肝肺囊型包蟲病1例報告并文獻復習

杜忠彩 王亞平 劉培 張晗 牛慶慧 邊城

[摘要] 目的 探討肝肺囊型包蟲病的診治特點，引起沿海地區(qū)臨床醫(yī)師對包蟲病等人畜共患疾病的重視。方法 報告1例我院收治的肝囊型包蟲病合并肺囊型包蟲病病人的診斷和治療過程，并復習相關文獻。結果 病人雖然生活在沿海地區(qū)，但3年前曾有過新疆居住史，曾宰殺并食用過野犬。最終確診為肝囊型包蟲病合并肺囊型包蟲病，經過手術治療聯合藥物治療，病人最終好轉出院。結論 包蟲病多見于我國西北畜牧業(yè)地區(qū)，但是近年來隨著旅游業(yè)發(fā)展、人口流動等，包蟲病也可見于沿海發(fā)達地區(qū)，需要引起臨床醫(yī)師高度重視。

[關鍵詞] 棘球蚴病，肝;棘球蚴病，肺;診斷;治療;病例報告

[中圖分類號] R532.32 ?[文獻標志碼] B ?[文章編號] 2096-5532（2020）05-0605-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.139 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the diagnosis and treatment of hepatic and pulmonary cystic echinococcosis， and to improve the awareness of echinococcosis and other zoonoses among clinicians in coastal areas. ?Methods This article reported the diagnosis and treatment of a patient with hepatic cystic echinococcosis and pulmonary cystic echinococcosis who was admitted to our hospital， and related articles were reviewed. ?Results Although living in the coastal area， the patient had a history of living in Xinjiang three years ago， with a history of killing and eating wild dogs. The patient was diagnosed with hepatic cystic echinococcosis and pulmonary cystic echinococcosis and was improved and finally discharged after surgery combined with medication. ?ConclusionEchinococcosis is commonly seen in the animal husbandry areas in Northwest China， but in recent years， with the development of tourism and population flow， echinococcosis can also be seen in coastal developed areas， which should be taken seriously by clinicians.

[KEY WORDS] echinococcosis， hepatic; echinococcosis， pulmonary; diagnosis; therapy; case reports

在我國畜牧業(yè)發(fā)達的西北地區(qū)，包蟲病屬于常見的人畜共患疾病，文獻多有報道，但是沿海發(fā)達地區(qū)該病較少見。近年來隨著旅游業(yè)的迅速發(fā)展、務工人員的流動，包蟲病開始出現在沿海發(fā)達地區(qū)。本文報告我院近期診治的1例肝肺囊型包蟲病病人，希望引起沿海地區(qū)臨床醫(yī)師對包蟲病等人畜共患疾病的重視，對該類疾病做到早期發(fā)現、早期診斷、早期治療。

1 病例報告

病人，男，50歲，江蘇省徐州市沛縣人，既往體健。半年前無明顯誘因出現右側肩背部隱痛不適，未診療。2個月前出現氣短，伴咳嗽、咳粉紅色痰液，無發(fā)熱、胸痛、心悸。于外院行胸部CT檢查示：右肺上葉空洞，雙肺兩個囊性病灶，肝臟囊性病灶。未治療。2019年2月28日，因咳嗽、咳粉皮樣物就診于我院。胸部CT檢查示：雙肺、肝內多發(fā)巨大囊性占位（圖1A～C），需除外包蟲病;雙肺廣泛磨玻璃斑片影，考慮右肺上葉病變破裂，支氣管播散可能性大。包蟲抗體檢測呈弱陽性。血常規(guī)檢查：白細胞計數10.88×109/L，淋巴細胞計數4.02×109/L，嗜酸性粒細胞計數1.63×109/L，嗜酸性粒細胞百分比15.00%，血小板計數429×109/L。追問病史，病人曾于2015年7—11月和2016年4—10月在新疆工作，有家犬接觸史和野犬宰殺、食用史。結合病史、臨床表現、輔助檢查，考慮肺包蟲病合并肝包蟲病，給予阿斯美止咳、莫西沙星抗感染等治療，建議病人到上級醫(yī)院就診。病人就診于北京友誼醫(yī)院，行包蟲病抗體檢測陽性，排除手術禁忌，于2019年3月8日在胸外科行“開胸探查+右肺上葉切除術”。術后病理檢查：囊壁由纖維組織構成，未見內襯上皮，囊腔內見粉染板層樣物及散在原頭蚴，周圍較多嗜酸性粒細胞及組織細胞浸潤，符合肺包蟲病。2019年3月13日開始口服阿苯達唑“驅蟲”治療。2周后病人出現左側肩背部疼痛，伴喘憋，于2019年3月28日行“開胸探查術+左肺下葉切除術”。術后病理檢查：囊壁由纖維組織構成，未見內襯上皮，囊腔內見粉染板層樣物及散在原頭蚴，周圍較多嗜酸性粒細胞及組織細胞浸潤，符合肺包蟲病。術后給予阿苯達唑、抗感染等治療。因病人雙肺均行肺葉切除術，呼吸功能受到影響，故肝占位性病變暫未予處理。病人術后恢復良好后出院。2019年5月16日，為進一步處理肝占位性病變再次入住我院。病人活動后氣短，一般情況尚可，二便無異常，近半年體質量下降約5 kg。查體：T 36.5 ℃，P 68 min-1，R 17 min-1，BP 15.06/9.99 kPa;雙肺呼吸音粗，肝臟觸診不滿意，余查體無異常。血常規(guī)檢查：白細胞計數5.69×109/L，淋巴細胞計數2.25×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.18×109/L，嗜酸性粒細胞百分比3.20%，血紅蛋白135 g/L，血小板計數342×109/L。C反應蛋白17.33 mg/L。肝功能檢查：谷丙轉氨酶652.00 U/L，谷草轉氨酶385.00 U/L，白蛋白34.50 g/L。肺功能檢查提示極重度限制性通氣障礙，考慮與病人肺葉切除術后有關。血氣分析：氧飽和度97.00%，乳酸1.20 mmol/L，PCO2為5.87 kPa，PO2為11.60 kPa，K+ 為3.30 mmol/L，Ca2+為1.08 mmol/L，pH 值7.39。顱腦CT檢查無明顯異常。上腹部增強CT檢查：肝Ⅳ～Ⅷ段交界區(qū)巨大囊性低密度影（圖1D），考慮肝包蟲病（細粒棘球蚴病）。病人已口服阿苯達唑2月余，包蟲囊未見明顯縮小，多學科會診建議手術治療肝占位性病變，遂于2019年5月22日在全麻下行“肝部分切除術（Ⅷ段、部分Ⅶ段和部分Ⅳ段）（圖1E）+肝包蟲囊完整切除+肝中靜脈修補術”，手術順利。切除的包蟲囊直徑約10 cm，內見白色內囊（圖1F）。術后病理檢查：囊腫性改變，囊壁構成于壞死組織，伴機化及少量肝組織，內見粉色無結構板層樣物，可見灶性散在原頭蚴，符合包蟲病。病人術后恢復良好，于2019年5月31日好轉出院，目前仍在隨訪中。

