加速康復外科在腹腔鏡胃癌手術中的應用

陳銳 蔣玭露 周申康 陳建輝

[摘要] 目的 探討加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）在腹腔鏡胃癌根治術中的具體應用。 方法 回顧性分析2015年1月～2018年6月在臺州醫院胃腸外科手術治療的279例胃癌患者臨床資料，所有病例均行腹腔鏡胃癌D2根治術，其中122例應用加速康復外科理念治療（ERAS組），157例按照傳統圍手術期治療方案（傳統組），比較兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后進食時間、平均住院費用、平均住院時間、引流管數量、術后30 d內并發癥及非計劃再住院發生狀況。 結果 ERAS組與傳統組患者手術時間、術中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）。相比于傳統組患者，ERAS組患者肛門排氣時間縮短，術后進食時間提前，平均住院費用下降，平均住院時間縮短，引流管數量減少（P<0.05）。ERAS組與傳統組患者30 d內并發癥發生率、30 d內非計劃再住院率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡胃癌手術應用ERAS是安全、有效的，有助于加速患者康復。

[關鍵詞] 加速康復外科;腹腔鏡胃癌手術;胃癌根治術;循證醫學

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0087-05

Application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic gastric cancer surgery

CHEN Rui? ?JIANG Pinlu? ?ZHOU Shenkang? ?CHEN Jianhui

Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the specific application of enhanced recovery after surgery （ERAS） in laparoscopic radical surgery for gastric cancer. Methods The clinical data of 279 patients with gastric cancer who underwent surgery in department of gastrointestinal surgery in Taizhou Hospital from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic D2 radical surgery for gastric cancer. 122 patients were treated according to enhanced recovery after surgery （ERAS group）. 157 patients were treated according to the traditional perioperative treatment plan （traditional group）. The operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， postoperative eating time， average hospitalization cost， average hospitalization time， the number of drainage tubes， complications and the status of unplanned rehospitalization within 30 days after surgery were compared. Results There was no significant difference in the operation time and intraoperative blood loss between the ERAS group and the traditional group（P>0.05）. Compared with the traditional group， the ERAS group had shorter anal exhaust time， earlier postoperative feeding time， lower average hospitalization costs， shorter average hospitalization time， and fewer drainage tubes（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications and the rate of unplanned rehospitalization within 30 days between the ERAS group and the traditional group（P>0.05）. Conclusion The application of ERAS in laparoscopic gastric cancer surgery is safe and effective， which can help accelerate the recovery of patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopic gastric cancer surgery; Radical surgery for gastric cancer; Evidence-based medicine

胃癌是全球第五位最常診斷的腫瘤，第三位致死的腫瘤[1]。中國的胃癌防治形式嚴峻，居惡性腫瘤發生率的第二位，死亡率居惡性腫瘤致死的第三位[2]。Kitano S等[3]在1994年首次報道了腹腔鏡輔助胃癌根治術，經過20多年的不斷進步和發展已逐步走向成熟，目前已經在國內外大的臨床中心迅速發展[4]，并有腹腔鏡輔助、全腹腔鏡、3D腹腔鏡及達芬奇機器人手術等多種形式。同樣在20世紀90年代，丹麥外科醫生Kehlet H[5]提出了加速康復外科（ERAS）理念，按照循證醫學證據來整合圍手術期的優化處理措施，減輕患者心理和生理上的創傷應激反應，減少能量損耗，從而促進術后早期恢復[6]。2007年ERAS理念開始在國內應用于胃癌患者，以期改善胃癌患者康復進程，幫助縮短住院時間，降低住院費用，最大限度地利用醫療資源[7]。但是加速康復外科不同于腹腔鏡技術那樣深入人心，在胃癌手術中應用并不廣泛。本研究通過回顧性分析2015年1月～2018年6月在臺州醫院胃腸外科手術治療的269例胃癌患者資料，研究加速康復外科（ERAS）在腹腔鏡胃癌根治術的具體應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年6月期間臺州醫院胃腸外科胃癌專業組收治的279例胃癌患者的臨床病理資料。所有病例術前行纖維胃鏡檢查+活檢，病理確診為胃癌;術前完善相關檢查，評估心、肺等重要臟器功能，排除手術禁忌證;術前采用腹部增強CT和胸部高分辨CT作術前分期，確定為早期或進展期胃癌且明確可切除后，由同一組醫生完成腹腔鏡胃癌D2根治術。本研究中根據2010年第7版《AJCC胃癌分期手冊》[8]評定胃癌患者的TNM分期。

