雙側(cè)髂內(nèi)動脈、髂總動脈球囊阻斷術(shù)輔助兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)臨床效果對比

石大群， 魏 寧， 楊秋雨， 呂墩濤， 柳 昂， 徐 浩

兇險型前置胎盤指胎盤前置且附著于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕上［1］。為了減少兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，降低子宮切除率，不同方式球囊阻斷技術(shù)輔助下剖宮產(chǎn)手術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床［2］。本研究主要對比分析兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈、雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院剖宮產(chǎn)分娩的兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②有剖宮產(chǎn)史且妊娠滿28周；③術(shù)前經(jīng)彩色超聲或MR檢查高度懷疑兇險性前置胎盤且在術(shù)中證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏；②嚴(yán)重肝、腎、心功能不全。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)前介入術(shù)式不同，對64例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者中45例行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)（A組），19例行雙側(cè)髂總動脈球臨時囊阻斷術(shù)（B組）。兩組患者年齡、孕周、懷孕次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。根據(jù)術(shù)中和術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，比較兩組患者胎盤植入情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料對比

表2 兩組患者胎盤植入情況對比 n

圖1 雙側(cè)髂總動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)影像與術(shù)后包扎固定圖像

1.2 手術(shù)方法

雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)（A組）：局部麻醉下，改良Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，置入6 F導(dǎo)管鞘（日本Terumo公司），超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下4 F Cobra導(dǎo)管（日本Terumo公司）分別超選至對側(cè)髂內(nèi)動脈，分別將導(dǎo)管球囊（8～10 mm×4 cm，美國Abbott公司）置入雙側(cè)髂內(nèi)動脈（圖1①），充盈球囊后手推對比劑確定血管阻斷效果；雙側(cè)髂總動脈球囊臨時阻斷術(shù)（B組）：改良Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈成功后置入6 F導(dǎo)管鞘，路圖下直接經(jīng)雙側(cè)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管球囊（10～12 mm×4 cm）至同側(cè)髂總動脈起始段（圖1②③），充盈球囊后手推對比劑確定血管阻斷效果，抽閉球囊。兩組均固定球囊體外段于大腿處，以避免球囊移位（圖1④）。球囊成功置入后立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送至手術(shù)室，由泌尿外科醫(yī)師行膀胱雙側(cè)輸尿管置管，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術(shù)；取出胎兒后立即充盈球囊阻斷雙側(cè)動脈血流，再行胎盤剝離，若術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心率脈搏增快等情況，立即給予輸血治療，根據(jù)術(shù)中胎盤植入面積、深度及出血量適時予以切除子宮。術(shù)后以沙袋壓迫手術(shù)切口4 h，雙側(cè)股動脈穿刺處加壓包扎6 h，雙下肢伸直制動12 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄和比較剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、透視時間、術(shù)中出血量和輸血量、子宮切除率、術(shù)后住院時間、新生兒Apgar評分及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對觀察指標(biāo)作統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料用校正 χ2檢驗或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組產(chǎn)婦介入球囊均成功置入目標(biāo)血管。兩組術(shù)中均未出現(xiàn)穿刺點出血、假性動脈瘤形成、對比劑過敏等并發(fā)癥；術(shù)后產(chǎn)婦均未出現(xiàn)雙下肢動、靜脈血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；出院后隨訪3個月均未出現(xiàn)介入相關(guān)并發(fā)癥。A組有2例因胎盤植入膀胱，術(shù)中充盈球囊、注射縮宮素等處理無效后行子宮全切除（術(shù)中最高出血量為4 000 mL）；6例胎盤分離困難，行子宮次全切除。B組有3例行子宮次全切除（術(shù)中最高出血量為3 000 mL）。A組、B組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、平均透視時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），剖宮產(chǎn)時間、新生兒Apgar評分、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。A 組、B 組剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切除率分別為 17.8%（8/45）、15.8%（3/19）， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.00）。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況對比

