基層中醫館的現狀及對中醫類人才專業能力的要求

葉禎 蔣維昱 邱翠雯 羅濤 彭永春 鄒浪

摘 要：基層中醫館，是包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）在內的主要提供常見病診療、養生保健服務任務的醫療機構。2016年2月，黨中央強調了發展中醫藥這一戰略部署，并在《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》中要求，截止2020年，所有社區衛生服務機構，鄉鎮衛生院和70%的村衛生室具備中醫藥服務能力，85%以上的社區衛生服務中心和70%的鄉鎮衛生院設有中醫館。本文通過對基層中醫醫療機構現狀及發展前景進行綜合分析，結合國家衛健委發布的數據，我們在江西省內調研了82家基層中醫醫療機構，希望能夠為中醫藥院校和中醫藥類大學生提供一定的參考。

關鍵詞：基層中醫館;現狀;發展趨勢;人才

中醫藥具有簡、便、驗、廉的特點，在解決基層醫療機構所承擔的常見病診療和養生保健服務方面有獨特的優勢，為了更好的推進醫改，讓人民群眾能夠享受到更好的醫療保健服務，國務院在2016年2月發布了發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016～2030年）》，將中醫藥發展提升為國家戰略，提出了以診所及門診部為主要形式的中醫館的概念（以下中醫診所及門診部統稱中醫館），據國家衛健委發布的2018版《中國衛生和計劃生育年鑒》數據，截止2017年12月31日，我國基層醫療機構數量有933024家，占全部醫療機構數量的94.56%，其中非公立的醫療機構數量為

42777[1]，但這龐大的群體承擔的臨床診療數量卻僅占總體的54.1%。當下，隨著國家政策的開放，民間對中醫館的投資不斷高漲，經過近幾年的發展，基層醫療領域逐步分化出了一二線城市主攻養生保健需求的細分化中醫館，三四線城市主攻基礎醫療的全科化中醫館，但發展資源，特色建設，經濟結構依然是困擾很多醫館的主要問題，其中最突出的問題就是基層醫療人才嚴重不足。為了更加深入的了解基層醫療機構的現狀及對人才的需求，我們通過訪談和問卷的形式調查了江西省82家基層醫療機構。

1. 基層中醫醫療機構的現狀

為了能夠更好的開展調查并進行數據分析，我們以機構性質將基層醫療機構分為公立機構、民辦機構、民辦連鎖、中醫診所;以規模大小將其分為大型、中型、小型。

1.1一般現狀

黨的十八大以來，習總書記提出中醫藥有五種資源，即獨特的衛生資源、潛力巨大的經濟資源、具有原創優勢的科技資源、優秀的文化資源、重要的生態資源。中醫館作為中醫藥價值的具體體現，首要任務主是讓廣大人民群眾能夠更容易的享受到簡、便、驗、廉的醫療服務，讓更多的人認可中醫，相信中醫，選擇中醫。在國家高速發展這一時代背景下，一二線城市擁有充沛的醫院資源、群眾養生意識的覺醒以及旺盛的消費能力，促使中醫館選擇了專注于中醫的某一個細分領域深入挖掘，打造屬于自己的特色的道路服務群眾，但在醫院資源相對不足，群眾消費能力相對較低的三四線城市，則要求中醫館將更多的精力放在更好的解決臨床常見病上。

1.2所需資源

維持一家基層醫療機構的資源，包括人才、資金、政策、公眾認知，其中又以人才為重。自2018年國家啟動改革以來，中醫館的經營從原來的1000m2以上的場地加名老中醫坐堂，逐漸開始向現在的平均180m2場地加幾位青年中醫師轉變，準入方式也從原來的注冊制改為了現在的備案制，因此，大量資本市場的資金也向基層醫療領域涌入;關于政策最重要的就是醫保，醫保政策也從原來的公立壟斷，逐步開始向基層傾斜，參與本次調查的82家基層中醫醫療機構中，有35家獲得了醫保定點資格。人才是一家中醫館的核心資源，但在基層，人才匱乏的問題十分嚴重，目前進入基層中醫館的主要人才是本專科生，但本科畢業生想要成為一名合格的臨床醫師還需要大量的時間培養，難以直接勝任臨床工作。

