加速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

陳銳 蔣玭露 周申康 陳建輝

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的具體應(yīng)用。 方法 回顧性分析2015年1月～2018年6月在臺州醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的279例胃癌患者臨床資料，所有病例均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，其中122例應(yīng)用加速康復(fù)外科理念治療（ERAS組），157例按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療方案（傳統(tǒng)組），比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、引流管數(shù)量、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及非計(jì)劃再住院發(fā)生狀況。 結(jié)果 ERAS組與傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）。相比于傳統(tǒng)組患者，ERAS組患者肛門排氣時(shí)間縮短，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前，平均住院費(fèi)用下降，平均住院時(shí)間縮短，引流管數(shù)量減少（P<0.05）。ERAS組與傳統(tǒng)組患者30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、30 d內(nèi)非計(jì)劃再住院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)用ERAS是安全、有效的，有助于加速患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;腹腔鏡胃癌手術(shù);胃癌根治術(shù);循證醫(yī)學(xué)

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0087-05

Application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic gastric cancer surgery

CHEN Rui? ?JIANG Pinlu? ?ZHOU Shenkang? ?CHEN Jianhui

Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the specific application of enhanced recovery after surgery （ERAS） in laparoscopic radical surgery for gastric cancer. Methods The clinical data of 279 patients with gastric cancer who underwent surgery in department of gastrointestinal surgery in Taizhou Hospital from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic D2 radical surgery for gastric cancer. 122 patients were treated according to enhanced recovery after surgery （ERAS group）. 157 patients were treated according to the traditional perioperative treatment plan （traditional group）. The operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， postoperative eating time， average hospitalization cost， average hospitalization time， the number of drainage tubes， complications and the status of unplanned rehospitalization within 30 days after surgery were compared. Results There was no significant difference in the operation time and intraoperative blood loss between the ERAS group and the traditional group（P>0.05）. Compared with the traditional group， the ERAS group had shorter anal exhaust time， earlier postoperative feeding time， lower average hospitalization costs， shorter average hospitalization time， and fewer drainage tubes（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications and the rate of unplanned rehospitalization within 30 days between the ERAS group and the traditional group（P>0.05）. Conclusion The application of ERAS in laparoscopic gastric cancer surgery is safe and effective， which can help accelerate the recovery of patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopic gastric cancer surgery; Radical surgery for gastric cancer; Evidence-based medicine

胃癌是全球第五位最常診斷的腫瘤，第三位致死的腫瘤[1]。中國的胃癌防治形式嚴(yán)峻，居惡性腫瘤發(fā)生率的第二位，死亡率居惡性腫瘤致死的第三位[2]。Kitano S等[3]在1994年首次報(bào)道了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，經(jīng)過20多年的不斷進(jìn)步和發(fā)展已逐步走向成熟，目前已經(jīng)在國內(nèi)外大的臨床中心迅速發(fā)展[4]，并有腹腔鏡輔助、全腹腔鏡、3D腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等多種形式。同樣在20世紀(jì)90年代，丹麥外科醫(yī)生Kehlet H[5]提出了加速康復(fù)外科（ERAS）理念，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來整合圍手術(shù)期的優(yōu)化處理措施，減輕患者心理和生理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少能量損耗，從而促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)[6]。2007年ERAS理念開始在國內(nèi)應(yīng)用于胃癌患者，以期改善胃癌患者康復(fù)進(jìn)程，幫助縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，最大限度地利用醫(yī)療資源[7]。但是加速康復(fù)外科不同于腹腔鏡技術(shù)那樣深入人心，在胃癌手術(shù)中應(yīng)用并不廣泛。本研究通過回顧性分析2015年1月～2018年6月在臺州醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的269例胃癌患者資料，研究加速康復(fù)外科（ERAS）在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的具體應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年6月期間臺州醫(yī)院胃腸外科胃癌專業(yè)組收治的279例胃癌患者的臨床病理資料。所有病例術(shù)前行纖維胃鏡檢查+活檢，病理確診為胃癌;術(shù)前完善相關(guān)檢查，評估心、肺等重要臟器功能，排除手術(shù)禁忌證;術(shù)前采用腹部增強(qiáng)CT和胸部高分辨CT作術(shù)前分期，確定為早期或進(jìn)展期胃癌且明確可切除后，由同一組醫(yī)生完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。本研究中根據(jù)2010年第7版《AJCC胃癌分期手冊》[8]評定胃癌患者的TNM分期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡活檢病理明確;（2）年齡在18～80歲之間;（3）接受腹腔鏡胃癌D2根治術(shù);（4）術(shù)前未接受新輔助化療或放療;（5）無肝、肺等其他遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移;（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鄰近臟器需要行聯(lián)合臟器切除的患者;（3）術(shù)中因出血、操作困難等各種原因中轉(zhuǎn)開腹的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法和結(jié)果? 279例胃癌患者中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念圍手術(shù)期治療（ERAS組）122例，按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療（傳統(tǒng)組）157例，兩組資料具有可比性。見表1。

