臨床實習教學中實現課程思政的探索

劉昌文 孟彩霞 呂智 宋文慧 李淵 霍將

[摘? ? ? ? ? ?要]? 大學生思想政治素質的高低關乎國家發展的方向和步伐，因此如何加強思想政治教育是高校教育的重要課題之一。臨床實習是醫學教育的重要環節，是高等醫學院校學生職業化的過渡階段，也是學生培養職業習慣、塑造職業精神的重要階段，更需要高質量的思想政治教育引領他們的成長。有效的思想政治教育是高等醫學教育成功的保證，不僅有利于學生的健康成長，而且有助于解決目前存在的緊張的醫患關系。因此，探索在臨床實習教學中如何加強思想政治教育有十分積極的現實意義。

[關? ? 鍵? ?詞]? 課程思政;敘事醫學;PBL;醫學教育

[中圖分類號]? G642 [文獻標志碼]? A ? [文章編號]? 2096-0603（2020）01-0012-03

教育的根本使命是培養人。人本主義教育家羅杰斯認為，教育的目的不僅是培養學生知識或謀生的技能，更重要的是針對學生的情意需求，使其在認知、情感、意志等方面均衡發展，培養健全人格。由此可見，教育就是要培養知情意全面發展的人。在當下中國，教育就是要培養能踐行和弘揚社會主義核心價值觀，為中華民族偉大復興事業做出貢獻的合格人才。

中共中央、國務院在2017年2月印發的《關于加強和改進新形勢下高校思想政治工作的意見》中指出，高校思想政治工作在高校教育中極其重要，是一項重大的政治任務和戰略工程。但長期以來，由于教育思想觀念滯后，教育方法過于教條，忽視實踐環節等原因，在傳統的思想政治教育模式下，醫學生思想政治教育的實效性令人擔心[1]。自2014年起，上海市在教育部指導下，率先開展“課程思政”試點工作，取得了良好的教學效果[2]。為了響應黨和國家的號召，提升思想政治教育的質量和水平，我教研室在對課程思政內涵認真領會的基礎上，結合近幾年教學改革的成果，在臨床實習教學過程中將專業知識教學與思想政治教育恰當地融合在一起，取得了良好的教學效果，總結如下。

一、通過PBL教學實現課程思政

1969，美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學創立了PBL（Problem-based learning）教學模式[3]。PBL教學法是以疾病問題為基礎，緊密結合臨床實踐，把臨床情境與生活情境整合起來學習生活化、人性化與全人化的醫學，不僅關注醫學問題，而且關注群體社會及行為倫理問題，有助于培養學生具備未來工作中需要的專業行為能力、自主學習能力、團隊精神及溝通技巧。

山西醫科大學臨床專業學生在骨科的實習時間為四周，每批實習人數為8～10人，符合PBL教學要求的小班授課。2017—2018學年，我教研室對山西醫科大學2013級臨床專業在實習教學過程中進行PBL教學，同時注重將思想政治教育融入其中，實現課程思政理念。PBL教學分三次進行，分別在實習第一周、第二周和第四周進行。第一次學習1學時，介紹PBL學習法的產生背景、發展歷史、實施方法;第二次學習3學時，學習案例的第一幕、第二幕、第三幕，提出學習目標，進行自我評價及互評;第三次學習3學時，分幕討論學習目標，進行自我評價及互評，最后進行案例總結。下面以我們的教學實踐具體闡述如何通過PBL教學實現課程思政。

PBL案例梗概：78歲的獨居老人孫蘭珠老太太平時身體健康，半月前在家中不慎摔倒，就診于當地縣人民醫院診斷為：左股骨粗隆間骨折。該院認為患者年齡較大，建議患者進行股骨髁上骨牽引治療。患者在保守治療三天后出現肺部感染并發癥，經抗感染治療后治愈，之后轉診于我院并接受手術治療。

教學內容分三幕進行，共提出八個學習目標：

群體社會：（1）老齡化社會的概念，中國人口老齡化現狀、特點及面臨的問題。（2）中國養老體系發展現狀、改進方向。

行為倫理：（1）老年人跌倒流行狀況及預防措施。

（2）實踐循證醫學與醫生踐行職業精神的關系。

生命科學：（1）股骨粗隆間骨折的診斷、流行病學情況。（2）股骨粗隆間骨折的分型及治療。（3）骨科手術圍術期靜脈血栓栓塞癥預防措施。（4）骨質疏松癥的診斷、治療及預防。

