淺析危重癥病人護(hù)理記錄中的缺陷分析與對(duì)策

王君 劉凌華 惠珂

【摘 要】 目的：通過(guò)對(duì)危重癥病人護(hù)理情況進(jìn)行記錄和分析，探討其中的影響因素，同時(shí)針對(duì)問(wèn)題提出相對(duì)應(yīng)的對(duì)策，以期實(shí)現(xiàn)提高相關(guān)危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，有效減少醫(yī)療糾紛。方法：通過(guò)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行設(shè)計(jì)和記錄調(diào)查，取隨機(jī)獲取的50名重癥病人護(hù)理記錄進(jìn)行分析檢查，并對(duì)其中主要所存在的缺陷進(jìn)行分析。結(jié)果：查出缺陷19處，其中護(hù)理整體效果缺陷3處，用藥缺陷3處，出入量記錄缺陷11處，病情觀察以及相關(guān)描述2處。對(duì)策：加強(qiáng)對(duì)相關(guān)護(hù)理人員的法律知識(shí)以及相關(guān)護(hù)理專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，針對(duì)相關(guān)危重癥病人護(hù)理情況進(jìn)行缺陷分析，提出相對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施，有效加強(qiáng)危重病人護(hù)理實(shí)踐。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄;危重癥病人;缺陷分析;對(duì)策研究

【中圖分類號(hào)】 R473 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）17-178-01 ?危重癥病人護(hù)理記錄是相關(guān)危重病案當(dāng)中不可或缺的一部分，同時(shí)其也是相關(guān)護(hù)理人員根據(jù)病人實(shí)際病情在護(hù)理期間進(jìn)行有效護(hù)理的過(guò)程記錄，其作為醫(yī)生對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行診斷治療以及調(diào)整相關(guān)危重癥病人護(hù)理方案的重要依據(jù)，如何有效使得相關(guān)危重癥病人護(hù)理記錄完整真實(shí)，就應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)危重癥病人護(hù)理記錄當(dāng)中的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行研究和分析，并及時(shí)根據(jù)缺陷進(jìn)行對(duì)策研究[1]。

1 材料和方法

1.1 病例資料 對(duì)2019年12月到2020年3月在我院ICU治療的危重癥病人病例進(jìn)行隨機(jī)抽查，隨機(jī)抽取其中的50份相關(guān)危重癥病人護(hù)理記錄單，并根據(jù)其中所出現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行分析和研究。

1.2 方法 建立起相對(duì)應(yīng)的設(shè)計(jì)調(diào)查表，根據(jù)調(diào)查對(duì)象內(nèi)容來(lái)對(duì)現(xiàn)有危重癥病人護(hù)理記錄缺陷做出統(tǒng)計(jì)分析，主要調(diào)查內(nèi)容包括出入量的記錄以及護(hù)理記錄的整體效果、用藥相關(guān)記錄、病情觀察以及相關(guān)描述記錄，對(duì)隨機(jī)抽取的50名重癥病人護(hù)理記錄進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，將其中所存在的缺陷進(jìn)行一一記錄，并對(duì)其加之結(jié)果分析，探討后期對(duì)于相關(guān)護(hù)理對(duì)策方案的研究。

2 結(jié)果

在隨機(jī)抽取了50份相關(guān)危重癥病人護(hù)理記錄單當(dāng)中，查出其中缺陷共19處，相關(guān)缺陷構(gòu)成如下表1，其中出入量記錄缺陷11處、用藥缺陷記錄3處、護(hù)理記錄的整體效果缺陷3處以及病情觀察和相關(guān)描述2處。

3 缺陷記錄

3.1 出入量記錄 少計(jì)、漏記 在相關(guān)調(diào)查中，掃記錄機(jī)的缺陷數(shù)為最多情況，主要是由于在夜班以及相關(guān)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄過(guò)程當(dāng)中，由于病人多而護(hù)理人員較少，相關(guān)記錄人員在工作十分繁忙的條件下，不能夠?qū)ο嚓P(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，可能會(huì)由于護(hù)士自身的實(shí)際情況而忙不過(guò)來(lái)，導(dǎo)致出入量記錄存在少記漏記的情況，同時(shí)由于相關(guān)人員在記錄過(guò)程當(dāng)中并沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一的記錄，造成在記錄過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)已記錄然而相關(guān)檢查人員卻不能夠有效分清記錄情況[2]。

