智能化醫學模擬系統下的PBL－Workshop教學法在內科護理學中的應用

熊海燕，陳 平

（廣東茂名健康職業學院，廣東 茂名 525400）

《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》中提出，“護理教育應以需求為導向，以崗位勝任力為核心，注重職業道德、創新精神和護理實踐能力的培養”[1]。內科護理學是高職護理專業重要的護理核心課程，是一門實踐性很強的學科[2]，其任務是通過理論和實踐教學，努力培養護生適應現代護理要求。如何使教學與臨床緊密對接，調動教與學雙方的積極性，提高教學質量，培養高質量的臨床實用型人才是亟待解決的重要課題。2018年9月—2019年7月，筆者利用學院現有的智能化醫學模擬系統，將以問題為導向的學習（Problem－Based Learning，PBL）和工作坊（Workshop）進行整合，作為一種新的教學法（PBLWorkshop）應用于高職內科護理學的實踐教學中，旨在構建具有創新性設計和易教易學特點的教學框架，從而創設一種開放式、新穎實用、互動性強的教學方法，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年9月—2019年7月廣東茂名健康職業學院2017級高職護理系學生122人為研究對象，其中男14人，女108；年齡 19～21 歲，平均（20．11±0．39）歲。以班級為單位采用抽簽分組形式分為實驗組和對照組，7班進入實驗組，共59人，男7人，女52人；8班進入對照組，共63人，男7人，女56人。實驗組和對照組護生的前期已授課程一致，性別和年齡等基線信息比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 教學方法

在充分評估護生學情的基礎上，認真研究內科護理學教材及護士執業資格考試（簡稱護考）要點，查閱資料，根據護生的知識儲備、認知特點和課程標準、護考要點和實踐教學要求，進行集體備課，明確教學重難點。對照組按傳統方法教學，教學環境為多功能示教室，教學查房的環節包括：匯報病例、角色扮演、提出護理問題及護理措施、教師總結、課后撰寫實踐報告。實驗組利用智能化醫學模擬系統，采用PBL－Workshop教學法，整個教學設計按以下3個階段進行，見圖1。

圖1 智能化醫學模擬系統下的PBL－Workshop教學設計

（1）PBL－Workshop教學前準備階段。①成立教學工作坊。由6名內科護理教師和3名教學管理專家和1名實踐技術人員組成教學工作坊，10名教師均為“雙師型”教師（有3名具有醫師資格證，有7名具有執業護師證），職稱均在講師以上，有高級職稱3名，其中2名教師具有10年以上在“三甲”醫院工作的臨床經驗。②確定教學內容。內科護理學教學在第二年，即第三、四學期開展，在結束相應章節理論后實施，共20個學時。以人民衛生出版社出版的、岑慧紅主編的《內科護理學》第2版為主教材，另外以自編的《醫學模擬綜合系統案例集》為PBLWorkshop教學輔導材料，主要包括呼吸系統疾病病人的護理（支氣管擴張、呼吸衰竭）、循環系統疾病病人的護理（心力衰竭、冠心病）、消化系統疾病病人的護理（肝硬化）、泌尿系統疾病病人的護理（腎衰竭）、血液及造血系統疾病病人的護理（白血病）、內分泌代謝疾病病人的護理（糖尿病）、風濕性疾病病人的護理（SLE）和神經系統疾病病人的護理（腦血管疾病）共八大章節的護理查房實驗項目，一共10個病種。③設置教學目標。利用醫學模擬綜合系統中的亞洲高級模擬人（SP）實現模擬臨床的真實情景（Workshop），將理論知識、操作技術與疾病臨床案例相結合，培養護生在真實情景下綜合運用所學知識分析及處理臨床問題的能力，有利于縮短課堂教學與臨床實際工作的距離，培養護生臨床共情能力和工匠精神。④教師分工與培訓。6名授課教師全程參與實驗教學，共同制定方案。為保證教學的順利實施，教學實施前統一對參與課題研究的全部人員開展培訓和授課探討，并且分配人員各自職責和任務。⑤PBLWorkshop教學案例的編寫。由6名教師共同討論，針對每個護理查房選擇一個真實的臨床病例，并編寫一個高仿真情景模擬護理操作案例。案例包括教學目標、護生的準備、關鍵點、PBLWorkshop設置（含環境準備、SP準備和教學設備準備）、教學任務書、PBL－Workshop查房過程（床邊查體要點、相關理論學習要點）、技能操練要點及引導性反饋。⑥教學前1周的準備。教師按照學習成績均衡性把護生分成7組，同時要在超星學習通平臺上發布學習任務書（臨床案例、3～4個學習問題、學習目標和知識與技術準備要求等）。課前先安排1次教學入門介紹，由固定教師向護生講解亞洲高級模擬人（SP）的特性和真實臨床模擬案例。護生課前查找資料和教材，進行知識整合，并通過小組討論。然后進行角色扮演并確定該案例各情景的護理措施。實踐技術人員準備好高級模擬實驗室1間、亞洲高仿真模擬人1個及護理查房中所需的各種儀器、設備、藥品。

