淺析新型冠狀病毒肺炎診斷和治療

譚佳佳

摘要：自2019年12月以來，新型冠狀動脈肺炎迅速向世界蔓延患者受影響。新型冠狀病毒肺炎患者是感染的主要原因，而飛沫傳播是最重要的傳播方式。潛伏期一般在7天以內天。那個常見臨床表現為發熱、呼吸困難、乏力、外周血淋巴細胞正常或減少。根據流行病學病史和臨床表現，確診病例必須在呼吸道或血樣中檢測出新的冠心病病毒陽性。研究表明許多藥物在抗病毒治療中是有效的，在目前仍缺乏隨機對照研究來證實其有效性，但在中國，中西醫結合可能可以有效治療。

關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;發熱;呼吸道癥狀;淋巴細胞;診斷

【中圖分類號】R563.1 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-022-03

1 流行病學

傳染源就是傳染病的源頭，確定感染源對于控制病情有很大的意義，新的冠狀病毒基因序列和蝙蝠冠狀病毒的符合度達到了96%，這表明新的冠狀病毒可能來自蝙蝠，由 疫情初期患者較多，與武漢華南海鮮批發市場有直接接觸， 所以我們認為傳染源是市場上的某種動物，但沒有直接證據。武漢市41例新發冠狀病毒性肺炎病例中報告了新的冠狀病毒性肺炎病例。武漢大學中南醫院共報告138例，其中57例（41.3%）認為醫院感染新冠狀病毒，17例（12.3%）因其他原因住院，40例（29%）為醫務人員。在對我國31個省市552家醫療機構的1099份醫療樣本報告中，醫務人員占2.09%。因此，新型冠狀病毒肺炎是目前最重要的感染源，無癥狀感染新型冠狀病毒肺炎也可能是感染源。新型冠狀病毒肺炎自始至終是一類新的無癥狀傳染病。在病毒核酸檢測過程中，感染者可能是潛伏的。它們將發展成新的冠部肺炎病例。一些感染的病人有肺炎，但胸部CT沒有癥狀。 只有那些NCV核酸陽性的人在狹義上是無癥狀的。因為無癥狀的新冠狀病毒感染者攜帶病毒，也是新冠狀病毒的感染源。詳細收集流行病學史對診斷和防止傳染病進一步傳播具有重要意義。新型冠狀病毒肺炎主要通過飛沫傳播，氣溶膠傳播也可能是傳播途徑之一。 因此，流行病學史需要注意調查對象與傳染源的接觸史。國家衛生健康委員會發布新型冠狀病毒肺炎治療計劃中除了強調發病前14天內武漢市及其周邊地區的生活史，以及曾接觸過來自武漢市及周邊地區的發熱或呼吸系統癥狀的患者，曾在有病例報告的社區生活過或在有病例報告的社區中接觸過發熱或呼吸道癥狀的患者，也納入流行病學史。隨著新型冠狀病毒肺炎在國外的流行，有流行性疾病的國家和地區也應考慮流行病學史。

2 臨床表現

所有傳染病都有潛伏期。在最初425項新型冠狀病毒肺炎研究中，平均潛伏期為5.2天，95%可信區間為4.1-7天，95%百分位值為12.5天， 大多數新型冠狀病毒肺炎潛伏期在2周以內。全國病例統計顯示，潛伏期最短為一天不到，最長為24天，中位潛伏期為3天，提示新發冠狀病毒性肺炎時間短，大多短于1周，但個別病例潛伏期較長。潛伏期超過14天時，應注意病史和診斷。 新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸道傳染病。臨床表現為發熱和呼吸道癥狀。目前，新冠狀病毒肺炎是大樣本病例中最常見的癥狀。武漢市金銀潭醫院于2020年1月2日前收治41例新型冠狀病毒肺炎， 重癥監護病房13例（31.7%）。98%的病人發燒。78%的患者體溫高于38.1℃。咳嗽、呼吸困難和疲勞的發生率分別為76%、55%和44%。武漢市2020年1月1～20日新型冠狀病毒性肺炎臨床癥狀以發熱99例（83%），咳嗽（82%），氣短（32%），肌痛（11%）居前四位，發熱、咳嗽、氣短占15%。 從2020年1月1日至28日，武漢大學中南醫院138例患者的臨床資料顯示，26.1%的患者在ICU，最常見的癥狀仍然是發熱（98.6%）、疲勞（69.6%）、干咳（59.4%）、厭食（39.9%）、肌痛（34.8%）和呼吸困難（31.2%）。國外新型冠狀病毒肺炎的臨床表現與我國相似。在美國流行初期的16例新型冠狀病毒肺炎患者中，發熱（94%）、干咳（88%）、呼吸困難（81%）和疲勞（50%）是常見癥狀[12]。在英國，95例新型冠狀病毒肺炎患者最常見的癥狀是咳嗽（74%），其次是發熱（72%）和呼吸困難（43%）。

