針刺治療卒中后吞咽障礙的研究

高嘉敏 毛忠南 劉姍

摘 要：治療卒中后吞咽障礙，不僅現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的康復(fù)治療、手術(shù)治療臨床應(yīng)用普遍，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺在卒中后吞咽障礙的恢復(fù)中亦可有較好的效果。檢索近些年的相關(guān)文獻(xiàn)可知，針刺治療卒中后吞咽障礙在臨床上可大體分為以下幾類：腕踝針、頭針、舌針、項(xiàng)針、眼針、電針以及他們之間的聯(lián)合應(yīng)用。本文對(duì)針刺治療卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述如下。

關(guān)鍵詞：吞咽;障礙;針刺;治療

吞咽障礙[1]（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。該病常因誤吸致肺部感染，甚至窒息，還可導(dǎo)致攝入營(yíng)養(yǎng)不足，嚴(yán)重?fù)p害患者的功能康復(fù);是中風(fēng)患者最主要的并發(fā)癥之一，也是一種嚴(yán)重影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]在中國(guó)腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)80%;流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，在我國(guó)腦卒中急性期吞咽障礙患病率為46.3%、恢復(fù)期為56.9%。吞咽部位的描述最早見(jiàn)于《靈樞》：“咽喉者，水谷之道也”。中醫(yī)的“噎隔”“喉痹”“舌謇”等所描述的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的嗆咳、吞咽困難等相近。為減輕患者痛苦，早日康復(fù)，對(duì)針刺治療吞咽障礙進(jìn)行探討具有積極意義。

1 腕踝針

湯俏璐等[5]選取腦卒中后吞咽障礙患者作為觀察對(duì)象，兩組患者都予以內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療。對(duì)照組采用常規(guī)針灸治療，觀察組常規(guī)針刺外加淺刺雙側(cè)上1、下1、上2、下2。腕踝針：上1定位于小指尺側(cè)緣與尺側(cè)腕屈肌腱之間，上2定位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，跟腱內(nèi)緣為下1，踝內(nèi)側(cè)面中央靠近內(nèi)側(cè)脛骨后緣為下2;以毫針30°角透皮，然后針身壓平進(jìn)針約35mm，刺至針下松軟無(wú)針感，加壓固定后留針2h，每日1次。各組均進(jìn)行4周治療。治療后兩組療效方面，對(duì)照組治療痊愈、顯效、有效、無(wú)效率分別為20%、33.3%、33.3%和13.4%，而觀察組痊愈、顯效、有效、無(wú)效率分別達(dá)30%、40%、25%和5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。曹志新[6]報(bào)道對(duì)照組治療方案選用傳統(tǒng)針灸與康復(fù)訓(xùn)練，主穴為濂泉穴、翳風(fēng)穴、玉液穴、金精穴、合谷穴，輔助穴為曲池穴、足三里穴、太沖穴、太溪穴、氣海穴等。針刺以無(wú)針感為宜，加壓固定后留針0.5h，每天1次，不間斷治療4周。康復(fù)訓(xùn)練：咽部冷刺激、感覺(jué)刺激。操作方法：用冰凍棉簽刺激咽部與舌根部，囑患者做輕微的吞咽動(dòng)作。每天2～3次空吞咽，早中晚各 3次，每次20min。進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)促通，使舌頭做水平與后縮等運(yùn)動(dòng)，以勺子與壓舌板給予阻力，同時(shí)做抵抗運(yùn)動(dòng)。唇部運(yùn)動(dòng)體操訓(xùn)練，例如嘴巴張大和示齒微笑，或反復(fù)發(fā)“怕、怕、拍、拍”聲，同時(shí)進(jìn)行吹起運(yùn)動(dòng)，維持唇位置5～10s，每天2次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以腕踝針治療，取穴雙側(cè)上1、上2、下1、下2。結(jié)果示總有效率觀察組為95.00% 遠(yuǎn)高于對(duì)照組的80.00%（P<0.05），治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分與SWALQOL評(píng)分均無(wú)明顯差異（P<0.05），治療后觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分均改善，且與對(duì)照組差異顯著（P<0.05）。