通過本案例的教學，學生不僅學習到醫學專業知識，而且了解了老齡化社會的概念、我國人口老齡化的嚴重程度，以及由此帶來的沉重的社會養老問題及其對醫療服務體系提出的挑戰。對這些問題的了解，有助于激發學生的社會責任感，樹立人文情懷。同時，了解了人口老齡化所引起的疾病譜的改變，以及由此對醫療服務模式提出的新要求，使學生對所學知識的意義有了更深的理解，更加明確作為一名當代合格醫生所應具備的核心能力。通過本案例的學習，學生了解到跌倒是引起老年人骨折的主要原因，這為學生在實際生活中關愛長輩、踐行孝道提供了科學依據，并有助于他們在以后走上臨床崗位后能更好地為老年患者提供醫療服務。

在本案例的學習過程中，學生通過學習《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》[4]，清晰地了解了醫師職業精神的內涵。醫師專業精神是醫學與社會達成契約的基礎。它要求將患者的利益置于醫師的利益之上，要求制定并維護關于能力和正直的標準，還要求就健康問題向社會提供專業意見。醫師的職業責任包括提高業務能力的責任、提高醫療質量的責任、對職責負有責任等。在教學過程中，我們引導學生思考本案例中患者當地醫院骨科醫師的行為是否符合醫師職業精神。老年髖部骨折診療專家共識（2017）[5]指出：隨著人口老齡化的日益加劇，老年髖部骨折的發病率也不斷增高，成為威脅老年人生命與健康的嚴重疾病。對這種骨折，盡量盡早采取手術治療可以減輕疼痛，降低并發癥發生率，縮短住院時間。但我們檢視本案例中當地骨科醫師的職業行為，不難發現他們的職業素養存在重大缺陷，這顯然有違醫師的職業精神。學生在第一次討論時對此并沒有提出異議，但在第二次討論時由于具備上訴背景知識，一致認為這種行為明顯不符合醫師職業精神。結合實際案例對學生進行職業精神教育，使教學更加形象生動，避免了空洞的說教，更容易將專業行為內化為職業精神。

二、通過敘事醫學教學實現課程思政

自2001年美國哥倫比亞大學長老會醫院麗塔·卡倫醫生提出“敘事醫學”概念以來[6]，歐美多個國家的醫療界對敘事醫學傾注了極大的熱情，將敘事醫學應用于臨床、護理、初級衛生保健等多個醫學領域并顯現出良好的教學效果。同時，將敘事醫學引入本科醫學教育及畢業后醫學教育的實踐也逐漸增多。2011年以來，國內醫學界對敘事醫學的探討與實踐也日趨增多。

敘事醫學的核心是共情與反思。研究表明，醫生的共情可以提高患者滿意度，增加患者的依從性，提高臨床效果，增進醫生的職業滿足感，節約患者的就醫時間和費用;自感就醫過程中沒有得到醫生足夠的關心和共情的患者更有可能進行醫療投訴[7]。因此，培養醫學生敘事能力，不僅有利于培養臨床服務能力更強的醫療工作者，更好地為人民群眾服務，為改革開放和社會主義現代化建設服務;而且有利于改善目前緊張的醫患關系，為建構和諧社會貢獻力量。

2017—2018學年，我科對山西醫科大學2013級“5+3”一體化實習生開展了敘事醫學教學。具體做法為：學生入科后第一周安排2學時的學習，介紹敘事醫學的產生背景、概念、意義，提高發展敘事能力的方法，重點介紹平行病歷的書寫方法及其在培養共情、反思能力方面的意義，安排學生課后書寫一份平行病歷。在實習第三周利用2個學時左右的時間進行小組討論，小組討論時先由學生朗讀自己書寫的平行病歷，然后指導老師進行點評及針對性的提問，最后由其他學生來進行提問及評論。

在一學年中，共有87名學生參加了我們的敘事醫學教學。問卷調查顯示：94.3%的學生認為本次教學活動收獲很大，98.9%的學生認為書寫平行病歷可以提高共情能力，97.7%的學生認為書寫平行病歷可以促進自己在醫療工作中的自我反思，98.9%的學生有意向在以后的工作中踐行敘事醫學。學習前后采用杰弗遜共情量表（醫學生版）測量學生共情水平，教學前學生共情分數平均值為101.2±12.0，教學后學生共情分數平均值為114.5±10.9，P<0.001，兩者比較差異具有統計學意義。