2 討 ?論

包蟲病是因棘球絳蟲的幼蟲寄生于人體組織而引起的一種人畜共患寄生蟲病，主要分為兩種類型：一是由細粒棘球絳蟲幼蟲感染所致的囊型包蟲病，又稱棘球蚴病;二是由多房棘球絳蟲幼蟲感染所致的泡型包蟲病，又稱泡球蚴病[1]。囊型包蟲病較為多見，具有包膜膨脹性生長的特性，約70%發(fā)生于肝臟，20%發(fā)生于肺部[2]。臨床主要表現為因囊腫占位性生長壓迫局部組織或鄰近器官而產生的局部壓迫癥狀，如腹部包塊、肝區(qū)隱痛、腹脹，膽管受壓可致阻塞性黃疸，門靜脈受壓可引起門脈高壓癥;因肺組織疏松，包蟲囊生長較快，可出現胸部隱痛、氣短、咳嗽癥狀，壓迫支氣管可出現支氣管擴張、肺不張等。其次表現為繼發(fā)感染和囊腫破裂引起的過敏反應、繼發(fā)性棘球蚴病。如肝包蟲病合并感染時，與肝膿腫或膈下膿腫癥狀相似，肺包蟲病繼發(fā)感染可有高熱、胸痛、咳嗽及咯膿痰表現;肝包蟲囊破裂入腹腔可引起彌漫性腹膜炎及過敏反應，嚴重者可發(fā)生過敏性休克，其囊液中的頭節(jié)播散種植可導致繼發(fā)性腹腔棘球蚴病。因此，肝穿刺在肝包蟲病病人應視為禁忌證，手術治療時亦應將外囊完整切除，避免包蟲囊破裂。肺包蟲囊破裂，囊內容物進入支氣管，病人可出現劇烈咳嗽，咳出囊液及粉皮樣子囊和囊壁碎片。泡型包蟲病較為少見，發(fā)病率為4%～10%[3]，病變主要發(fā)生在肝臟，表現為一個或幾個堅硬的包塊，界限不清，具有浸潤性、外生性生長的特性，不斷產生新囊泡，深入組織，類似腫瘤，不僅可直接侵犯鄰近組織結構如下腔靜脈、門靜脈及膽總管等，還可通過血行、淋巴等方式轉移到腦、肺等部位，故有“蟲癌”之稱。文獻報道該病10年病死率高達90%，其對機體的危害遠高于囊型包蟲病[4]。多數情況下，臟器包蟲是單獨存在的，合并存在者較少。肝肺包蟲病合并存在，主要是因為蟲卵從口進入后，在胃及十二指腸內脫殼入腸壁，進入腸系膜靜脈而到達門靜脈系統(tǒng)，大多數幼蟲被阻于肝臟，少數幼蟲可通過肝靜脈，進入下腔靜脈、右心而到達肺部[5]。

