健康中國背景下社區個性化健康管理服務模式創新研究

程靚 胡俊 沈邑豪 李繼龍 張超

摘要：2015年十八屆五中全會提出“推進健康中國建設”，2017年，十九大報告明確提出“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”。據《中國疾病預防控制工作進展（2015年）》報道，中國因慢病導致的死亡人數已占到全國總死亡人數的86.6%，導致慢性疾病負擔約占總疾病負擔的70%。《2018年中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計，我國心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病是我國城鄉居民的主要疾病。社區作為基層組織的重要組成部分，在社區采用數字健康管理服務模式，做好健康數據的采集、整理、歸納、結合大數據分析和應用，做好疾病預防，治未病等個性化健康管理服務，促使健康管理從醫院、社區醫療站延伸到家庭，真正做到“強基層”戰略部署，分級診療，做好醫療資源的合理使用。

關鍵詞：健康管理;服務模式;個性化

一、引言

據統計，我國老年人口基數大，人口老齡化呈快速上升階段，預計2020年達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，解決人口老齡化的問題也成為頭等大事。老年人的疾病主要是慢性病，不僅治愈率低，而且病程長，經常會伴有功能性方面的問題，所以需要醫護人員長期的醫療照護。在中國，據不完全統計，中青年人群中亞健康人群高達70%，亞健康導致慢性疾病、心腦血管疾病等老齡化疾病逐漸年輕化，人們對健康的需求也越來越高，養生逐漸年輕化，多數人面臨亞健康問題都會選擇一些養生機構或中醫院進行理療食補，既耗費時間也難以堅持。三天打魚兩天賽網的方式使得治療難以取得成效。

近些年來，醫療改革中提出的基層公共衛生服務在全國范圍內推行建立分級診斷醫療等措施建設，使得三四線城市及農村醫療狀況明顯的改善。三四線城市的地理位置，經濟環境等問題，難以吸引優秀的醫生愿意到到縣一級的醫療單位，就醫難得問題仍舊難以得到解決。筆者通過走訪一線城市的三甲醫院，外地的就醫人員來到一二線城市就醫存在的問題，通過走訪調研等方式，了解病患的心理及就醫過程中存在的困難、對疾病的認識、病愈后健康管理等現實問題，主要在治療過程的衣食住行、出院后的康復治療、慢性病的專項管理、專業護理等的需求。

本文通過調研醫院、社區對健康管理需求現狀，以社區為基本單位，做好愈后健康管理、疾病預防、社區養老服務及專業護理服務，建立數字健康檔案，強化社區公共醫療服務。

二、我國健康管理服務存在問題

（一）術后患者飲食需求和供給結構失衡

在我國，在疾病的治療過程中，深受中國幾千年來的飲食文化的影響，對治療過程中的飲食狀況較為在意。目前，多數醫院食堂采用社會化外包形式，以盈利為主要目標，這使得醫院食堂提供的病患所需的特殊需要的飲食因工藝繁瑣，利潤低，成本高等問題無法滿足患者需求的多樣性，不合理的飲食結構對患者的術后恢復帶來不利影響。其次，醫院食堂在用餐高峰期，食堂內部就餐擁擠、排隊時間過長等情況，就餐人員體驗感差、滿意度較低。患者在住院期間的飲食大多都來自醫院食堂，大部分患者在飲食上的禁忌成分及禁忌食物仍會出現在醫院食堂的菜品里，導致了住院患者就餐難的問題;然而，醫院食堂提供的菜品是面向醫院職工、患者及患者家屬，無法為不同患者提供不同需求的菜品，導致了供給端所提供的菜品無法滿足需求端的要求。

（二）亞健康缺乏有效的健康管理模式

社會生活的節奏速度加快，越來越多的人因為工作、學習等事務的繁忙而導致許多身體不適，如心理壓力大、焦慮、頭暈等心理或生理問題。這類人被稱為“亞健康狀態”人群。近些年來，對亞健康人群追蹤調研中，亞健康人群是中慢性疾病以及老齡人口常見疾病的易患人群。導致“亞健康狀態”最主要的原因是因為經濟水平的提高，油炸食物、高糖分的食物被大多數人所歡迎;生活節奏的加快，導致諸多年輕人以飲食主要是以外賣為主;工作壓力大，暴飲暴食成為緩解壓力的主要途徑。因此，人體在攝入過多高脂肪高糖食物后，致使脂肪肝及一些列心血管疾病、糖尿病等老齡化疾病患病的風險增加。健康管理的重要性，“未病先治”“四時養生”等采用食療等手段預防治未病已成為大健康產業的重要組成部分。

