穴位注射治療風濕性關節炎療效的Meta分析

田軒赫 趙藝 王奧妍 李穎楠 車楠 王岳睿 宋曉賓

[摘要] 目的：應用Meta分析法系統評價穴位注射療法對風濕性關節炎的療效。方法：檢索國內外數據庫中自建庫以來至2019年5月有關穴位注射治療風濕性關節炎的文獻，篩選出臨床隨機對照試驗后提取文獻數據進行Meta分析。結果：共納入8篇隨機對照試驗，涉及患者614例，其中觀察組332例，對照組282例，Meta分析顯示，觀察組的總體有效率、治愈率評分均高于對照組[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P < 0.000 01;OR=2.78，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.003];結論：穴位注射治療風濕性關節炎有明顯療效，值得推廣。

[關鍵詞]穴位注射;風濕性關節炎;Meta分析

[中圖分類號]R245.9+5?? [文獻標識碼]B

[基金項目]山東省中醫藥科技發展計劃項目（2019-0058）; 山東省教育廳高校青創引才育才計劃（魯教人字﹝2019﹞9號-202）。

[作者簡介]田軒赫，男，山東中醫藥大學本科在讀，研究方向：中西醫結合，郵箱：1259270457@qq.com

[通訊作者]宋曉賓，男，山東中醫藥大學講師，博士學位，郵箱：xiaobin_song.com@163.com

穴位注射法是根據中醫的理論將中西藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法[1]，主要針對風濕性關節炎等其他無菌性炎癥，綜合了穴位、藥物、針刺刺激的綜合療效[2，3]。

近年來多項臨床研究[11～19]顯示穴位注射在治療風濕性關節炎上治愈率較高，但由于患者個體之間存在差異，臨床治療中取穴、用穴的要求不一，選取的藥物種類、劑量不相同，導致治療效果具有差異性，故應用分析文獻的方法綜合評價穴位注射療法的有效性和安全性，從而為臨床治療提供可靠的參考依據[20]。

1資料和方法

1.1文獻來源

檢索維普醫用信息資源系統、山東中醫藥數據庫系統、中國知網、山東生物醫學文獻數據庫、中文生物醫學期刊數據庫、中醫藥報刊數據庫、美國國立醫學圖書館Medline數據庫及超星、Apabi電子圖書等數據庫中自建庫以來至 2019 年 5 月有關穴位注射治療風濕性關節炎的臨床隨機對照試驗;采取主題詞聯合自由詞進行檢索，中文數據庫檢索式為：“穴位注射”OR“水針”AND“風濕關節炎”OR“風濕性關節炎”OR“風寒濕痹”OR“痹癥”AND“療效”OR“效果”。英文數據庫檢索式為：“rheumatic arthritis”AND“point injection”OR“acupoint injection”。

1.2文獻納入標準

1.2.1原始資料

公開發表的有關穴位注射治療風濕性關節炎的隨機對照試驗及其研究結果。

1.2.2文獻數據

所納入的研究應有明確的對照試驗、在臨床試驗中有較完善的資料數據并能計算出相應數據指標。

1.2.3結局指標

有效率、治愈率、不良反應發生率進行安全性分析、不良反應發生率為安全性的結局指標。

1.3文獻排除標準

（1）重復發表的文獻、無法獲取原文的文獻、研究信息數據不完整的文獻;

（2）動物實驗類文獻、文獻綜述、個案報道、會議論文、學術理論探討、評價類文獻等[22]。

1.4文獻篩選與資料提取

文獻檢索結束后，運用Note Express軟件對導入的題錄進行批量管理，按照文獻排除標準進行初步篩選，再通過閱讀全文進一步篩選出符合研究目的的文獻。

1.5文獻質量評價

運用Jadad評分表和Review Manager 5.3中偏倚風險評估表評價研究所納入的文獻質量。

1.6數據統計分析

運用Review Manager 5.3進行分析，對計數資料的效能指標用OR值表示，對計量資料的效能指標用MD或SMD值表示。若納入研究同質性良好P > 0.1，可用固定效應模型分析;若納入研究存在一定程度異質性P < 0.1，則需先用I2衡量其總體異質程度，I2≥25%提示輕度異質，I2≥50%提示中度異質，I2≥75%提示重度異質，采用隨機效應模型分析，并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質來源。使用軟件繪制的漏斗圖分析發表性偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果

