管內徑為6～13 mm，平均（10.2±1.1）mm，膽總管結石直徑為1～8 mm，平均（4.3±1.3）mm。參與該次研究的患者均自愿參與，并簽署知情同意書，該次研究已經過醫院倫理委員會批準。

納入標準：①經B超檢查后，確診為膽囊結石;②CT、B超以及核磁共振胰膽管造影檢查后，顯示為膽總管擴張，形成膽總管結石;③結石直徑均<6 mm，數量低于5枚。

排除標準：①排除具有心、腎、腦等系統嚴重疾病者;②一周內出現膽管炎急性發作或者急性膽囊炎者，且近期行上腹部手術者。

1.2? 治療方法

對全部患者進行全身麻醉處理，而后行氣管插管，協助患者保持腳低、頭高的體位，將患者的右側身體抬高30°，持續保持體位;對患者進行常規的鋪巾與消毒，利用腹腔鏡，使用超聲刀，將粘連在膽囊周圍的組織進行分離，確保膽囊三角能夠充分暴露出來，而后將膽囊三角進行全面的解剖，并將膽囊動脈夾閉，將膽囊管游離，并進行解剖，使膽總管的入口處能夠充分暴露在視野范圍內。通過縱行切開的方法，將膽囊管匯入膽總管處的前內側壁進行切開處理，具體的切開長度應是到膽總管前的2～3 mm，或者是不會受到Heister瓣干擾的位置，這也是最佳的位置，自擬匯入部切開處膽囊管縫合牽引2針并經肋弓下或者劍突下牽引出，將肋弓下trocar深入到腹腔內[1]，并靠近膽囊管切開的位置，完成膽道探查的碎石與取石處理，在取石完成后，應該使用4-0可吸收的縫合線進行縫合處理，確保膽囊管原有的結構能夠恢復。

通過常規檢查的方法，檢查是否出現膽汁漏出、滲出等情況，而后對患者行常規的腹腔鏡膽囊切除術，在必要的情況下，可以在膽囊管的殘端位置，放置引流管。在患者出院10個月后，對其進行隨訪工作，重點觀察患者的飲食情況、睡眠情況等一般情況，同時觀察患者是否出現黃疸、發熱、膽道感染以及腹痛等情況，并了解患者是否出現膽道狹窄以及疾病復發等情況。

2? 結果

20例患者在經過手術治療后，有效率為100%，平均手術時間為（81.5±2.2）min，住院天數為（2.5±1.1）d;其中有1例患者，因膽囊管殘端的處理效果不良，而放置引流管，在2 d后，將引流管拔出。所有患者均為出現嚴重不良反應，安全性較高。

患者出院10個月后，按照手術治療的先后順序，對患者進行隨訪工作，所有患者飲食情況、睡眠情況等一般情況良好，未出現黃疸、發熱、膽道感染以及腹痛等并發癥。在術后，3個月與6個月時，督促患者行常規CT檢查與B超檢查，未出現膽道狹窄以及疾病復發等情況。

3? 討論

膽總管結石是臨床中常見的一種疾病，在傳統的臨床治療中，通常采用開腹膽囊切除結合T管引流與膽總管切開探查取石術進行治療，在手術過程中，需要先將膽總管進行切開處理，而后取石，在將T管放置進行引流，雖然這種方式可靠性比較高，且效果也比較好，但是這種開腹治療的方式往往會對患者造成比較大的創傷，增加患者住院的時間，而且也非常容易出現切口裂開、腸粘連以及水電解質紊亂等并發癥[2]。同時，腹腔鏡下膽總管切開探查取石外加T管引流這種手術方式，雖然對患者造成的創傷性比較效，但是卻增加了后期豐富的難度，而且T管的引流時間也有所增加，最低需要放置30 d[3]，從而增加了患者的住院時間，并造成巨額的醫療費用，在住院過程中還容易出現水電解質紊亂、膽漏等情況。

如今，隨著醫療水平的快速發展以及人們認知水平的不斷提升，傳統的開腹手術治療方式已經無法滿足疾病臨床治療的需求，為了能夠最大程度的發揮出以上兩種臨床手術治療方式的優點，并充分的彌補其缺點，在膽總管結石的臨床治療中采用了腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查治療方法，經過該次研究結果表明，該治療方式不僅效果顯著，而且具有比較高的安全性。

通過腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查進行取石，不僅能夠有效的解決螺旋瓣阻擋以及膽總管口徑阻擋等問題，同時也能夠避免膽囊管匯入膽總管時出現銳角的限制，使入口能夠得到充足的擴張[4]，確保膽道鏡能夠自由的出入，而且也能夠對肝總管進行全面的探查，準確地探查到肝內的膽管，同時，該方法也充分的結合了膽囊管入路與常規入路兩種治療方式的優點，并且彌補了取點。