3 討論

隨著國家“二胎”政策開放，兇險性前置胎盤孕婦數(shù)量增加［3］。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為胎盤前置可能與子宮手術(shù)瘢痕處內(nèi)膜和肌肉受損有關(guān)，受精卵易在手術(shù)瘢痕處著床，胎盤為得到自身所需血液和營養(yǎng)擴大了生長面積［4］。還有一種解釋認(rèn)為，子宮下段瘢痕處異常分化吸引了受精卵著床，隨著孕周增長，附著于子宮下段的胎盤難以隨宮體變大向上移動，繼而導(dǎo)致足月后出現(xiàn)胎盤前置［5］。目前臨床上前置胎盤主要治療方法是剖宮產(chǎn)，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)往往出血量巨大，有統(tǒng)計顯示兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量超過3 000 mL，10%超過10 000 mL［6］。兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中有時被迫切除子宮，以有效止血，保證產(chǎn)婦生命。有研究指出，子宮切除本身失血量可達(dá)2 000 mL左右，子宮切除會減少卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢內(nèi)分泌動能［2］。為了減少術(shù)中出血、降低子宮切除率，多學(xué)科協(xié)作剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上得到越來越廣泛應(yīng)用，主要包括子宮動脈栓塞術(shù)和血管球囊阻斷術(shù)。子宮動脈栓塞術(shù)在以往主要作為產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)止血困難、傳統(tǒng)手術(shù)止血方式失敗時的補救方法，優(yōu)勢在于止血效果確切且胎兒完全不會接觸到射線，但有以下限制：①DSA圖像上僅在出血量＞0.5 mL/s時呈陽性結(jié)果；②若術(shù)前已應(yīng)用大量縮血管藥物，DSA陽性率則大為降低，且血管收縮嚴(yán)重，介入手術(shù)難度大。近年有報道采用剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)子宮動脈預(yù)留導(dǎo)管、胎兒取出后即行子宮動脈栓塞術(shù)減少兇險性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)中出血［7］。但子宮動脈解剖發(fā)生異常（如髂外供血）再次超選時，往往會增加手術(shù)時間和難度；術(shù)前將預(yù)置管置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行栓塞，術(shù)后可能會出現(xiàn)血尿、臀部疼痛、紅腫、硬結(jié)等并發(fā)癥。

近年有報道術(shù)前將球囊通過介入技術(shù)置入腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈，旨在減少兇險性前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)中胎盤分離時出血量，從而降低手術(shù)風(fēng)險和難度［8］。這3種球囊阻斷技術(shù)輔助下新型剖宮產(chǎn)術(shù)，不僅可使術(shù)野清晰，而且能減少胎盤分離出血量。有研究通過分組對比分析發(fā)現(xiàn)，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)相比，術(shù)中出血可減少50%以上［9］。本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)（A組）、雙側(cè)髂總動脈球臨時囊阻斷術(shù)（B組）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量［（1 522.22±831.18） mL、（1 042.11±478.79） mL］、透視時間［（194.58±77.41） s、（77.62±51.51） s］差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這主要是因為介入手術(shù)操作方式不同（即球囊置入目標(biāo)血管不同）：①髂總動脈球囊置入時無需超選，可減少介入操作透視時間，避免了導(dǎo)管導(dǎo)絲與血管內(nèi)膜的不必要接觸；②雙側(cè)髂總動脈球囊置入術(shù)血流阻斷更徹底，而子宮供血血管源于髂外動脈或髂內(nèi)、髂外動脈間存在交通支行髂內(nèi)動脈球囊阻斷時，則無法徹底阻斷血供；③路圖模式下可更加簡化球囊置入步驟，減少透視時間。腹主動脈球囊置入技術(shù)雖然僅需單側(cè)穿刺入路，置入簡單，但導(dǎo)管鞘（直徑 8～10 F）和球囊（16～18 mm×40 mm）尺寸較大，撤鞘后需用血管縫合器，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較大［10-11］。有研究表明腹主動脈球囊阻斷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，可能與大尺寸球囊擴張后經(jīng)導(dǎo)管鞘回收時易致鞘口毛糙，形成“倒刺”而損傷穿刺點血管，以及大尺寸非順應(yīng)性球囊回收時無法完全抽閉、切割血管內(nèi)膜有關(guān)［12］。本研究中出現(xiàn)1例術(shù)中導(dǎo)管鞘脫落而球囊“落”在血管內(nèi)，撤出球囊后發(fā)現(xiàn)鞘口無明顯毛糙；由于導(dǎo)管鞘尺寸小，術(shù)后腹股溝穿刺點無明顯血腫和皮下淤青。關(guān)于球囊阻斷時間目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但為了減少下肢動脈發(fā)生缺血或再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生，臨床上應(yīng)盡量縮短血管阻斷時間，若需長時間阻斷則推薦多次分時阻斷法，每次阻斷時間控制在15～30 min，間歇1～2 min。本研究也發(fā)現(xiàn)，靶血管血流不完全阻斷有利于減少介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

總之，兩種介入球囊輔助下剖宮產(chǎn)手術(shù)減少兇險性前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)中出血的臨床效果肯定。相對于雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷術(shù)操作更簡單，在減少術(shù)中出血、降低輻射時間方面更具優(yōu)勢。