位于江西上饒的某民辦連鎖中醫館，巧妙的將現代科技和傳統技藝結合，有效的解決了本科生崗前培養周期長的問題，具備一定的參考價值。憑借大量的患者樣本，他們組建了IT團隊為醫館開發了一個具有自我學習能力的人工智能用于輔助診療和后備人才考核，新入職的本科生通過大量的跟師學習后參與考核獲取上崗資格，這一套培養體系可以使中醫類本科畢業生就最快6個月獨立坐診，很好的適應了三四線城市的中醫發展需求。

1.3中醫館特色建設情況

中醫特色診療服務是以湯藥，針灸，推拿，按摩，氣功，膏方等傳統中醫防治疾病的方法為主要體現形式的服務，中醫館建設就是要在做好本職工作的基礎上，打造自己的中醫特色。為了推進基層中醫館的特色化建設，讓人民群眾能夠享受到更優質的中醫藥服務，政府做了很大的努力。江西撫州要求屬地的中醫館都要配備有熱敏灸診室，西安市積極鼓勵屬地中醫館發揚熏蒸等非藥物療法，河南省則要求中醫館能夠提供六類以上中醫藥服務;在基層，很多中醫館也在自身中醫藥特色建設方面有著不錯的成績，江西上饒某中醫館總結了當地一中醫世家百年的經驗方形成了獨具特色的中醫診療體系，在當地民眾深受信任，江蘇南京某中醫館憑借其獨到的針灸、推拿等特色外治法技術在當地也是創下了日均門診量高達50人次的成績，而國家衛健委發布的全國基層醫療機構中門診部（所）的平均日就診人次（包括求藥不求醫）為8.956人次，當然，在衡量特色建設問題時不僅要看中醫館的日均就診人數，還要結合就診者的滿意度，復診率，中醫特色治療的認可度幾個因素進行綜合判斷。

1.4中醫藥服務能力

影響中醫館中醫藥服務能力的因素也很多，人才水平，建筑面積，基礎設施，中醫特色服務能力是主要因素。在一項針對基層中醫館的研究中我們看到，進入基層的222名中醫藥專業人才中，碩士學歷15人，本科學歷104人，大專學歷70人，中專學歷33人[2]，如今進入基層的人才學歷較往年有了較大的提高，但仍存在本科生畢業無法直接參與臨床工作、人才無法形成合理梯隊的問題。建筑面積大小決定了能夠容納患者數量的多少和基礎設施，中醫特色服務能力是中醫館區別于普通基層醫療機構的重要標志，在國家政策的扶持和民間資本的推動下，近年來中醫館的中醫特色服務種類得到了一定的豐富，例如江西中醫藥大學的熱敏灸技術、天津中醫藥大學的針刺治療中風技術、始于承淡安老先生的賀氏三通灸法、四川地區的火神派學術體系，在取得成就的同時，也不能忽視問題，當前中醫尚未形成一種統一的標準能夠讓中醫體質辨識、治未病、傳統湯藥和新興起的中醫特色治療成為一個有機的整體，這不僅僅需要中醫科學研究人員的理論探索，更需要健全中醫藥管理體系，提高基層中醫藥人才的學歷，激發基層中醫人的創新精神。

1.5經濟結構

經濟結構會很大程度上影響中醫館的主觀能動性，對民營中醫館的影響尤其大，當前醫療機構的收入來源分為三部分：診療服務費、藥品費、財政補助費，開支主要包括醫療衛生基礎支出、耗材支出、人員經費、其他開支，具體比例因機構不同而異在一線城市的中醫館平均每月開支為15萬元，三四線城市在5萬元。總體而言，可以表現為收入結構單一的中醫館發展速度和面臨的系統性風險會更大但服務能力會更強，收入結構較為多元的會發展速度較快且抗風險能力較強但面對消費能力相對不足的環境會面臨的困難更大。在基層調研過程中我們發現，公立基層中醫館對財政補貼的依賴較大，具有明顯的政策導向;民營中醫館可分兩類，三四線城市的中醫館的開支中人員經費占了首位，其次是耗材支出，基礎支出，研發開支;收入來源占比中，藥品耗材占了絕對首位，其余部分收入來源總和不及這部分，一二線城市的中醫館的開支中基礎支出（主要是場地租金）是第一位，其次是人員經費、耗材支出、其他支出，收入中當前各項占比較為均衡，診療服務收入、產品收入占據了主體地位且比重相持平，其他收入占比相對較低。結合調研過程中了解到的財務情況，發現三四線城市民營中醫館的收入結構里藥品收入占比遠高于其他部分，藥品收入的直接影響的因素就是就診量。