檢索后獲得文獻959篇，刪除重復文獻473篇，得到需進一步篩選的文獻486篇，刪除不符合要求443篇，篩選出可能符合預設的文獻43篇，刪除治療中斷及其他因素干擾較大的文獻35篇，得到最終符合要求的文獻8篇。

2.2納入文獻的基本特征

共納入8篇隨機對照試驗研究，涉及患者614例，其中觀察組合計332例，對照組合計282例。此8項研究在臨床療效判定上主要以總體有效率、治愈率、目測類比評分為標準，納入的各項獨立研究療效判斷標準大體一致。臨床療效分級包括臨床治愈、顯效、有效和無效4級標準， 總體有效率作為結局指標包括臨床治愈率、顯效率及有效率三者之和，見表1。

2.3納入研究的質量評價

采用Jadad評分量表（≤2分判定為低質量，≥3分判定為高質量）對納入的8項研究進行評估，結果顯示： 8項研究均為1分。試驗只提及了隨機字樣。所有研究皆未提及隨訪時間，所由于大部分穴位注射療法的文獻均未對研究人員及受試人員施盲，導致實施性偏倚風險評估大部分為風險較高，見表2。

2.4干預措施比較

在8組對比治療中，觀察組為穴位注射或穴位注射結合其他方法治療，對照組包括藥物口服、肌肉注射、針刺、理療等。

2.5Meta分析結果

2.5.1總體有效率

異質性檢驗結果為P=0.40、I2=4%，觀察組總體有效率高于對照組[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P <0.000 01]，見圖1。

2.5.2治愈率

異質性檢驗顯示P=0.64、I2=77%，采用固定效應模型分析：觀察組臨床治愈率高于對照組[OR=1.86，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.03]，見圖2。

2.6發表偏倚

漏斗圖分布不完全對稱，提示此次研究納入的文獻存在發表性偏倚。且納入研究大部分樣本量小且質量偏低，提示可能存在發表性偏倚。此次納入研究文獻的結局指標并未完全統一， 所有研究均未提及后期隨訪，這些因素同樣是其潛在發表性偏倚的來源。

3討論

3.1結論

本研究共納入的8篇隨機對照試驗均采用循證醫學的方法。基于此次Meta分析結果，觀察組對于提高風濕性關節炎患者的總體有效率、治愈率均高于對照組（P < 0.000 01）可以認為穴位注射治療風濕性關節炎具有明確的療效，能夠對風濕性關節炎患者病發癥狀及關節功能發揮積極效應，但利用循證醫學的方法分析具有一定的局限性[36]。納入文獻均為非核心期刊文獻中文文獻，研究對象單一，結論普適性稍顯不足;所納入文獻的方案設計不同，對照組設置差異較大，對結果準確性造成一定的影響。此次研究納入文獻的各項評分指標中治愈率異質性較大[28～30]。應用Jadad評分量表評分的八項研究均為1分，表明八項研究質量較低。試驗只提及了隨機字樣，所有研究皆未提及隨訪時間，且由于大部分穴位注射療法的文獻均未對研究人員及受試人員施盲，導致實施性偏倚風險評估大部分為風險較高。此次納入研究文獻的結局指標并未完全統一，所有研究均未提及后期隨訪，這些因素同樣是其潛在發表性偏倚的來源[26，27]。8組的各項評分指標各有差異，但在總體有效率上較之對照組有統計學意義（P <0.000 01），總體療效明顯優于對照組，提示穴位注射療法結合其他療法具有協同增效作用。

此篇分析異質性來源主要考慮：①所納入文獻患者的基礎資料，如年齡、體質量、病程、療程等差異較為顯著;②選取注射穴位不同，注射方式不同;③注射藥物多種多樣，包括：香丹注射液、風濕寧、正清風痛寧、利多卡因、醋酸潑尼松龍注射液、精制蜂毒注射液、黃芪注射液、雪蓮注射液等注射液;④注射劑量存在差異。基于以上原因，未能進行更深的探討異質性來源亞組的分析。

綜上所述，本次系統評價表明穴位注射對治療風濕性關節炎具有較顯著的療效。檢索出的959篇文獻，最終符合要求文獻共8[7，8，9，19，20，21，22，23]篇，故目前仍需要更多設計嚴謹、大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗進一步完善本研究結果，為穴位注射治療風濕性關節炎提供更加可靠的詢證依據，同時著眼于長期療效，不斷改善治療方案，提高治愈率，為患者減輕痛苦。

參考文獻

王麗瓊. 穴位注射療法臨床證據的系統評價研究[D].北京中醫藥大學，2015.