（三）醫養大健康產業供給不足

我國人口老齡化速度在不斷加快，超過60歲以上人口占比高，老年人整體健康狀況不容樂觀。老年人群罹患各種慢性疾病的風險高，醫療費用的上漲，老人身體健康給社會和家庭帶來了沉重的負擔。有效的老年人健康管理可以幫助老年，這也間接地影響到社會、經濟等方面的發展。一方面，隨著社會經濟的快速發展，人民生活水平不斷提高，老年人養老條件日益優化。另一方面，現代健康服務的發展速度遠落后于人口老齡化進程。專業護理的干預可以有效緩解老年人的患病風險，但是專業護理人員稀少，費用高，普通家庭難以承受雇傭專業護理人員的經濟負擔，致使許多患有慢性疾病或在家療養的老年人對醫療資源有需要但礙于經濟壓力不等不放任自流。

（四）社區醫療救助形同虛設

自2009年提出新醫改以來，強基層建設戰略部署，惠及民生的醫療改革也取得一定成效，但是因為基層全科醫生資源的匱乏，很大一部分的全科醫生都是出于現行頒布的新政策而臨時培訓、臨時上崗的，這是“質”上面的匱乏;其次是“量”上面的匱乏，一般社區都是有幾萬人的規模，而一個社區的全科醫生數量差不多就只是個位數左右，難以滿足基層患者的需要。現在老百姓生病了依然習慣去三甲醫院，品牌效應、名醫光環都是患者看重的，雖然國家有相應的加大基層醫療機構的醫保補貼力度，降低三甲醫院的醫保報銷比例，但是現在生活條件水平的提升，收入的增加，并沒有在實質上緩解三甲醫院的壓力。

三、社區個性化健康管理創新服務模式

（一）提供患者康復知識圖譜

與醫院大數據鏈接打造飲食平臺，針對醫囑為患者提供病理導向型的個性化膳食，滿足醫囑的前提下重視患者對飲食方面的滿意度，同時兼顧那些行動不便的患者，還可以通過小程序達到隨時訂餐，即時配送的服務。這樣既減輕了食堂擁擠的狀況還提高了病號餐的質量。與醫院合作還可以在康復過程中也為患者的飲食提供合理的保護。同時食堂的訂餐系統與病房鏈接，第一時間了解到患者和家屬的需求，為特殊患者定制個性化方案。針對中長期住院者也可以提供一周的飲食套餐。緩解患者飲食需求和供給結構失衡的問題。

（二）宣傳合理飲食及相應膳食管理

通過社區、醫院、專家等渠道向人群普及飲食健康知識，邀請專家進行健康講座。在全民中開展健康教育。教育和引導人民群眾摒棄陋習，養成良好的飲食習慣，提倡文明、健康、科學的飲食，培養健康的心理素質，提高全民的健康素質和科學文化水平。充分發動社區力量，積極有效地參與普及工作制定和執行，挖掘社區資源，幫助社區人群發現自己的飲食健康問題，并為他們的健康飲食管理提出建議。

（三） 社區提供家用醫療器械售賣、租賃

針對家庭中有老年人和病患的情況，鼓勵社區開展醫療器械售賣、租賃、護工雇傭服務，完善社區衛生健康體系，社區通過調查家中老年人或患者的身體狀況和生活情況，包括三高、糖尿病、殘疾、獨居等情況制定個性化方案，為老年人或患者推薦相應的醫療器械，對家里有護工需求的家庭，了解對護工的要求，如短期、長期、了解醫療知識或者了解保健知識等要求選擇適合的護工，滿足家庭的要求，為老年人或患者提供良好的服務，條件允許的情況下還可以在家里安裝老年扶手、殘疾人架等各方面的適老化改造，保障老年人或患者的安全，方便老年人在家中的生活。

（四）完善老年患者康復人才的培養體系

醫療康復人才的培養是未來發展的主要方向，在人口老齡化加劇的大背景下，老齡人口所面臨的器官老化、身體機能退化以及心理問題已經成為了不可忽視的問題。而對于康復人才的培養體系雖已建立卻并未完善。

院校應該加強對教學質量的提升。許多院校雖已開設康復治療師的專業課程，卻沒有達到預期的教學治療標準，導致學生展現出的專業素養參差不齊。院校培養康復治療師應強調本專業的教學目標，優化專業課程，增加實驗課程。

同時，院校應細化康復治療師的課程分類。針對老年患者所會遇到的不同情況，包括老年人口因傷、因病或因老產生的生活功能減退從而導致的心理或生理問題，進行更具針對性的課程安排，以此滿足老年患者個性化康復的需求。