計(jì)量不準(zhǔn) 計(jì)量不準(zhǔn)主要體現(xiàn)在相關(guān)重癥病患者每天的體溫測(cè)試以及排便量等，從正常人體溫在36度到37度之間，來(lái)對(duì)相關(guān)重癥患者進(jìn)行體溫計(jì)量，可能會(huì)出現(xiàn)有體溫未測(cè)好等情況出現(xiàn)。

3.2 用藥記錄 未記錄情況 用藥記錄從現(xiàn)階段上來(lái)看，主要是存在有用藥后未記錄的現(xiàn)象，特別是在對(duì)相關(guān)重癥患者進(jìn)行搶救后由于相關(guān)情況來(lái)不及進(jìn)行記錄而遺忘掉某些用藥情況。

3.3 護(hù)理記錄的整體效果 數(shù)據(jù)或是頁(yè)碼不正確 數(shù)據(jù)記錄是護(hù)理記錄當(dāng)中的重要組成部分，在護(hù)理記錄過(guò)程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)保持客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)記錄，而在實(shí)際具體護(hù)理當(dāng)中，由于相關(guān)護(hù)理人員時(shí)間十分匆忙，在記錄上不能夠保證相關(guān)數(shù)據(jù)的有效記錄，同時(shí)在字跡和表述上可能不是特別準(zhǔn)確，于是在進(jìn)行相關(guān)護(hù)理記錄整體效果總計(jì)過(guò)程當(dāng)中，可能會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)或是頁(yè)碼不正確的情況[3]。

3.4 病情觀察和相關(guān)描述 沒(méi)有進(jìn)行病情發(fā)展變化分析 在對(duì)病情觀察和相關(guān)描述過(guò)程當(dāng)中，由于對(duì)相關(guān)病理并沒(méi)有進(jìn)行確切真實(shí)的記錄，從而醫(yī)生和護(hù)理人員不能夠有效地根據(jù)病情來(lái)進(jìn)行發(fā)展變化分析，相關(guān)重癥患者的不定情況發(fā)生都會(huì)導(dǎo)致相關(guān)病情觀察出現(xiàn)錯(cuò)誤，甚至無(wú)用化。

描述不準(zhǔn)確 在實(shí)際的重癥患者病情觀察描述當(dāng)中，由于患者的病情發(fā)展具有不定向性，嬰兒在相關(guān)人員進(jìn)行病情觀察和描述過(guò)程當(dāng)中，可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確的情況，根據(jù)這些情況的發(fā)生，筆者就以自己拙劣的見(jiàn)解提出相關(guān)護(hù)理對(duì)策[4]。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的法律知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) 在進(jìn)行重癥患者護(hù)理記錄過(guò)程當(dāng)中，首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)相關(guān)工作人員法律知識(shí)以及基礎(chǔ)知識(shí)，才能夠更加有效地幫助他們來(lái)實(shí)踐護(hù)理工作，培養(yǎng)護(hù)士實(shí)事求是以及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，及時(shí)準(zhǔn)確的做好相關(guān)危重患者的護(hù)理記錄單，保證相關(guān)記錄數(shù)據(jù)的真實(shí)性以及客觀性，以期實(shí)現(xiàn)有效提高相關(guān)危重癥患者護(hù)理的質(zhì)量，同時(shí)應(yīng)當(dāng)針對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)記錄提出要求，相關(guān)人員必須進(jìn)行書(shū)寫(xiě)能力提升，不能夠隨意涂改。

4.2 加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理記錄質(zhì)量把控 從現(xiàn)階段相關(guān)重者患者護(hù)理記錄當(dāng)中所存在的缺陷來(lái)看，主要是由于相關(guān)工作人員工作量較大，精神力較為分散，同時(shí)針對(duì)已完成的工作不能夠進(jìn)行有效記錄，從而導(dǎo)致護(hù)理記錄質(zhì)量大大降低，因此我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)護(hù)理記錄的質(zhì)量把控力度，采取護(hù)理質(zhì)量控制組長(zhǎng)檢測(cè)以及護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查等形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題以及確保有效改正，實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，并對(duì)相關(guān)工作人員的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量予以重視[5-6]。

4.3 合理安排人員彈性上班 針對(duì)重癥患者護(hù)理工作的重要性以及繁忙性等問(wèn)題，相關(guān)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以理解和重視，對(duì)于相關(guān)護(hù)理人員的安排應(yīng)當(dāng)做到合理控制工作時(shí)間和工作內(nèi)容，實(shí)行彈性排班，同時(shí)注意相關(guān)時(shí)間和工作薪資合理安排，從而實(shí)現(xiàn)有效減少相關(guān)危重患者護(hù)理記錄當(dāng)中缺陷的發(fā)生。

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