劉偉.醫用臭氧水穴位注射治療膝關節骨性關節炎的臨床研究[D].河南中醫藥大學;河南中醫學院，2012.

諸毅暉，陳玉華.論穴位注射的穴藥效應[J].中國針灸，2005（01）：50-52.

王振全，潘貴超.蠲痹通絡飲治療類風濕性關節炎的臨床觀察[J].吉林中醫藥，2011，31（08）：772-773.

鄒亦平.非甾體抗炎藥致急性腎功能衰竭[J].第四軍醫大學學報，2001（S1）：178.

于倩文，韋雨頌，李芬.類風濕關節炎治療藥物的機制研究進展[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2020，12（11）：4-8.

董中國，潘穎華，劉媛媛.蜂毒注射液穴位注射治療風濕性關節炎療效觀察[J].黑龍江醫藥科學，2002（03）：43.

譚慧，胡盛松，胡雪雁.電針加穴位注射治療風濕性關節炎50例[J].湖南中醫藥導報， 2003，9（04）：48-49.

左政.針刺配合正清風痛寧穴位注射治療風濕性關節炎58例[J].全國第七屆中西醫結合風濕病學術會議論文匯編：229-230.

張均安，楊慶林.溫針配合穴位注射治療風濕性關節炎146例[J].實用中醫內科雜志，2007（08）：70-71.

張針.電針加穴位注射治療慢性風濕性關節炎1000例[J].陜西中醫，1994（12）：553.

管遵惠，徐杰，譚保華，潘芝桂，段曉榮，陳莉莉.蜂毒注射液穴位注射治療痹證的臨床觀察[J].中國針灸，2000（04）：9-10.

陳建民.蜂毒穴位注射治療風濕類疾病40例[J].中國臨床醫學雜志，1998（02）：76.

彭相華.穴位注射治風濕性膝關節炎臨床觀察[J].江西中醫藥，1999（05）：3-5.

金伯華，王淑香，何玉環，吳迺彧，王力，張雋利，虞紅.穴位注射治療痹證650例療效觀察[J].中國針灸，1987（06）：1-2.

于瑩，張功，韓濤，黃海量.針灸治療周圍性面癱有效性的系統評價及網狀Meta分析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（08）：1138-1142+1179.

風濕痹的診斷依據、證候分類、療效評定——中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）[J].遼寧中醫藥大學學報，2016，18（12）：183.

謝少華，劉佩慧，馬慶韜，易瑋.穴位注射治療周圍性面癱有效性的Meta分析[J].廣州中醫藥大學學報，2020，37（04）：783-789.

左政，姜云武.耳針配合穴位注射治療風濕性疼痛30例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（07）：41-42.

段祥余.飛針為主治療風濕性關節炎128例[J].湖南中醫雜志，2004，20（02）：26-27.

張玉泉.黃芪注射液穴位注射配合冬病夏治治療風濕痹證療效評價[J].北方藥學，2016，13（03）：185.

李廣潔.雪蓮注射液犢鼻穴位注射治療風濕性膝關節炎的療效觀察[J].按摩與康復學，2010，26：83.

管遵慧，陳莉莉，段曉蓉.正清風痛寧穴位注射治療風濕類風濕性關節炎69例[J].上海針灸雜志，1997，16（05）：6-7.

康德英，王家良，洪旗，劉關鍵.臨床試驗Meta分析中的異質性評價研究[J].華西醫學，2000（02）：143-145.

胡丹，康德英，洪旗.中醫藥系統評價中的異質性分析與處理[J].中國循證醫學雜志，2010，10（04）：488-491.

鄭輝烈. 基于發表時間順序的發表偏倚診斷方法研究[D].華中科技大學，2010.

李紅顏. Meta分析中識別發表偏倚方法的比較[D].第一軍醫大學，2007.