院校對于學生實踐教學的改革也是必不可少的。增加學生對于老年患者康復治療的實習機會，規范學生的行為標準，以此培養學生的臨床觀察能力與判斷力，增加學生的治療經驗，為學生進入崗位實習做好充分準備。

（五）建立個性化康復服務體系

建立個性化康復服務體系有助于優化患者的就醫體驗與康復效果。患者從入院到出院的家庭康復中，涵蓋了醫療膳食、心理康復、醫療器械租賃、護工雇傭等方面。個性化康復服務體系的建立就是為了更加快捷合理的滿足患者的上述需求。

在醫療膳食方面，打破醫院傳統的繁瑣低效訂餐方式，打造更加方便高效的訂餐系統，遵循醫囑提供給患者合理的膳食，為特殊病情的患者提供營養均衡的、好吸收的、有助于病情康復的膳食，主要針對術后、放化療、腸胃病、甲狀腺、心腦血管疾病、腎炎等。

在醫療器械租賃方面，打造出醫院社區文化聯動服務，讓老年患者、行動不便患者在家就能拿到基礎的康復器械，減少病人得到醫療器械進行恢復的諸多不便，降低患者醫療成本，提升患者醫療康復治療服務體驗，使病人能夠更高效的恢復。

在心理康復方面，邀請心理醫療領域的專家開設相關的醫療課程，針對患者的心理狀況進行個性化疏導調節，改善患者因傷、因病、因老而導致的心理疾病與心理障礙，使患者的身心都能得到真正的康復。

在護工雇傭方面，根據病人的病情與心理狀態，性感條件提供合適的護工。同時提高被雇傭護工群體的職業性與專業性。保證護工的服務能夠滿足患者的康復需求。

（六）智慧醫療設施建設、預警等

智慧醫療設施的普及是未來醫療的必然發展方向。現今不斷提高的醫療水平使得傳統醫療的弊端暴露無遺。傳統醫療低下的工作效率，高昂的成本，以及對患者醫治的滯后性都為人們所詬病。而智慧醫療設施能夠極好的解決上述問題，減少患者的后顧之憂。

智慧醫療設施能夠實時采集人體包括血壓、血脂、體溫、心電等數據，加以分析后反饋給用戶及醫療中心。使患者的身體狀態能夠得到實時監控，如有突發疾病或身體數據指標失常等情況，能夠及時發出預警信息，使患者能夠得到及時的治療。

對于患病在家的病人來說，尤其是獨具患者和老年患者，智慧醫療設施無疑能提供極大的安全保障，在滿足患者醫療需求的同時也能減緩患者的心理負擔與經濟負擔。

目前，智慧醫療設施的安全性、穩定性與實時性已得到保障，而搭建此系統的技術問題也得以解決，遠程智能醫療系統的普及相信在未來不久就能到來。

四、結語

隨著近年來醫療以及其他配套設施的快速發展，對于在患者個性化健康管理服務領域的方案也是越來越多，伴隨著醫療服務的不斷更新，相關的新問題也在不斷的增加，這是醫院發展新的機遇，也給醫療領域的工作者帶來諸多挑戰。基于這些問題，醫院更需加強對此方向的關注，給患者提供康復知識圖譜，做好合理飲食宣傳及相應膳食管理，讓社區提供家用醫療器械的售賣、租賃服務，做好護理人員的培訓及共享，促進醫院及醫療領域的進一步發展。

本文通過闡述新時代患者個性化健康管理服務的狀況，分析其中問題，提出改進對策，給出發展方向，如改進健康管理專業人才的培養、建立個性化康復服務體系、加強智慧醫療基礎設施建設，增加預警功能。望本文能得到相關人員關注，從中得出一定靈感，推動新時代患者個性化健康管理服務的進步。

參考文獻：

[1]王越冉，畢明深.吉林省老年健康管理模式下養老服務[J].中國老年學雜志，2020，40（17）：3796-3799.

[2]黃明安，萬華軍.我國健康產業發展現狀與發展趨勢研究[J].當代經濟，2020（09）：36-41.

[3]王俊.健康中國戰略視域下大健康產業發展研究——以陜西省為例[J].改革與戰略，2020，36（09）：65-72.

[4]張常潔.“基本公衛+街道社區”雙網格融合? 居民健康管理全覆蓋——山東省青島市市北區940個網格片區服務百姓健康[J].人口與康，2020（09）：75-76.

[5]郭樹美，李潔，張君.護理細節干預在健康管理中心護理服務中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（17）：125-127.

[6]楊家全，廖智勇， 醫療衛生和計劃生育 婦幼健康管理. 賴日金 主編，龍南年鑒，九州出版社，2019，312，年鑒.

資金來源：武漢學院大學生創新創業訓練計劃項目資助項目（項目編號：201913634006）。