1.2.2 資料收集? 嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集自2015年1月～2018年6月期間臺州醫(yī)院胃腸外科治療的胃癌患者的臨床病理資料，ERAS組122例，其中39例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除Billroth Ⅰ式吻合術(shù)，31例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除Billroth Ⅱ式吻合術(shù)，52例行腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)，傳統(tǒng)組157例，其中56例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除Billroth Ⅰ式吻合術(shù)，36例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除Billroth Ⅱ式吻合術(shù)，65例行腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方式? 兩組患者均按照《日本胃癌診療指南》實(shí)施手術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃[9]。

傳統(tǒng)組：使用常規(guī)圍手術(shù)期治療：針對患者的基礎(chǔ)疾病、慢性病以及營養(yǎng)不良進(jìn)行對癥治療，手術(shù)前夜口服瀉藥，術(shù)前12 h常規(guī)禁食，術(shù)前6 h禁水，常規(guī)放置鼻胃管以及導(dǎo)尿管，術(shù)后早期拔除。常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。采用全身麻醉，術(shù)中注意患者的保溫以及補(bǔ)液。常規(guī)放置1～2根引流管，引流液清、少于50 mL/d后拔除。術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛，按照評分臨時(shí)加藥。肛門排氣后飲水，1周左右逐步過渡流質(zhì)、腸內(nèi)營養(yǎng)至軟食。鼓勵早期下床活動，具體活動時(shí)間、強(qiáng)度、頻率由患者主觀意愿決定