2 舌針

張吉玲[7]等選取62例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組和對(duì)照組分別32例、30例，對(duì)照組醒腦開竅針刺治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合舌針治療，15次為1療程，治療2療程觀察療效。結(jié)果顯示：治療組總有效率87.5%（28/32），優(yōu)于對(duì)照組的80.0%（24/30），（P<0.05）。治療后兩組洼田試驗(yàn)評(píng)分均降低，尤以治療組改善明顯（P<0.05）。李慶彬[8]等選取60例腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組30例患者給予吞咽功能訓(xùn)練治療，治療組30例患者采取吞咽康復(fù)訓(xùn)練以及舌七針進(jìn)行治療，即與對(duì)照組相比增加了舌七針治療，在治療14天后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果：治療組和對(duì)照組有效率分別為80.00%、60.00%，其中治愈例數(shù)分別是6、3，顯效分別為8例、7例，有效例數(shù)分別是10和8，由此可知，吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合舌七針治療卒中后吞咽障礙效果明顯優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練。

3 項(xiàng)針

薛長(zhǎng)青[9]等采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予單純吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加項(xiàng)針和低頻脈沖電刺激進(jìn)行治療，1次/d，6次/周，共治療4周。兩組臨床療效比較：治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.33%和73.33%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。祝鵬宇[10]等對(duì)70例腦出血后吞咽障礙患者均予以頭針、偏癱側(cè)體針以及內(nèi)科基礎(chǔ)治療，其中治療組的35例患者另外聯(lián)合于氏項(xiàng)針進(jìn)行治療，6d為1療程，共治療2個(gè)療程。治療后，洼田飲水試驗(yàn)和吞咽障礙評(píng)定量表結(jié)果均顯示治療組總有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 眼針

李莉[11]等從臨床篩選出90例急性腦卒中發(fā)生吞咽障礙的患者，將其46例歸為眼針組，其余44例為對(duì)照組。對(duì)照組患者接受體針（風(fēng)池透風(fēng)府，金津、玉液點(diǎn)刺，廉泉、夾廉泉留針0.5h，共14d;刺法：平補(bǔ)平泄）和口腔冰刺激治療，眼針組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合眼針治療，取穴雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)及上焦區(qū)，手法：平補(bǔ)平泄，留針30min，共2周。結(jié)果：眼針組有效率95.65%顯著高于對(duì)照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。耿郡唯[12]等將50名中風(fēng)后存在吞咽困難癥狀的患者，分為治療組與對(duì)照組，兩組均給予會(huì)厭逐瘀湯治療，治療組聯(lián)合彭氏眼針治療，對(duì)照組聯(lián)合傳統(tǒng)針刺（雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)，以及天突、廉泉、百會(huì)、啞門）治療。結(jié)果：對(duì)照組和治療組的總有效率分別為84%和96%，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。劉超[13]等采用眼針結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療72例確診的腦卒中后吞咽障礙患者，tDCS組僅予以單純tDCS治療，聯(lián)合組采用tDCS治療再加用眼針治療。結(jié)果：治療后，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)和SSS分級(jí)表明：tDCS組總有效率顯著低于聯(lián)合組，且差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 頭針

凌水橋[14]等選取90例卒中后吞咽障礙患者分為2組各45例。治療組予頭針（頂顳前斜線和頂顳后斜線處從上而下同時(shí)斜刺3 針，進(jìn)針1.0～1.5寸，快速捻轉(zhuǎn)后留針0.5h，每日1次，1個(gè)療程6次）聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療;對(duì)照組僅采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。結(jié)果：治療后對(duì)照組的腦皮層血流量（CBF）和腦血容量（CBV）低于治療組（P<0.05），造影劑平均通過(guò)時(shí)間（MTT）高于治療組（P<0.05），吞咽功能評(píng)分治療組降低更明顯（P<0.05）。總有效率治療組95.56%明顯高于對(duì)照組73.33%。李蕾[15]等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予治療組頭針帶針進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示：治療組效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率分別為96.67%、86.67%，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