平行病歷的書寫，促使學生不僅去關注患者軀體承受的痛苦，還要去關注疾病給患者帶來的精神上的疾苦，了解患者與病魔抗爭的勇氣，以及在與疾病抗爭中所展現出來的親情、愛情、友情中蘊含的人性光輝。通過這樣的學習，學生見證了疾病給患者及其家庭帶來的痛苦與困擾，感動于患者面對磨難的勇氣與不屈，這有助于他們反思自己的職業行為，樹立職業責任及職業價值觀，塑造職業精神。在教學過程中，有7名學生還書寫了自己或家人的患病就醫經歷。身份與視角的改變，疾病帶來的切膚之痛，使他們對患者的訴求能有更深切的理解，對現存醫療制度的弊端有更深刻的體會。由于測量學生共情分數采用匿名的方式，我們不知道這7名學生在學習前后的共情分數是否更優，但在實際的教學過程中，我們觀察到這些學生中有的在朗讀自己的作品時眼角泛起淚花，有的是在啜泣中讀完自己的作品，有理由相信這樣的學習過程給予他們足夠大的心靈震撼。

由此我們認為，在臨床實習教學中進行敘事醫學教學可以有效提高學生的共情與反思能力。共情與反思能力的提高不僅有助于學生職業精神的塑造，而且對學生正確價值觀的塑造與道德水平的提高也有很好的作用。

三、結語

自確立現代大學制度以來，大學對一國科技之進步、思想之發展、文明之前進起著越來越重要的作用。考察一個國家的政治、經濟、科技、文化水平，通過觀察一個國家的大學即可“窺一斑而知全豹”。我國的大學教育取得了巨大的成就，但存在的問題也不少。北京大學文學院錢理群教授曾撰文《大學里絕對精致的利己主義者》。文中稱：“這樣的絕對的，精致的利己主義者，他們的問題的要害，就在于沒有信仰，沒有超越一己私利的大關懷、大悲憫、責任感和承擔意識，就必然將個人的私欲作為唯一的追求、目標。”大學出現了這樣的問題，說明大學思想政治教育出現了問題。

中國共產黨歷來重視高校思想政治工作。在2016年12月召開的全國高校思想政治工作會議上，習近平總書記強調，高校思想政治工作要堅持把立德樹人作為中心環節，把思想政治工作貫穿教育教學全過程，實現全程育人、全方位育人。課程思政理念的提出，為思想政治教育開辟了新路徑。多家高校的教學實踐表明，課程思政理念的應用對高校思想政治教育可起到積極的推進作用[8-9]。

我們的教學實踐表明，在臨床實習教學過程中，通過良好的教學設計，可以把先進的教學方法與思想政治教育有機地結合在一起，實現“課程思政”的教學理念。這種教學實踐不僅在學生專業素質的提升上有良好的效果，而且對學生綜合能力、思想政治素質的提高也不無益處。雖然，我們的教學實踐才剛剛起步，對課程思政內涵的理解還不夠充分，教學方法不夠成熟，但較為成功的初步教學實踐還是給予我們很大的信心。在下一步的教學中，我們將針對教學中的不足進行整改，進一步加深對課程思政的理解，加強師資力量培訓，將課程思政全面推廣到理論與實踐教學中。

參考文獻：

[1]程現昆，李秀華，王瑩，等.新媒體背景下醫學生思想政治教育的問題與對策[J].中華醫學教育探索雜志，2013，12（1）：56-59.

[2]高德毅，宗愛東.從思政課程到課程思政：從戰略高度構建高校思想政治教育課程體系[J].中國高等教育，2017（1）：43-46.

[3]Barrows H S.A taxonomy of problem based lear-ning methods[J]. Medical education，1986，20（6）：481-486.

[4]ABIM Foundation. American Board of Internal?Medicine.Medical professionalism in the new millennium： a physician charter[J]. Annals of Internal Medicine，2002，136（3）：243.

[5]吳新寶.老年髖部骨折診療專家共識（2017）[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（11）：921-927.

[6]Charon R.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897-1902.

[7]Hojat M，Gonnella JS，Mangione S，et al. Physician empathy in medical education and practice：experience with the Jefferson scale of physician empathy[J].Semin Integr Med，2003，1（1）：25-41.

[8]楊涵.從“思政課程”到“課程思政”：論上海高校思想政治理論課改革的切入點[J].揚州大學學報（高教研究版），2018，22（2）：98-104.

[9]李琦，呂一軍.從課程思政視角談醫學生職業素質教育[J].溫州醫科大學學報，2018，48（11）：857-858.

編輯 陳鮮艷