病案質量管理在構建醫療質量安全管理體系的作用

邢曉偉

【摘 要】一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關，所有的記錄完整保存在病案中。病案所記錄的相關信息可以評價各項醫療質量指標，分析人員現狀及動態情況，并為醫院的醫療質量安全管理提供了相關信息，病案質量管理在構建醫療質量安全管理體系中發揮著至關重要的作用。

【關鍵詞】病案質量管理;醫療質量;安全管理體系;作用

病案具有無可替代的證據身份和信息姿態，使得病案質量管理在醫療質量安全監控與持續改進等醫院管理的諸多方面發揮著積極的重要作用。

1 病案質量管理與醫療質量安全

1.1 相關概念

病案質量是指病案在形成過程中的各項內容和形式符合標準、規則及要求，并與醫療過程和醫療質量相一致的程度。病案質量包括兩方面的內容，病案的書寫質量和表述的醫療質量，其中，病案的書寫質量實規范格式的外在質量，表述的醫療質量是醫療質量的內涵治療[1]。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵。病案質量管理是為了提高病案質量，規范病案書寫，建立病案管理體系，完善病案質量控制流程，從而對醫務人員所形成的病案全部內容，按病案質量管理標準進行客觀、規范、科學的質量評價，達到病案質量管理設定的目標與目的而進行的相關工作。

醫療質量安全管理是指，通過制度相關的醫療質量目標和質量方針，對醫療質量進行策劃，建立起醫療質量保證體系，而實施的持續的醫療質量控制和質量改進相關措施。醫療質量安全管理的重點是提高醫院的醫療質量和安全質量，使醫療服務達到更高的水平，以滿足患者的醫療要求[2]。

1.2 醫療質量安全管理體系的建構

醫療質量安全管理體系的建構涉及學科發展、醫療質控和患者安全三個重要組成部分[3]。首先，提高醫療質量安全需要重視醫療學科的發展建設，從量的提升而言，要做好增加醫院門診量、出院病人數、手術量等，從質的提升而言，要提高CMI指數，增大三、四級手術的占比，還要有效率的進步包括降低平均住院日等手段。醫療的質量控制管理工作不同于醫療學科的發展，不能直接導致提升工作量和工作難度的效果，但有助于實現工作流程的合理性順暢性，保障醫療質量的穩定性[3]，醫療質控猶如開車時把穩的方向盤，可以使得車輛在正確的道路上平穩前進做好患者安全工作。在這一部分中，病案質量管理是醫療質控的重要組成部分。患者安全管理要求醫療過程中主動對患者治療時存在的風險進行識別，并設計相對應的防控方案，通過風險管理等手段及時發現后，及時采取相應措施予以消除，針對已經出現醫療糾紛時通過合理且專業的處置方法，確保問題被公正平緩的解決，改善醫患關系。在患者的安全管理中，病案是患者治療過程的全紀錄，在解決醫患糾紛問題時既是患者的治療依據，也是醫務工作者維權的有力證據，因此，病案質量管理是醫療質量安全管理體系建構的重要一環。

2 病案質量管理在構建醫療質量安全管理體系的作用

2.1 在醫療質量監控中的循證作用

醫療質控的重要組成部分就是病案質量管理，病案不僅如實反映出了患者治療的全過程，還可以提供醫院科室、醫生的治療水平。病案首頁信息可以反映科主任的管理質量及由其管理質量所引發的數據效應，病歷中的病程記錄可以反映醫療核心制度的執行情況，從中還可提取醫療質量相關信息[4]。除此之外，輔助檢查報告單記錄了醫技科室的檢查結果，從中可以提取出輔助科室的管理質量和技術水平。因此，病案質量管理在醫療質量監控中發揮著重要的循證作用。

2.2 對醫療質量的評估與持續改進的調整作用 病案首頁詳細記錄了患者的統計學資料，通過這些資料，院領導可以對臨床工作效率、醫療質量進行適時監控，特別是從全院疾病譜、各科疾病譜三年比照分析中，可以發現重點科室的投資方向，人力資源的配備，技術力量的調整，先進技術的引進等一系列涉及醫療質量提高與持續改進的數據支持[5]。上級部門也可以通過這些統計資料對醫院業績進行評估。

3 病案質量管理相關對策

3.1 完善病案質量管理體系建設

發揮院、科兩級體系的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查病案質量，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮院、科兩級質量體系的監督作用，及時發現病案質量管理中存在的問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。兩級組織要定期召開質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

3.2 重視醫療文件的內在質量 醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

3.3 強化病案質量風險管理 提高風險管理意識，做到警鐘長鳴[6]。要逐步強化各科室的病案風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理由于病案引起的醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，既要保障患者對治療全過程的知情權，同時也要增強醫護人員自身的維權意識。

參考文獻

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