6 電針

錢珊[16]等將68例診斷為急性腦卒中后吞咽障礙的患者分為電針組和電刺激組各34例。電針組予以電針治療，每日1次，取穴：雙側(cè)頂顳前斜線、頂中線、百會(huì)、廉泉（或）上廉泉、人迎、天鼎、扶突、天窗;電刺激組采用神經(jīng)肌肉電刺激（電極片貼于喉結(jié)上下方）治療，每日2次，每次20min。6日為1個(gè)療程，兩組均治療2個(gè)療程;治療方法：刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)至略小于患者可以耐受的最大強(qiáng)度，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作。效果比較：電針組臨床療效更好，其總有效率100.0%高于電刺激組93.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。黃壑霏[17]等選取100例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行觀察，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針（取廉泉、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、照海等穴）和埋線（取穴風(fēng)池、心俞、脾俞、肝俞、腎俞）治療。治療3周后結(jié)果顯示：治療后2組吞咽功能評(píng)分均改善，治療組更明顯，總有效率治療組為90.0%，對(duì)照組為68.0%。毛立亞[18]等臨床選取60例腦卒中后吞咽功能障礙患者劃分為2組，各30例。對(duì)照組予以常規(guī)針刺聯(lián)合吞咽障礙治療儀治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針治療。結(jié)果示：對(duì)照組總有效率僅為73.33%，顯著低于治療組的90.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

7 小結(jié)

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，卒中后吞咽障礙大多是由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變所引起，臨床主要分為口腔期異常，咽期異常和食管期異常。在治療方面，吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練幾乎普及所有卒中后吞咽障礙的患者，但單純的康復(fù)功能訓(xùn)練臨床效果不理想。針刺作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，其特點(diǎn)是使用方便，操作簡(jiǎn)單，成本經(jīng)濟(jì)以及起效迅速等。近些年來(lái)，在治療卒中后吞咽障礙中針刺方法層出不窮，臨床療效也非常顯著，因此值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。為了探索更加規(guī)范化，合理化，程序化和具體化的治療方案，針刺對(duì)卒中后吞咽障礙的治療仍存在一些問(wèn)題有待解決：1、針刺刺激量大小因針刺者的不同從而很難形成一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。2、針刺的穴位選擇尚未形成確切的方案。3、針刺時(shí)機(jī)的選擇亦沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)。4、針刺治療卒中后吞咽障礙的機(jī)制有待更進(jìn)一步的深入探討。5、目前針刺治療卒中后吞咽障礙在臨床的使用范圍較小，不利于中醫(yī)對(duì)本病的研究。6、在眾多文獻(xiàn)庫(kù)中對(duì)針刺治療卒中后吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)性研究報(bào)道比較少，缺乏說(shuō)服力。雖然針刺對(duì)卒中后吞咽障礙的治療現(xiàn)階段還面臨很多考驗(yàn);但是針刺治療卒中后吞咽障前景也非常廣闊，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，筋膜理論以及影像學(xué)的幫助，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，可以對(duì)針刺治療卒中后吞咽障礙提供強(qiáng)有力的證據(jù)，并且形成一個(gè)更加完整的治療體系以及多個(gè)獨(dú)具特色的治療方案，助力于臨床應(yīng)用針刺治療卒中后吞咽障礙的推廣應(yīng)用，為腦卒中患者帶去福音。

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作者簡(jiǎn)介：高嘉敏（1993-），女，在讀碩士，研究方向：針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究。

*通訊作者：毛忠南（1974-），男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究。

基金項(xiàng)目：*2019年甘肅省重點(diǎn)人才項(xiàng)目（中醫(yī)康復(fù)人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)及康復(fù)技術(shù)推廣運(yùn)用），甘組通字[2019] 39號(hào);*甘肅省中醫(yī)藥管理局科研立項(xiàng)課題（GZK-2017-19）