（2）PBL－Workshop教學實施階段。①護生集中：護生進入多媒體示教室，坐在指定的座位上。②教師開場：教師利用5 min的時間向護生講解教學安排。③實施護理查房：教師利用超星學習通平臺的抽簽功能，選取一個小組進行護理查房，流程包括匯報病例、床邊查體及實施相應護理、相關知識學習、針對病人病情展開討論和提出針對性護理措施、總結記錄5個部分。該小組一名組員進行病例匯報，然后通過角色扮演的形式進入學校的高仿真模擬病房，接著在智能化醫學模擬系統的亞洲模擬人身上進行床邊護理查體，同時根據教師設置的臨床情景給予相應的護理措施。查房結束后回到多功能示教室，由小組長組織進行相關知識學習（主要是針對教學任務書中的3～4個問題），再針對病人病情展開討論，提出針對性護理措施，最后總結記錄。其他未被抽中的小組學生觀看模擬查房，同時在超星學習通班課討論區對該小組的模擬查房進行即時評價討論。④專科技術示范：護理查房結束后，教師把護生在護理查房中實施的專科操作在網絡多功能示教室再次進行規范示范操作，同時通過IVMS－4200網絡課程監控軟件將整個操作過程投影在屏幕上。護生可以從各方向、多角度觀看教師的示范操作，全面掌握專科操作的流程。⑤小組工作坊實踐：教師操作結束后，護生分小組進入高級模擬病房進行自主練習，進一步培養護生臨床綜合素質及自我導向學習能力。⑥教師總結：教師圍繞本次課堂的學習目標解析每個問題，隨后總結護生在本節課中的表現，并布置課后任務，通過這一階段達到知識內化。

（3）PBL－Workshop教學反饋階段。課程結束后，護生以組為單位上交護理查房記錄及反思日記，從而進一步提升專業知識，并通過超星學習通平臺對本次授課提供評價及反饋意見。教師根據護生、教師和專家對教學法的效果評價，及時調整PBL－Workshop的教學策略，實現教學效果的最優化。

1.3 效果評價

1.3.1 理論考核 護生進行閉卷考試，由教學團隊統一命題，考試時間 90 min，總分100分，包括基礎理論題（60分）、病例分析題（40分）。

1.3.2 迷你臨床演練評量表（Mini-CEX） 該量表[3]共有護理評估、身體檢查、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關懷7個維度，評估采用3個等級、9分制評分。1～3分為有待加強，4～6分為合乎要求，7～9分為優良。Mini－CEX評量是在不同的臨床情境下，由臨床專業教師直接觀察一位護生對病人執行醫療行為的情況，再由臨床教師依據7個維度分別給予評量，并提供實時的教學反饋，可彌補傳統護理教育未能客觀、直接觀察護生臨床行為的缺陷。評量時由帶教教師直接觀察護生5～15 min，回饋 5～15 min，歷時 20～30 min。

1.3.3 自我導向學習能力評價 采用自我導向學習能力評定量表（Self－Rating Scale for Self－Directed Learning，SRSSDL）[4]，該量表由學習意識、學習行為、學習策略、學習評價及人際關系技能5個維度，共60個條目構成。采用Likert5級計分法，量表滿分為300分，分值越高，表明自我導向學習能力越強。該中文版量表具有良好的信度和效度[5]。

1.3.4 醫學教育環境評價 醫學教育環境測量表（Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM）[6]由 Dundee大學研發。該量表由5個分量表共50個項目構成（其中9個項目為反向計分），涉及護生對學習的知覺、護生對教師的知覺、護生的學術自我知覺、護生對環境的知覺及護生的社交自我知覺方面的內容。每個項目采用Likert5級計分法，滿分為200分，得分越高，說明教育環境越好，該量表 Cronbach′s α 系數為 0．929。