ERAS組：使用加速康復(fù)外科理念治療：①醫(yī)護(hù)人員及麻醉師術(shù)前與患者及家屬充分溝通，告知病情和圍手術(shù)期各階段注意事項(xiàng)，了解ERAS的安全性及有效性，避免患者出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒，減輕心理壓力，充分獲得患者和家屬的理解配合。②積極治療患者伴隨的慢性疾病，控制血壓、血糖平穩(wěn)，糾正貧血、低蛋白，鍛煉心肺功能，戒煙限酒，將患者機(jī)體調(diào)整到最佳狀態(tài)。存在營養(yǎng)不良的先予營養(yǎng)支持治療，口服瑞素或瑞能等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，進(jìn)食少的給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。③術(shù)前不使用瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不灌腸;術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，之后禁飲;不常規(guī)放置胃腸減壓管。④術(shù)前不常規(guī)放置導(dǎo)尿管，如手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中放置導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束即拔除。⑤術(shù)中監(jiān)測體溫，保持室溫24℃，使用保溫毯、加熱靜脈輸液及43℃溫水腹腔沖洗等方法使體溫保持在36℃左右。⑥術(shù)中控制性補(bǔ)液，嚴(yán)格計(jì)算患者所需的補(bǔ)液量，膠體500 mL，晶體1500 mL以內(nèi)，使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、尿量等指標(biāo)調(diào)整，保證血容量相對穩(wěn)定。⑦采用全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，全麻誘導(dǎo)過程中使用短效的麻醉藥物（如丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等），麻醉維持過程中使用短效吸入麻醉劑（七氟烷或地氟烷）和短效靜脈麻醉藥（丙泊酚等）。⑧腹腔引流管不作為常規(guī)應(yīng)用，在一些特殊情況下，如吻合口血供差、患者體質(zhì)弱、營養(yǎng)狀況差、組織嚴(yán)重水腫等，則根據(jù)術(shù)中情況放置引流管，術(shù)后密切觀察記錄引流液的量和性質(zhì)，條件允許后（引流液清，少于50 mL/d）盡早拔管。⑨術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、切口注射局麻藥、非阿片類局麻藥連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）等多方式聯(lián)合有效止痛。⑩術(shù)后早期進(jìn)食，一般術(shù)后6 h飲水，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，口服腸內(nèi)營養(yǎng)500 mL，下午根據(jù)進(jìn)食量酌情補(bǔ)液和腸外營養(yǎng);術(shù)后第2天腸內(nèi)營養(yǎng)1000 mL，逐步過渡至軟食。術(shù)后充分止痛，在患者無不適的情況下，術(shù)后當(dāng)天活動大于15 min，術(shù)后第1天活動大于8 h，包括坐、站及離床步行等活動，并每天逐漸增加活動量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、引流管數(shù)量、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及非計(jì)劃再住院情況。

（2）兩組的術(shù)后并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)，按照《中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家共識（2018版）》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

ERAS組與傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）。相比于傳統(tǒng)組患者，ERAS組患者肛門排氣時(shí)間縮短，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前，平均住院費(fèi)用下降，平均住院時(shí)間縮短，引流管數(shù)量減少（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組的術(shù)后并發(fā)癥及再住院情況比較

兩組均沒有死亡病例發(fā)生，ERAS組共出現(xiàn)并發(fā)癥17例，腹腔感染6例，腸梗阻5例，吻合口瘺2例，腹腔出血1例，十二指腸殘端瘺1例，肺部感染1例，胃癱1例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，其中1例腸梗阻和1例腹腔出血經(jīng)再次手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，其余均保守治療痊愈;傳統(tǒng)組出現(xiàn)并發(fā)癥18例，腹腔感染6例，腸梗阻4例，吻合口瘺3例，腹腔出血1例，十二指腸殘端瘺1例，肺部感染2例，胃癱1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，其中1例腸梗阻、1例吻合口瘺和1例腹腔出血經(jīng)再次手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，其余經(jīng)保守治療痊愈;兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）。ERAS組30 d內(nèi)非計(jì)劃再住院6例，3例為腸梗阻，3例為腹腔感染，傳統(tǒng)組30 d內(nèi)非計(jì)劃再住院2例，1例腸梗阻，1例腹腔感染，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

