床邊教學(xué)在住院醫(yī)師急重癥超聲培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值

姚延峰，高紅麗，周曉剛，謝雨君

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

隨著床邊超聲應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大（如近年來飛速發(fā)展的急診、重癥超聲等），如何在有限的時(shí)間讓住培醫(yī)師更好地掌握急重癥床旁超聲知識(shí)是臨床教學(xué)面臨的一個(gè)問題。床邊教學(xué)（Bedside Teaching）是一種快速而有針對(duì)性的教學(xué)方法，非常適合超聲床邊技能培訓(xùn)，對(duì)提高住院醫(yī)師超聲實(shí)踐技能、培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才有重要意義。本文探討在急重癥超聲培訓(xùn)中利用床邊教學(xué)法對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行床邊教學(xué)培訓(xùn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年至2019年輪轉(zhuǎn)急診科和重癥監(jiān)護(hù)室的住院醫(yī)師共82人納入統(tǒng)計(jì)，將其分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組40名（女24名，男16名），對(duì)照組42名（女27名，男15名），盡量平均考慮年齡、性別、學(xué)歷、培訓(xùn)時(shí)間等因素，實(shí)驗(yàn)組使用床邊教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂講授模式。教學(xué)內(nèi)容主要是胸腹腔積液、膽系和泌尿系結(jié)石及肺部超聲，其中胸腹腔積液、膽系結(jié)石是大綱要求必須掌握的內(nèi)容，肺部超聲為超大綱內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 床邊教學(xué)法 床邊教學(xué)[1]是指在處理臨床病例時(shí)，臨床教師有目的地觀察住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)，通過提問的方式來判斷患者的病情，同時(shí)判斷學(xué)員的臨床應(yīng)對(duì)能力，并針對(duì)性地給予指導(dǎo)的教學(xué)方式，它是以臨床帶教教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、患者為中心的一種指導(dǎo)式教學(xué)。床邊超聲教學(xué)是在時(shí)間有限的臨床環(huán)境中教學(xué)，其主要實(shí)施步驟有3個(gè)：第一步，確定學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。通過提問的方式去了解學(xué)員臨床結(jié)合超聲的判斷思路和依據(jù)。第二步，快速而有針對(duì)性的教學(xué)指導(dǎo)。依據(jù)學(xué)員的思路和判斷依據(jù)對(duì)本教學(xué)點(diǎn)進(jìn)行一般性原則教導(dǎo)和針對(duì)性指導(dǎo)。第三步，對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行反饋。正向強(qiáng)化學(xué)員想得好和做得好的地方，同時(shí)指出不足與改進(jìn)之處。床邊超聲檢查往往應(yīng)對(duì)的是急危重癥患者，一人一機(jī)操作，及時(shí)出具診斷意見，床邊教學(xué)可以在很短時(shí)間內(nèi)完成某個(gè)內(nèi)容的完整教學(xué)，特別適用于急重癥床邊超聲學(xué)習(xí)。

1.2.2 課堂講授案例模式 即傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教教師通過課堂教學(xué)講授超聲相關(guān)知識(shí)，全部用相似的案例，通過多媒體PPT課件進(jìn)行教學(xué)，以教師講授為主，學(xué)生課后自己消化、理解、記憶和在實(shí)踐中觀摩。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次臨床實(shí)踐教學(xué)研究采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)處理分析軟件，文中所涉及的計(jì)量資料均采用（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)考評(píng)

考核參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試模式，理論考試主要考查超聲基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)的書面掌握情況；實(shí)踐技能考核主要考查學(xué)員對(duì)儀器的操作、結(jié)果的判讀及病情分析，積液、結(jié)石、肺超聲三方面每一項(xiàng)設(shè)置5～7個(gè)知識(shí)點(diǎn)，合計(jì)10分。對(duì)兩組研究對(duì)象理論考核進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），技能考核積液的分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），結(jié)石、肺超聲和技能總分高于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組理論與技能考核成績(jī)（±s，分）

表1 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組理論與技能考核成績(jī)（±s，分）

理論考核組別技能考核實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P t積液7.22±1.47 7.56±1.57＞0.05 1.66結(jié)石8.33±1.81 8.62±1.41＞0.05 1.70肺超聲7.31±1.85 7.11±1.59＞0.05 1.91合計(jì)20.82±3.90 21.01±3.53＞0.05 1.85積液8.32±1.78 8.20±2.01＞0.05 1.78結(jié)石8.50±2.11 6.01±1.77＜0.05 2.62肺超聲8.01±1.49 5.90±2.50＜0.05 2.51合計(jì)25.22±3.56 20.41±3.98＜0.05 2.66

2.2 問卷調(diào)查

問卷調(diào)查普遍反映床邊教學(xué)法能夠提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高自學(xué)能力、提高溝通能力，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)記憶，培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐操作能力，見表2。

表2 床邊教學(xué)法問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

3.1 床邊急重癥超聲特點(diǎn)