納入標準：（1）胃鏡活檢病理明確;（2）年齡在18～80歲之間;（3）接受腹腔鏡胃癌D2根治術;（4）術前未接受新輔助化療或放療;（5）無肝、肺等其他遠處臟器轉移。

排除標準：（1）腹腔鏡探查發現轉移;（2）術中發現腫瘤侵犯鄰近臟器需要行聯合臟器切除的患者;（3）術中因出血、操作困難等各種原因中轉開腹的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法和結果? 279例胃癌患者中應用加速康復外科理念圍手術期治療（ERAS組）122例，按照傳統圍手術期治療（傳統組）157例，兩組資料具有可比性。見表1。

1.2.2 資料收集? 嚴格按照納入、排除標準收集自2015年1月～2018年6月期間臺州醫院胃腸外科治療的胃癌患者的臨床病理資料，ERAS組122例，其中39例行腹腔鏡遠端胃切除Billroth Ⅰ式吻合術，31例行腹腔鏡遠端胃切除Billroth Ⅱ式吻合術，52例行腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y吻合術，傳統組157例，其中56例行腹腔鏡遠端胃切除Billroth Ⅰ式吻合術，36例行腹腔鏡遠端胃切除Billroth Ⅱ式吻合術，65例行腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y吻合術。

1.2.3 手術方式? 兩組患者均按照《日本胃癌診療指南》實施手術、D2淋巴結清掃[9]。

傳統組：使用常規圍手術期治療：針對患者的基礎疾病、慢性病以及營養不良進行對癥治療，手術前夜口服瀉藥，術前12 h常規禁食，術前6 h禁水，常規放置鼻胃管以及導尿管，術后早期拔除。常規進行腹腔鏡微創手術。采用全身麻醉，術中注意患者的保溫以及補液。常規放置1～2根引流管，引流液清、少于50 mL/d后拔除。術后給予靜脈鎮痛，按照評分臨時加藥。肛門排氣后飲水，1周左右逐步過渡流質、腸內營養至軟食。鼓勵早期下床活動，具體活動時間、強度、頻率由患者主觀意愿決定

ERAS組：使用加速康復外科理念治療：①醫護人員及麻醉師術前與患者及家屬充分溝通，告知病情和圍手術期各階段注意事項，了解ERAS的安全性及有效性，避免患者出現緊張、恐懼等負面情緒，減輕心理壓力，充分獲得患者和家屬的理解配合。②積極治療患者伴隨的慢性疾病，控制血壓、血糖平穩，糾正貧血、低蛋白，鍛煉心肺功能，戒煙限酒，將患者機體調整到最佳狀態。存在營養不良的先予營養支持治療，口服瑞素或瑞能等腸內營養制劑，進食少的給予靜脈營養補充。③術前不使用瀉藥進行腸道準備，不灌腸;術前6 h禁食固體食物，術前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，之后禁飲;不常規放置胃腸減壓管。④術前不常規放置導尿管，如手術時間較長，術中放置導尿管，手術結束即拔除。⑤術中監測體溫，保持室溫24℃，使用保溫毯、加熱靜脈輸液及43℃溫水腹腔沖洗等方法使體溫保持在36℃左右。⑥術中控制性補液，嚴格計算患者所需的補液量，膠體500 mL，晶體1500 mL以內，使用輸液泵嚴格控制輸液速度，根據心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、尿量等指標調整，保證血容量相對穩定。⑦采用全麻聯合胸段硬膜外麻醉，全麻誘導過程中使用短效的麻醉藥物（如丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等），麻醉維持過程中使用短效吸入麻醉劑（七氟烷或地氟烷）和短效靜脈麻醉藥（丙泊酚等）。⑧腹腔引流管不作為常規應用，在一些特殊情況下，如吻合口血供差、患者體質弱、營養狀況差、組織嚴重水腫等，則根據術中情況放置引流管，術后密切觀察記錄引流液的量和性質，條件允許后（引流液清，少于50 mL/d）盡早拔管。⑨術后鎮痛應用口服非甾體類抗炎鎮痛藥、切口注射局麻藥、非阿片類局麻藥連續硬膜外鎮痛、自控鎮痛泵（PCA）等多方式聯合有效止痛。⑩術后早期進食，一般術后6 h飲水，術后第1天進食流質，口服腸內營養500 mL，下午根據進食量酌情補液和腸外營養;術后第2天腸內營養1000 mL，逐步過渡至軟食。術后充分止痛，在患者無不適的情況下，術后當天活動大于15 min，術后第1天活動大于8 h，包括坐、站及離床步行等活動，并每天逐漸增加活動量。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、平均住院費用、平均住院時間、引流管數量、術后30 d內并發癥及非計劃再住院情況。