課程結束后由研究者通過學習通平臺面對面教學模塊發放問卷，30分鐘后回收。共發放問卷122份，回收有效問卷122份，問卷有效回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組護生的考核成績（見表1）

表1 兩組護生期末考核成績比較（±s，分）

表1 兩組護生期末考核成績比較（±s，分）

n實驗組對照組t值P值組別 基礎理論題得分49.78±2.63 44.55±2.77 10.68＜0.01 59 63病例分析題得分36.88±2.17 33.15±1.78 10.41＜0.01總評成績得分84.47±4.57 78.44±5.01 6.93＜0.01

2.2 兩組護生迷你臨床演練評量表評分比較（見表2）

表2 兩組護生迷你臨床演練評量表評分比較（±s，分）

表2 兩組護生迷你臨床演練評量表評分比較（±s，分）

n實驗組對照組t值P值組別 護理評估8.35±0.92 6.42±1.21 9.78＜0.01 59 63身體檢查8.28±1.03 6.24±1.18 10.14＜0.01操作技能8.39±0.81 7.47±1.32 4.60＜0.01健康教育7.89±0.93 5.59±0.99 13.20＜0.01臨床判斷8.39±0.81 5.01±0.93 21.34＜0.01組織效能7.53±1.22 5.09±1.05 11.86＜0.01人文關懷7.55±1.18 5.05±1.06 12.32＜0.01

2.3 兩組護生自我導向學習能力比較（見表3）

表3 兩組護生自我導向學習能力比較（±s，分）

表3 兩組護生自我導向學習能力比較（±s，分）

n實驗組對照組t值P值組別 學習意識47.68±3.45 42.51±3.32 8.43＜0.01 59 63學習策略45.88±1.93 41.92±3.89 7.05＜0.01學習行為47.07±4.11 41.47±4.32 7.33＜0.01學習評價47.12±2.71 41.86±3.90 8.60＜0.01人際關系45.14±4.04 41.74±3.13 5.22＜0.01總分232.86±8.22 209.39±8.05 15.93＜0.01

2.4 兩組護生醫學教育環境評分比較（見表4）

表4 兩組護生醫學教育環境評分比較（±s，分）

表4 兩組護生醫學教育環境評分比較（±s，分）

n實驗組對照組t值P值組別 學習知覺35.13±4.45 31.91±6.35 3.22＜0.01 59 63教師知覺29.88±4.87 26.81±6.83 2.85＜0.01學術自我知覺21.07±5.22 20.01±5.52 1.09＞0.05環境知覺32.29±5.01 28.44±6.03 3.82＜0.01社交自我知覺19.17±5.64 16.64±5.11 2.60＜0.05總分137.56±11.23 123.98±13.95 5.90＜0.01

3 討論

3.1 提高護生對知識的掌握度

考核成績是評價護生知識掌握情況的一項重要指標，也是衡量教學方法和評估教學質量的參考依據。本研究發現，實驗組護生利用智能化醫學模擬系統，采用PBL－Workshop教學法后，護生總評成績、基礎理論題得分、病例分析題得分均高于對照組（P＜0．01）。說明這種教學方法與傳統教學方法相比，更加適合當今教師對護生的教學。國內其他利用PBL－Workshop教學法的學者也證明了這一觀點[7－8]。這是因為PBL－Workshop教學法是一種體驗式、參與式、互動式的學習模式，它主題鮮明、時間緊湊、形式靈活、效果顯著。同時學者采用智能化醫學模擬系統，創設臨床情境，成為一種護生認可的教學模式，護生積極參與到教學活動中，提高了護生對所學課程知識的掌握度。