（1）急重癥超聲可以優(yōu)化和縮短患者診療流程，不需要復(fù)雜高端的超聲設(shè)備，病情變化快，要多次隨訪復(fù)查；（2）床邊超聲檢查目的集中在回答與某個(gè)系統(tǒng)或解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)的一些簡(jiǎn)單問題（如是否有膽結(jié)石），由于其針對(duì)性較強(qiáng)，檢查者不需要接受大量的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)[2]；（3）診斷疾病不完全依賴超聲圖形，對(duì)醫(yī)師結(jié)合臨床資料綜合分析能力要求高；（4）大部分學(xué)員超聲基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，對(duì)臨床實(shí)際病例興趣更大。

3.2 床邊教學(xué)法策略及優(yōu)勢(shì)

從考評(píng)結(jié)果分析，理論考核主要為基礎(chǔ)知識(shí)，如結(jié)石的強(qiáng)回聲和聲影、積液的無(wú)回聲是否包裹、肺超聲的AB線等，相對(duì)比較基礎(chǔ)，兩組學(xué)員差別不大，可以通過自學(xué)或PPT教學(xué)完成。但是技能考核，如結(jié)石的尋找、胸腹腔積液穿刺路徑分析、肺超聲的操作等方面，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)合考評(píng)結(jié)果和床邊急重癥超聲特點(diǎn)，可對(duì)學(xué)員制定床邊教學(xué)策略：（1）制定教學(xué)大綱，結(jié)合住培教學(xué)大綱要求，結(jié)合自身醫(yī)院實(shí)際制定合適的教學(xué)大綱；（2）規(guī)范教學(xué)內(nèi)容和方法，床邊教學(xué)內(nèi)涵建設(shè)為重中之重，強(qiáng)調(diào)床邊教學(xué)內(nèi)容特別要突出知識(shí)的橫向聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析能力、人文交流及創(chuàng)新能力[3]；（3）著力培養(yǎng)學(xué)員的實(shí)際操作能力[4]：在實(shí)際操作的過程中，涉及超聲技能示范等要手把手示范、講解，鼓勵(lì)學(xué)員自己動(dòng)手，比如超聲引導(dǎo)下的胸腔穿刺等，指出學(xué)員操作及結(jié)果判讀中存在的問題，做到放手不放眼，讓學(xué)員不斷提高實(shí)踐能力；（4）建立科學(xué)的出科考核評(píng)價(jià)體系。相對(duì)于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，床邊教學(xué)是引導(dǎo)式教學(xué)，其主要優(yōu)勢(shì)有：（1）不需要固定的時(shí)間和地點(diǎn)，將教學(xué)與臨床診療患者的工作結(jié)合與整合，以學(xué)生為主體，可緩解醫(yī)患矛盾和工學(xué)矛盾；（2）以患者為中心，教師充當(dāng)引導(dǎo)者，更能激發(fā)學(xué)員興趣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自學(xué)能力；（3）實(shí)戰(zhàn)中的可視化教學(xué)[5]，能強(qiáng)化記憶和培養(yǎng)實(shí)踐技能；（4）床邊教學(xué)要求學(xué)員反饋的信息更多，教師更容易個(gè)體化評(píng)估學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)不同學(xué)員間的差異與不足，從而進(jìn)行有針對(duì)性的教學(xué)；（5）床邊教學(xué)師生間互動(dòng)更多，能提高學(xué)員的溝通能力，教師也能從學(xué)員中獲得創(chuàng)新信息，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

3.3 床邊教學(xué)法的不足和注意事項(xiàng)

在實(shí)踐教學(xué)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了床邊教學(xué)法的一些不足：（1）床邊超聲教學(xué)以一對(duì)一或一對(duì)二較多，不適合成批教學(xué)，效率不高；（2）各級(jí)教學(xué)醫(yī)院的發(fā)展和地區(qū)間存在不平衡，并非所有教學(xué)基地的急診科和監(jiān)護(hù)室都能配備床邊超聲，這就在硬件層面給新教法的實(shí)施帶來了困難；（3）由于急診科患者病情較為危重，診治一體化對(duì)于教師的臨床醫(yī)學(xué)能力要求較高；（4）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)超聲檢查，屬于跨二級(jí)學(xué)科學(xué)習(xí)，有一定難度，但是針對(duì)非超聲專業(yè)的臨床醫(yī)生，也有相關(guān)指南可以參照，這在一定程度上降低了學(xué)習(xí)難度[6]。在床邊教學(xué)中，教學(xué)效果的達(dá)成非常依賴患者的配合和支持，要注意保護(hù)患者隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷，做好醫(yī)患溝通，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧。

隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，今后各個(gè)臨床領(lǐng)域都可能涉及超聲技術(shù)，未來每一位臨床醫(yī)生都可能要求掌握專科的超聲基本技能，床邊超聲教學(xué)還在探索階段，但不失為一種有效的、快速的、容易實(shí)施的教學(xué)方法，如果條件允許，建議自學(xué)或采用傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)超聲基礎(chǔ)知識(shí)后，多多結(jié)合開展床邊教學(xué)法，充分發(fā)揮床邊教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要作用，以收到更好的培訓(xùn)效果。