包蟲病的診斷包括：有疫區(qū)居住或接觸史，密切接觸過疫區(qū)牛、羊、犬等動物或從事過來自疫區(qū)的家畜運輸、宰殺、畜產品和皮毛產品加工等工作;有緩慢起病的受累部位無痛性包塊或咳嗽、咯血等癥狀;B超、X線、CT或MRI檢查發(fā)現包蟲病的特征性影像，或發(fā)現占位性病變;排除肝、肺等器官的其他占位性病變;血清特異性抗體或抗原或免疫復合物陽性;發(fā)現包蟲的囊壁、子囊、原頭節(jié)或者頭鉤等是診斷包蟲病的金標準[6]。

在肝包蟲病治療方面，WHO建議肝囊型包蟲病以手術治療為主，藥物治療為輔助方法。常用的手術方式有內囊摘除術、內囊摘除聯合外囊次全切除術、外囊完整剝除術、肝部分切除術、腹腔鏡肝包蟲囊腫切除術、肝移植、經皮穿刺引流囊液術等[7]。阿苯達唑是WHO推薦的治療包蟲病的首選藥物[8]，主要用于無法耐受手術（或不愿意手術）的直徑>5 cm或者直徑<5 cm的單囊型、多子囊型、內囊塌陷型肝囊型包蟲病，也用于手術和介入治療前后的輔助治療。根治性肝切除術是治療肝泡型包蟲病的首選方法，切除范圍應超過病灶邊緣1 cm，以消除病灶增生活躍的“浸潤帶”，確保肝臟結構完整和功能代償。肝移植可作為晚期肝泡型包蟲病的最后選擇[7]。肺包蟲病的治療：手術是唯一可完全治愈肺包蟲病的治療方法，包括內囊摘除術、囊腫摘除術（楔切）、肺葉或肺段切除術、右肺及肝頂包蟲一期手術內囊摘除術等。對于早期確診的泡型包蟲病，應行根治性外科手術后服用抗感染藥物;對于晚期確診的泡型包蟲病，無論手術與否，應以抗感染藥物治療為主。對于囊型包蟲病，采用阿苯達唑或甲苯達唑進行治療，長療程或多療程反復治療效果較好。對于多發(fā)性廣泛性肺包蟲病術后病人或術中有內囊液外漏的病人，術后口服阿苯達唑2年可有效預防包蟲復發(fā)及種植[9]。

細粒棘球絳蟲主要寄生于牛、羊、犬等動物和人體，在人和動物之間傳播，其所導致的包蟲病呈世界性分布，在我國多見于畜牧業(yè)發(fā)達、衛(wèi)生條件差的西北地區(qū)[7]。由于該病在沿海地區(qū)相對少見，故容易誤診、漏診。縱觀本文病人，生活在沿海城市，有疫區(qū)居住史，密切接觸過疫區(qū)犬，以肺包蟲病合并肝包蟲病起病，先后行肺葉切除術、肝部分切除術和包蟲囊完整切除術，并輔以阿苯達唑治療，取得了比較滿意的療效。提示近年來隨著旅游業(yè)的發(fā)展、人口的流動和家犬的增多，包蟲病已成為全世界流行性疾病，應該引起我們的高度重視[10]。

[參考文獻]

[1] 王文濤，楊闖，嚴律南. 肝泡型包蟲病外科根治性治療的新理念與策略[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2018，98（38）：3049-3051.

[2] GROSSO G， GRUTTADAURIA S， BIONDI A， et al. Worldwide epidemiology of liver hydatidosis including the Mediterranean area[J]. World J Gastroenterol， 2012，18（13）：1425-1437.

[3] GOTTSTEIN B， STOJKOVIC M， VUITTON D A， et al. Threat of alveolar echinococcosis to public health： a challenge for Europe[J]. Trends Parasitol， 2015，31（9）：407-412.

[4] CHEN K F， TANG Y Y， WANG R， et al. The choose of different surgical therapies of hepatic alveolar echinococcosis： a single-center retrospective case-control study[J]. Medicine， 2018，97（8）：e0033.

[5] 翁心華. 包蟲病[M]//陳灝珠主編.實用內科學.10版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997：596.

[6] GERAMIZADEH B， BAGHERNEZHAD M. Hepatic alveolar hydatid cyst： a brief review of published cases from Iran in the last 20 years[J]. Hepat Mon， 2016，16（10）：e38920.

[7] 李玉民，任志儉. 肝包蟲病的診斷與治療進展[J]. 中華消化外科雜志， 2018（12）：1141-1145.

[8] RICKEN F J， NELL J， GRNER B， et al. Albendazole increases the inflammatory response and the amount of Em2-positive small particles of Echinococcus multilocularis （spems） in human hepatic alveolar echinococcosis lesions[J]. PLoS Neglected Tropical Diseases， 2017，11（5）：e0005636.

[9] 李德生，張力為，張鑄，等. 胸部包蟲病診療技術規(guī)范專家共識[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2015，22（9）：799-802.

[10] QIAN M B， ABELA-RIDDER B， WU W P， et al. Combating echinococcosis in China： strengthening the research and deve-lopment[J]. Infectious Diseases of Poverty， 2017，6（1）：161.

（本文編輯 馬偉平）