加速康復(fù)外科通過優(yōu)化圍手術(shù)期的各項(xiàng)處理措施，減少了患者生理上和心理上的不良應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到加速康復(fù)的目標(biāo)，獲益主要體現(xiàn)在提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療成本[10]。ERAS最早應(yīng)用在結(jié)直腸外科并取得了卓越成效，我國胃癌相關(guān)ERAS走在世界前列，南京軍區(qū)總醫(yī)院在2007年率先開展了胃癌胃切除手術(shù)的ERAS研究，并在國內(nèi)多家醫(yī)療中心得到應(yīng)用，獲得了良好的臨床效果[7，11]。孟成等[12]一項(xiàng)前瞻性研究顯示，ERAS組胃癌患者的肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而兩組患者Clavien-Dindo并發(fā)癥分級、呼吸道并發(fā)癥、再手術(shù)患者例數(shù)和術(shù)后30 d后再入院患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ERAS重視術(shù)前宣傳和教育，巧妙告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)抗癌信心，同時(shí)宣教加速康復(fù)外科的優(yōu)勢和主要措施，讓患者主動參與到腫瘤治療和ERAS項(xiàng)目中。以往常規(guī)進(jìn)行的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，可能引起水電解質(zhì)酸堿紊亂、黏膜屏障損傷，同時(shí)手術(shù)前夜睡眠不足，機(jī)體免疫力下降，進(jìn)一步加重患者應(yīng)激。Pisarska M等[13]前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，按照ERAS方案未行腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。胃手術(shù)前需要飲食管理，傳統(tǒng)方法是術(shù)前12 h禁食固體食物、術(shù)前6 h禁飲水，Pimenta GP等[14]研究表明，相比于傳統(tǒng)手術(shù)前夜禁食方案，縮短術(shù)前禁食時(shí)間并不會增加麻醉期間反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，反而能在一定程度上加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度。Amer MA等[15]Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前適量口服碳水化合物明顯縮短了患者的住院時(shí)間。術(shù)前長時(shí)間禁食會引起患者術(shù)后胰島素抵抗，而手術(shù)時(shí)間越長，創(chuàng)傷程度越重，則術(shù)后胰島素抵抗越明顯[16-17]。術(shù)前口服少量碳水化合物，胰島素抵抗指數(shù)顯著降低，其中原理尚未完全明確，可能與口服碳水化合物促進(jìn)胰島素釋放、保護(hù)線粒體功能有關(guān)[18]。本研究ERAS組胃癌患者術(shù)前準(zhǔn)備過程中不口服瀉藥及灌腸，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間提前[（2.64±0.83）d vs （3.10±0.93）d，P<0.05）]，進(jìn)食時(shí)間明顯提前[（1.82±0.39）d vs （5.44±1.07）d，P<0.05）]，縮短了住院時(shí)間[（6.85±1.81） d vs （9.12±1.86）d，P<0.05）]。

疼痛是引起術(shù)中、術(shù)后不良應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，限制咳嗽和早期下床活動。Beverly A等[19]最新研究認(rèn)為，圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案是加速康復(fù)外科中鎮(zhèn)痛策略的優(yōu)化發(fā)展趨勢。具體包括硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉、口服非甾體抗炎藥、切口注射局麻藥、靜脈使用鎮(zhèn)痛藥等。微創(chuàng)手術(shù)是加速康復(fù)外科理念中減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的重要組成部分。微創(chuàng)不僅縮小切口、減輕疼痛，更重要的是可以顯露清晰，動作輕柔，操作精準(zhǔn)。大量臨床研究圍繞胃癌與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合展開，結(jié)果表明，早期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)優(yōu)勢明顯，手術(shù)時(shí)間更短、出血更少、疼痛更輕、恢復(fù)更快，同時(shí)胃癌手術(shù)的切除范圍以及淋巴結(jié)清掃的程度與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一致。目前，腹腔鏡技術(shù)用于進(jìn)展期胃癌的手術(shù)實(shí)踐，也取得了非常好的臨床效果。Kim KH[20]（韓國）及李國新等[4]研究關(guān)于腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的結(jié)論備受矚目，初步結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)表現(xiàn)出優(yōu)良的手術(shù)安全性和短期腫瘤控制效果。本研究均采用腹腔鏡手術(shù)，沒有一例出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，結(jié)果沒有死亡病例發(fā)生，總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.54%，與國內(nèi)大的醫(yī)療中心并發(fā)癥率相似[4]。ERAS的核心理念是降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)可明顯減輕患者的炎癥反應(yīng)及手術(shù)對免疫系統(tǒng)的影響，而ERAS與腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步減輕。術(shù)中是否放置引流管不應(yīng)一味追求同質(zhì)化，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件和術(shù)中情況個(gè)體化選擇，可在吻合口血供差、營養(yǎng)狀況差、組織水腫明顯等特殊情況下放置。

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（收稿日期：2019-12-31）