3.2 提高護生的綜合素質和能力

傳統的內科護理學實踐教學模式是“以教師為中心”，不能充分發揮護生的學習主動性和創造性，護生參與性不強，學習效果不理想，不利于護生評判性思維能力的培養，更不利于護生綜合素質和能力的提高。PBL教學倡導把學習任務設置于有意義的、復雜的問題情境中，讓學習者通過合作解決臨床問題，學習隱含于問題情境中的醫學知識，幫助護生完成理論與實踐的整合，培養解決問題的技能，提高批判性思維能力、自主學習及終身學習的能力，因此這種教學模式一直受到學者的關注。但是在教學中也發現，大多數護生在剛剛接觸PBL教學時，表現出彷徨、焦慮、緊張和壓力過大等狀態。工作坊可提供一個團體互動、安全、尊重的環境，在多元化的學習情境中，護生不僅能得到探索價值觀的機會，還可分享和呈現探究的成果[8]。本研究利用智能化醫學模擬系統，創設臨床情景（工作坊），讓護生感觸臨床情景，身臨病房。通過研究發現，實驗組護生迷你臨床演練評量表各個維度（護理評估、身體檢查、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關懷）評分均高于對照組（P＜0．01）。說明利用智能化醫學模擬系統，采用PBL－Workshop教學法，提高了護生的自主學習、終身學習、臨床思維等方面的綜合素質和能力。

3.3 提高護生的自我導向學習能力

自我導向學習能力是識別各種資源、設置目標、選擇策略、評估學習進程，反映了護生主動學習、解決問題、吸收知識的能力[9]。本研究發現，實驗組學習意識、學習策略、學習行為、學習評價、人際關系維度得分及總分均高于對照組（P＜0．01）。有學者研究發現，設計富有挑戰性但又不讓護生產生沮喪的問題，能激發護生對問題表現方式和解決方案的多樣化探究，并進行優缺點的比較和反思，在失敗后會對問題進行剖析，積累經驗，以后工作中遇到同一問題，很容易回憶起這種體驗，以正確的方式解決問題，達到解決問題的效果[10]。而本研究中教師在設計臨床情景案例時設置了應急護理處理措施，護生進入高級模擬病房進行床邊護理查體后，要根據教師設置的臨床情景給予相應的護理措施，培養護生剖析問題和解決問題的能力。同時PBLWorkshop教學前準備階段、教學實施階段及教學反饋階段都是體現以護生為中心的探究式學習方式。護生在準備階段進行小組探究、知識整合；在實施階段進行模擬查房、知識內化；反饋階段進行及時反饋、知識提升。護生以教學任務書中的臨床案例及學習問題為切入點，進行自主探究，在啟發和挫敗中提升自己。此外，利用超星學習通平臺進行教師與護生、護生與護生之間的交流、合作、互助、學習信息和資源的分享，從而更好地促進個人的學習意識，加強自身的學習行為以及提高協作能力。

3.4 改善護生的醫學教育環境

教育環境包含學習資料等客觀物質條件和護生、教師的學習興趣以及努力程度等主觀人文條件，且包含教學過程當中涉及的服務關系和人際關系[11－12]。本研究結果顯示，實驗組的學習知覺、教師知覺、環境知覺、社交自我知覺得分及總分均明顯高于對照組（P＜0．05 或P＜0．01）。因為本研究利用智能化醫學模擬系統，采用PBL－Workshop教學法，不僅給護生打造了一個模擬臨床情景的病房環境，同時也營造了輕松、愉悅、團結、活潑的學習氛圍，提升了護生學習的積極性與主動性，可以改善護生的學習知覺、環境和社交自我知覺。在整個教學實施過程中，課前要求護生根據教師發放的學習任務書查閱資料與教材，進行自主學習；課中以小組為單位進行護理查房；課后護生還需要寫好反思日記和護理查房記錄，這些措施能有效監督護生的學習進度，提高其學習自覺性和積極性，從而提高護生的學習知覺。另外，課前的小組探究、角色扮演演練，課中的互評、討論與教師點評以及課后的學習交流平臺的分享，也能有效提高護生的社交能力，增強師生間的有效互動，有助于提高護生的環境知覺、教師知覺與社交自我知覺，這與劉春遠等[13]的研究觀點一致。此外，本研究還發現，兩組護生的學術自我知覺得分比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。分析原因可能與高職護生的學習基礎相對較差、教學任務設置的深度與廣度不夠有關。

綜上所述，在內科護理學實踐教學中利用智能化醫學模擬綜合系統，在提高護生學習成績和臨床綜合素質、改善教育環境、提升護生自我導向學習能力等方面取得了良好的效果，但如何將該模式成功應用于其他課程的教學中還需要進一步探討。此外本研究顯示，該教學模式對護生學術自我知覺的改善效果并不明顯，部分護生反映該教學模式因加重了學習任務而感到壓力。因此如何進一步提升護生的學術自我知覺、優化教學模式、減輕護生學習壓力以及構建更加完善的考核體系（如OSCE考核體系）也是我們下一步的努力方向。