因為膽囊管的匯入處對膽總管的血供影響比較小，且膽總管與膽囊管的匯入部所具有的膽管[5]，其相對比較大，膽管也沒有充分的打開，直接進行一期縫合，則基本上不會引發膽總管狹窄。在完成取石后，應該按照最后使用膽道鏡探查的實際情況，準確放置T管進行引流，這樣也能夠進行一期縫合。同時，因為取石的時間與膽道鏡的進出時間均明顯降低，也就進一步降低了手術的時間，而且并發癥的發生率也有明顯的降低，且不會影響手術效果。

對于腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查取石術而言，其有特殊的臨床適應證，具體如下：①手術過程中判定患者如果采用常規的取石術，則難度比較大，或者在術前，通過核磁共振儀膽管成像后，表明取石難度比較大者[6];②手術過程中，膽囊管進入比較困難者;③膽總管內結石數量比較少，直徑<6 mm，且結石的質地比較堅硬者。禁忌證：①膽囊管匯入部的解剖出現異常，如，膽囊管在左側低位匯入;②患有膽管炎，或者乳頭開口狹窄者;③膽總管遠端的通暢性無法準確判斷;④肝內結石數量比較多，且結石直徑比較大。

在手術治療的過程中，必須要牢記以下操作要點：①確保膽囊三角處能夠充分的游離，確保膽囊管的匯入處膽總管能夠完全的暴露，使其膨大位置得以顯露[7];②在切開時，可以選擇橫向切開與縱向切開兩種方式，如果選擇橫向切開，則需要確保切開的長度不能超過膽總管寬度的1/3，避免造成膽總管橫斷，而且也為后續的縫合奠定基礎，如果選擇縱向切開，具體的切開長度可以根據膽總管的長度進行市場的延長;③術前，需要對有無膽漏的情況進行細致的檢查，從而降低膽漏發生的風險性。

在該次研究結果中充分的表明了腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查取石術的治療優點，經結果顯示，20例患者在經過手術治療后，有效率為100%，平均手術時間為（81.5±2.2）min，住院天數為（2.5±1.1）d，所有患者均為出現嚴重不良反應，安全性較高。治療結束10個月后，對患者進行隨訪，患者飲食情況、睡眠情況等情況均良好，未出現黃疸、發熱、膽道感染以及腹痛等并發癥，同時沒有復發與膽道狹窄等情況。這與高賀軍等[8]的研究結果：36例手術均獲成功，結石全部取凈，手術有效率為100%，其手術時間（106±15）min，術中平均出血量（25±11）mL，平均術后住院時間（3.0±0.5）d，基本一致。

綜上所述，采用腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查結合膽道鏡取石術為膽總管結石患者進行治療，能夠有效的提高臨床治療效果，降低疾病的復發率，安全性較高，臨床效果顯著，具有臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]? 魏強，王林.腹腔鏡膽總管探查術或內鏡逆行胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較[J].臨床醫學研究與實踐，2019，4（1）：49-50.

[2]? 張瑞芳，王子航，張宇，等.腹腔鏡經膽囊管微切開一期縫合治療膽囊管肝總管匯合部結石：附8例報告[J].中國普通外科雜志，2019，28（2）：153-158.

[3]? 胡杏池，孫長華，劉根祥.腹腔鏡經膽囊管取石和膽總管切開取石治療膽囊結石合并膽總管結石臨床比較研究[J].中國實用外科雜志，2019，39（2）：178-180.

[4]? 李菠，呂明，蘇節鄧.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術與膽總管探查并一期縫合術治療膽總管結石的療效比較[J].實用醫學雜志，2019，35（5）：779-782.

[5]? 周華波，陳安平，劉安，等.腹腔鏡下套管乳頭擴張術與內鏡下乳頭微切開術治療細徑膽總管結石合并Oddi括約肌狹窄的療效對比[J].中國內鏡雜志，2017，23（10）：11-15.

[6]? 胡波.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術與腹腔鏡膽總管切開探查取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比研究[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（69）：16-17.

[7]? Wang Yun-Feng，Wang Ai-Li，Li Zhen，et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis.[J]. Chinese medical journal，2019，132（14）.

[8]? 高賀軍，晁志濤，藺正印，等.腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查的臨床應用[J].河北醫科大學學報，2019，40（1）：98-101.

（收稿日期：2020-02-10）