2. 發展前景及對人才的要求

目前，我國的醫療資源總體仍處于相對不足的狀態，在國家政策引導和市場需求的推動下，基層中醫館的發展呈現出小型化、連鎖化、特色化，平臺化的特點，同時有許多醫療領域的垂直行業，諸如體檢、保健品銷售、養老、健康教育等行業的部分企業也開始將中醫館作為客戶接入點之一，已經開始探索與基層中醫館的合作模式。將來，基層中醫館的發展方向有三個：以民辦連鎖機構為代表的平臺化連鎖中醫館，以民辦機構為代表的特色服務型連鎖中醫館，以公立機構為代表的醫院式大型中醫館。

醫療領域的優質人才缺口較大，今天在資本的推動下，這一缺口會更加巨大，不同發展模式的機構對人才的認知和要求也不同，以我們本次調研的82家基層中醫醫療機構為樣本得出的數據如下。

2.1醫院式大型中醫館

選擇這一發展模式的一般是公立機構，這類機構的發展思路是以不斷的提高身的服務能力為主，并以自己為中心擴大服務范圍，作為國家基建的一部分，滿足的是更多人的基本醫療需求是建設目標。

此類機構的醫務人員會有較好的發展前景，職稱晉升路徑與綜合性醫院屬統一體系，符合醫療圈普遍越老越吃香的規律;福利待遇包括五險一金和工資薪酬，薪酬由底薪和績效構成，以南昌市為例，大部分基層醫生的薪水都在6-15K之間，屬于中上水平;我國傳統文化賦予了醫務工作者救死扶傷的崇高道德，并將醫生和老師并稱為兩大有德的職業，這對于每一個真心從事醫療工作的人都是崇高的榮譽，這份榮譽是把雙刃劍，基層醫生是奮戰在守護人民健康一線的戰士，榮譽是必然的，但若基層醫生的業務能力不足無法滿足患者的需求，也必然會遭受更多的非議。

2.2平臺化連鎖中醫館

此類通過醫館經營獲取大量細分領域中的高粘性的精準客戶，成為醫療行業內屬于其他分支的單位銷售服務的平臺和跨界的入口，打造出一個知名中醫品牌，具有管理體系先進、收入結構多元、分支節點廣泛的特點，知名品牌同仁堂就是其中的典型代表。

為了能夠提供讓客戶滿意的服務，強大的運營管理能力成為了除醫療服務能力之外的最重要能力，此類機構最重要的特點是醫館面積小，館內工作人員數量相對大型醫館少但專業分明，館長與醫生各司其職互相配合各司其職，總部居中調度、下達任務和提供資源支持。對人才的要求不同于公立的大型醫館，平臺化醫館對醫務人員的要求則不僅限于醫療服務能力，對經營管理能力也提出了更高的要求，具體表現在有良好的醫患溝通能力，能夠應付患者的各種刁難問題和具備一定的組織演講能力并能夠熟練掌握常用辦公軟件兩個方面。

民營機構的發展前景與公立機構會有一定的差距，但也有空間。

2.3特色服務型連鎖醫館

選擇主打特色服務的模式適合在中醫領域有一定專長的醫生或地方名醫自主創業，他們將自己的經驗與學術思想總結融合后，形成了具有自身特色的中醫學術流派，成立醫館后憑借鎮館名醫長期從事臨床醫療建立的公眾信任快速轉化客戶，能夠快速拓展服務范圍。此類中醫館具有發展迅速的特點，但隨著規模的擴大，無論是選擇連鎖分館，還是整合集中，名醫服務范圍有限的瓶頸也會隨之而來，在當前資本介入爭奪客戶的背景下，為了突破這一瓶頸，打造標準化特色中醫藥服務的模式應運而生。