（2）兩組的術后并發癥判定標準，按照《中國胃腸腫瘤外科術后并發癥診斷登記規范專家共識（2018版）》。

1.4 統計學處理

采用SPSS24.0軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

ERAS組與傳統組患者手術時間、術中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）。相比于傳統組患者，ERAS組患者肛門排氣時間縮短，術后進食時間提前，平均住院費用下降，平均住院時間縮短，引流管數量減少（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組的術后并發癥及再住院情況比較

兩組均沒有死亡病例發生，ERAS組共出現并發癥17例，腹腔感染6例，腸梗阻5例，吻合口瘺2例，腹腔出血1例，十二指腸殘端瘺1例，肺部感染1例，胃癱1例，總體并發癥發生率為13.9%，其中1例腸梗阻和1例腹腔出血經再次手術治療好轉，其余均保守治療痊愈;傳統組出現并發癥18例，腹腔感染6例，腸梗阻4例，吻合口瘺3例，腹腔出血1例，十二指腸殘端瘺1例，肺部感染2例，胃癱1例，總并發癥發生率為11.5%，其中1例腸梗阻、1例吻合口瘺和1例腹腔出血經再次手術治療好轉，其余經保守治療痊愈;兩組并發癥發生率無顯著性差異（P>0.05）。ERAS組30 d內非計劃再住院6例，3例為腸梗阻，3例為腹腔感染，傳統組30 d內非計劃再住院2例，1例腸梗阻，1例腹腔感染，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

加速康復外科通過優化圍手術期的各項處理措施，減少了患者生理上和心理上的不良應激反應，從而達到加速康復的目標，獲益主要體現在提高治療效果、減少術后并發癥、縮短住院時間，從而降低醫療成本[10]。ERAS最早應用在結直腸外科并取得了卓越成效，我國胃癌相關ERAS走在世界前列，南京軍區總醫院在2007年率先開展了胃癌胃切除手術的ERAS研究，并在國內多家醫療中心得到應用，獲得了良好的臨床效果[7，11]。孟成等[12]一項前瞻性研究顯示，ERAS組胃癌患者的肛門排氣時間、住院時間和住院費用均明顯低于傳統手術組，而兩組患者Clavien-Dindo并發癥分級、呼吸道并發癥、再手術患者例數和術后30 d后再入院患者例數比較，差異無統計學意義。

ERAS重視術前宣傳和教育，巧妙告知手術風險，增強抗癌信心，同時宣教加速康復外科的優勢和主要措施，讓患者主動參與到腫瘤治療和ERAS項目中。以往常規進行的術前腸道準備，可能引起水電解質酸堿紊亂、黏膜屏障損傷，同時手術前夜睡眠不足，機體免疫力下降，進一步加重患者應激。Pisarska M等[13]前瞻性研究中發現，在腹腔鏡胃癌根治術中，按照ERAS方案未行腸道準備的患者，術后胃腸功能恢復快，并發癥發生率低。胃手術前需要飲食管理，傳統方法是術前12 h禁食固體食物、術前6 h禁飲水，Pimenta GP等[14]研究表明，相比于傳統手術前夜禁食方案，縮短術前禁食時間并不會增加麻醉期間反流和誤吸的風險，反而能在一定程度上加快術后胃腸功能恢復速度。Amer MA等[15]Meta分析發現，術前適量口服碳水化合物明顯縮短了患者的住院時間。術前長時間禁食會引起患者術后胰島素抵抗，而手術時間越長，創傷程度越重，則術后胰島素抵抗越明顯[16-17]。術前口服少量碳水化合物，胰島素抵抗指數顯著降低，其中原理尚未完全明確，可能與口服碳水化合物促進胰島素釋放、保護線粒體功能有關[18]。本研究ERAS組胃癌患者術前準備過程中不口服瀉藥及灌腸，術前禁食6 h，禁飲2 h，術前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，術后肛門排氣時間提前[（2.64±0.83）d vs （3.10±0.93）d，P<0.05）]，進食時間明顯提前[（1.82±0.39）d vs （5.44±1.07）d，P<0.05）]，縮短了住院時間[（6.85±1.81） d vs （9.12±1.86）d，P<0.05）]。

