一例口腔頜面部大面積撕脫傷伴肋骨骨折及骨盆骨折內固定護理配合

吳步婷

【關鍵詞】多學科協作 失血性休克 感染控制 早期康復治療

【中圖分類號】R78.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

近年來經調查統計結果表明車禍傷致死已是45歲以下人群第一致死因，所以對于我們醫務人員來說能積極、快速、有效地進行創傷復蘇，最終目的是縮短損傷至手術時間，在術中處理好低體溫，酸中毒和感染等一系列并發癥，降低多發傷三個死亡高峰的死亡率。重癥患者的眾多并發癥已被證實會短期或長期的功能障礙，而早期康復治療有助于患者的功能康復。我院手術室于2019年05月27日成功救治一例口腔頜面部大面積撕脫傷伴肋骨骨折及骨盆骨折內固定術患者，先介紹如下：

1 臨床資料

患者男性，70歲，住院號：201915180，因“車禍致意識不清伴頜面流血6小時”入院?；颊叱霈F意識不清，煩躁不安，伴頭面部出血，由120送至我院急診就診，急診予開放靜脈通道、予氨甲環酸1g靜滴，完善輸血配血，行氣管插管、機械通氣，完善頭頸胸腹部CT提示：雙側額葉挫裂傷伴多發小血腫形成，腦干點狀出血可能，兩側氣胸，兩側多發肋骨骨折，骨盆骨折。急診入手術室在全麻下行口腔頜面部軟組織清創術+眼瞼外傷清創術+后鼻骨成形+鼻外傷清創縫合+胸腔閉式引流術+骨盆外固定支架術。術中監測血壓尚平穩，術后收入ICU繼續治療。入ICU后嚴密監測生命體征，06月20號轉入神經外科繼續予營養神經，補液及高壓氧等康復治療?；颊呱裰居苫杳赞D為清楚，鼻飼管已拔除，飲食睡眠良好，導尿管已拔除，大小便自解，四肢肌張力4級，生活基本自理，于07月16號痊愈出院。

1.1 一般資料

患者于2019年05月27號05：30左右騎電動車時與面包車發生車禍，入院時急診予開放靜脈通道、予氨甲環酸1g靜滴，完善輸血配血，行氣管插管、機械通氣，急診入手術室在全麻下行口腔頜面部軟組織清創術+眼瞼外傷清創術+后鼻骨成形+鼻外傷清創縫合+胸腔閉式引流術+骨盆外固定支架術。術后進ICU繼續治療。

1.2 手術過程

第一次手術過程（2019-05-27）

已于在急診行氣管插管，左側胸腔閉式引流術，于08：50入手術室行急診清創手術，入手術室生命體征監測不穩定，麻醉醫生立即又建立右鎖骨深靜脈通路給予補充血容量升壓藥治療，由于口腔頜面部大面積撕脫傷造成患者失血性休克，骨盆骨折未傷及盆腔臟器，優先立即請五官科和口腔科會診，兩位洗手護士分別負責各自臺上一切清點東西，用過的紗布扔進各自的污物桶確保清點正確。全麻下行口腔頜面部軟組織清創術+后鼻骨成形+鼻外傷清創縫合術，拔除松動的牙齒10余顆，主要出血點控制住，縫合期間10：20病人出現心臟驟停，立即給予胸外按壓升壓治療，于10：28恢復心臟跳動。隨后請眼科和胸外科會診給予眼瞼外傷清創縫合術+右側胸腔閉式引流術，由于骨盆骨折未傷及骨盆臟器及沒有廠家常規存放骨盆內固定器械，骨科給予骨盆外固定支架術，術中總共用了35塊大紗，10塊小紗，出血量約1100ml，手術于11：35結束，術畢回ICU繼續治療。

第二次手術過程（2019-06-14）

08：30患者帶氣管插管，深靜脈置管入室，神志昏迷。術前30分鐘給予抗生素抗感染，08：55麻醉開始，手術于09：44消毒鋪巾開始，取漂浮側臥位，用電刀逐層切開皮膚，肌肉層，由于骨盆解剖的特殊，骨折部位深要用深部拉鉤暴露手術部位，且盆腔，臀部血運豐富，出血較多，備好電凝、骨蠟和料止血紗，利用骨圓針鉆入骨折兩端牽拉復位：用骨盆復位鉗提前對位，用骨圓針、長螺釘，骶尾釘，不同長度的重建鋼板固定穩定骨折部位，沖洗止血，放置兩根引流管，逐層關閉切口，于11：10術畢繼續送ICU繼續治療。

2 圍手術期護理要點

2.1 術前護理

急診車禍傷手術往往緊急又危重，兩次入手術室手術時神志都處于昏迷狀態，所以患者很多術前準備往往無法完善，尤其第一次病人禁食禁飲時間不夠，要及時去除污染的衣物更換潔凈的手術衣，降低感染，患者的資料來于家屬，所以安慰家屬給予心理輔導，取得其家屬的同意配合很重要。

2.2 術中配合

綜合保溫措施，積極預防感染。人體的正常體溫通過產熱與散熱的動態平衡維持在36.5-37.5℃，低于36.4℃則為低體溫。創傷手術患者由于體表及內腔臟器長時間處于暴露狀態，失血過多熱量散失，加上術中麻醉藥物使用致體溫調節中樞障礙，患者體溫下降的可能性較大。術中手術醫生操作不當，參觀人員太多，無菌包的滅菌是否合格等等都會導致病人感染，因此，需注意預防術中低體溫和感染并發癥。該患者兩次手術均采用鼻導管體溫監測，調節室溫22-24℃，蓋被保暖，術中靜脈輸入和沖洗液體均取自恒溫箱，現用現拿;覆蓋體溫毯保溫，更換體位和消毒時動作迅速，減少皮膚暴露時間;術前遵醫囑使用抗生素，第一次時術中遵醫囑給于左氧抗生素預防感染;限制人員參觀;手術醫生操作輕柔;給于無菌敷料覆蓋，減少頜面部切口污染機會。

2.3 術后護理

入ICU后嚴密監測生命體征，予機械通氣，保證腦灌注，營養神經，改善腦功能，開竅醒腦，脫水降顱壓，鎮靜，鎮痛，輸血，抗感染抑酸維持內環境穩定，腸內營養支持等治療。治療和早期康復治療同時進行，更早為病人制定的個性化康復治療方案，給予正確的體位擺放，每天給予間歇充氣加壓治療和關節被動活動，胸部叩擊和振蕩促進痰液排出等一系列康復治療措施，有助于患者的功能恢復。

3 小結

創傷類重癥患者往往緊急又危重，生命體征不穩定，病情變化快，要求我們醫務人員能迅速有條不紊地在“黃金1小時”里展開搶救，多學科協作。同時重癥患者的眾多并發癥已被證實會導致短期或長期的功能障礙，而早期康復治療有助于患者的功能恢復。

參考文獻

[1] 中華護理學會手術室護理專業委員會.實用手術室護理指南[M].北京：人民衛生出版社，2017：42-57.

[2] 宋烽.實用手術體位護理[M].北京：人民軍醫出版社，2016：15-28.

[3] 聶磊.骨科患者創傷感染治療的臨床效果分析[J].中國醫藥指南，2019，31（4）：101-103.