在對人才的需求方面，這一類型的中醫館更傾向于招聘中醫類本科學歷的大學生和專業管理經營人才。不同于其他機構要求越快能上崗越好，他們要求確保每一個中醫師的診療服務都具備本館特色，要求新引進的人才在具備基本的中醫思維，能夠熟練運用診療技法的同時擁有較好的學習能力和接受新鮮事物的能力。

中醫師在這類中醫館工作的前景同樣比較客觀，不同于另外兩種模式，主打特色服務的中醫館因人才培養必須由自身完成，“師帶徒”式的人才培養體系應運而生，在滿足年輕中醫師對薪資待遇要求的同時，營造了一種有強烈歸屬感的組織文化，多數中醫師會因為“師徒”關系的存在而擁有更強的歸屬感，產生強大的職業吸引力。

3. 解決人才困境中醫藥院校和大學生能做什么

優質人才數量短缺是整個醫療行業最大的痛點，在基層工作環境面前，經過五年系統學習的本科畢業生雖然擁有足夠的知識儲備，但缺乏臨床思維、臨床經驗、醫患溝通技巧、跨學科分析疾病等臨床能力，需要在三級醫院經過三年的規范化培訓才能勝任基層工作，但這一過程會造成一定的基層人才流失。解決基層醫療的人才困境除了需要政府在宏觀層面改善基層醫療環境、提高基層醫生的待遇和職位吸引力，中醫藥院校和大學生也大有可為。

3.1中醫藥院校應優化臨床實踐教育方案

據教育部發布的數據，醫學類畢業生的考研比例逐年增長，截止2019年已經超過80%，考研已然成為了醫學生們的第二次高考。為了能夠將更多的精力投入備研的過程中，醫學生們逃避實習任務備研的現象也越發普遍，實習對臨床能力的提升效果大打折扣，直接導致了很多大學畢業的醫學生不具備獨立診療能力。在當前的矛盾面前，中醫藥院校可以通過將臨床思維訓練穿插到本科學習的各階段以豐富學生過去臨床能力的渠道，江西中醫藥大學開展的雙惟實踐班，讓學生們從大一開始自主報名參加，中途除了班內不同小隊之間的合并外只準推出不準加入，從最早的中醫思維訓練，到中醫經典背誦，再到后來中醫搖籃班的每周老師帶隊義診，假期跟老師參與科研，全程貫穿學生心性磨煉，就解決學生臨床能力養成難以貫穿本科培養全過程這一困境給出了全國最好的樣板。

3.2中醫藥院校的學生應該更加主動的參與實踐

醫學生是即將走上醫生崗位的后備人才，不僅需要儲備大量的知識，還要注重臨床能力的培養，而事實是很多醫學生直到大四都沒能真正的接待過患者，臨床實踐遠遠不夠。醫學的特殊性決定了每一位醫學生都會對臨床心存敬畏之心，低年級學生更容易出現學識尚淺無法參與臨床的心理認知，此外，醫患之間關系緊張也使得很多的醫療機構不愿意為實習生承擔風險，甚至沒有學校推薦信就不接受學生實習，兩個原因導致很多學生即便到了高年級也僅有學校安排的幾次見習課能夠接觸到臨床。

首先，學生們要摒除學識尚淺無法臨床的心理認知，大膽的參與臨床;其次，加強與高年級或已畢業學長學姐之間的聯系，通過他們能夠獲取更多的臨床實踐機會;最后，自己應該培養主動學習的意識，通過不斷的學習來提高自己的臨床能力。

[參考文獻]

[1] 王瑞雯. 基層中醫館發展現狀及對策研究[D].山東中醫藥大學，2018.

[2] 《中國衛生和計劃生育統計年鑒》編輯部，中國衛生和計劃生育統計年鑒，中國協和醫科大學出版社.

（作者單位：1江西中醫學院臨床醫學院，江西 南昌330004;2江西中醫學院附屬醫院，江西 南昌330006）