疼痛是引起術中、術后不良應激反應的重要因素，限制咳嗽和早期下床活動。Beverly A等[19]最新研究認為，圍手術期多模式鎮痛方案是加速康復外科中鎮痛策略的優化發展趨勢。具體包括硬膜外阻滯聯合全身麻醉、口服非甾體抗炎藥、切口注射局麻藥、靜脈使用鎮痛藥等。微創手術是加速康復外科理念中減少手術相關應激反應的重要組成部分。微創不僅縮小切口、減輕疼痛，更重要的是可以顯露清晰，動作輕柔，操作精準。大量臨床研究圍繞胃癌與腹腔鏡技術結合展開，結果表明，早期胃癌行腹腔鏡根治術優勢明顯，手術時間更短、出血更少、疼痛更輕、恢復更快，同時胃癌手術的切除范圍以及淋巴結清掃的程度與傳統開腹手術一致。目前，腹腔鏡技術用于進展期胃癌的手術實踐，也取得了非常好的臨床效果。Kim KH[20]（韓國）及李國新等[4]研究關于腹腔鏡進展期胃癌根治術的結論備受矚目，初步結果顯示腹腔鏡手術表現出優良的手術安全性和短期腫瘤控制效果。本研究均采用腹腔鏡手術，沒有一例出現中轉開腹，結果沒有死亡病例發生，總體并發癥發生率為12.54%，與國內大的醫療中心并發癥率相似[4]。ERAS的核心理念是降低機體的應激反應，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡胃癌手術可明顯減輕患者的炎癥反應及手術對免疫系統的影響，而ERAS與腹腔鏡技術聯合應用可以使機體的應激反應進一步減輕。術中是否放置引流管不應一味追求同質化，應當根據患者自身條件和術中情況個體化選擇，可在吻合口血供差、營養狀況差、組織水腫明顯等特殊情況下放置。

[14] Pimenta GP，Aguilar JE.Prolonged preoperative fasting in elective surgical patients：Why should we reduce it[J].Nutr Clin Pract，2014，29（1）：22-28.

[15] Amer MA，Smith MD，Herbison GP，et a1.Network meta.analysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery[J].Br J Surg，2017， 104（3）：187-197.

[16] Smith I，Kranke P，Murat I，et a1.Perioperative fasting in adults and children：Guidelines from the European Society of Anesthesiology[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（8）：556-569.

[17] Tsubo T，Kudo T，Matsuki A，et al. Decreased glucose utilization during prolonged an aesthesia and surgery[J]. Can J Anaesth， 1990，37：645-649.

[18] 于洋，周巖冰，劉漢成，等.術前口服碳水化合物對胃癌術后胰島素抵抗影響的機制研究[J]. 中華外科雜志，2013，51：696-100.

[19] Beverly A，Kaye AD，Ljungqvist O，et a1.Essential elements of multimodal analgesia in enhanced recovery after surgery（ERAS） guidelines[J].Anesthesiol Clin，2017， 35（2）：e115-e143.

[20] Kim KH，Kim SH，Kim MC. How much progress has been made in minimally invasive surgery for gastric cancer in Korea：A viewpoint from korean prospective clinical trials[J]. Medicine（Baltimore），2014，93：e233.

（收稿日期：2019-12-31）