有報道[7]新冠狀病毒性肺炎1099例僅占43.1%，住院發熱占87.9%，37.5～38度占30.9%。其他常見癥狀有咳嗽（67.7%）、疲勞（38.1%）、氣短（18.6%）、肌痛或關節痛（14.8%）。 ?這提醒臨床醫生新型冠狀病毒肺炎患者不能通過治療時的體溫來判斷。 同時需要注意的是，冬春兩季是流感的流行季節，發熱、頭痛、咽喉痛、咳嗽也是流感的常見表現，與新型冠狀病毒性肺炎相似，臨床上應注意鑒別診斷，防止誤診。新型冠狀病毒肺炎的嚴重程度在2周內達到極限。Huang 等[2]報道的新型冠狀病毒性肺炎合并呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征和進入ICU的中位時間分別為發病后第8天、第9天和10.5天。另一項研究還發現，從發病到呼吸困難的中位時間是5天，到重癥監護室的中位時間是8天。 在英國的21例死亡病例中，20例在發病2周內死亡。這提示了我們新型冠狀病毒性肺炎在發病后2周內必須嚴密監測，及時治療。

新型冠狀病毒性肺炎與大多數病毒性肺炎相同。新冠肺炎患者外周血白細胞總數通常正常或減少。在新型冠狀病毒性肺炎患者中，武漢市41例新冠狀病毒肺炎流行初期，外周血白細胞總數下降、正常和升高分別為25%、45%和30%，血淋巴細胞計數 <1. 0 ×109/ L 者占 63% ，而且住院 ICU組淋巴細胞計數明顯低于普通病房[2]。 來自武漢金銀灘醫院99例新型冠狀病毒肺炎的再描述性研究也發現， 淋巴細胞計數升高者占38%，下降者占35%。新型冠狀病毒性肺炎患者外周血淋巴細胞計數與病情嚴重程度相關。病情越重，淋巴細胞計數越少。ICU組低于普通病房組[6]， 嚴重程度組低于普通病例組。肺部影像學特征是診斷各種肺部疾病的線索之一，也是臨床醫生關注的焦點。我國新型冠狀病毒肺炎的CT表現主要表現在兩肺及胸膜分布。在CT表現異常的新型冠狀病毒肺炎病例中，97.8%的Wang患者病灶位于胸膜區。磨片顯示輕/一般型（79.5%）高于重度（55%），實變病變為重度或重度（90%），93例持續性新冠肺炎患者（15%）為輕/一般型（79.5%）高于重度（55%）。高于輕度/正常組（52.1%）） 。Guan 等報道， 在840例CT檢查中，肺炎僅占76.4%，50.0%和46.0%顯示雙肺毛玻璃樣陰影和斑片狀陰影，37.2%顯示局部斑片狀陰影。Bernheim 等報道121例新型冠狀病毒肺炎CT表現，17%的患者累及單側肺，磨玻璃影是最常見的表現，磨玻璃影可為唯一表現，也可與實變并存，僅2%表現為單純實變。不同研究報道的新型冠狀病毒性肺炎具有不同的影像學特征，其構成比可能與每個病例病程的不同有關。新冠肺炎發病早期（ 0 ～2 天） ， CT正常者56%，磨玻璃影44%，實變17%;3～5天組和6～12天組分別有76%和88%的患者受累于雙肺，兩組88%的患者出現磨玻璃影，半數以上患者有實變影。Pan 等研究發現， 胸部CT病變數與病程呈正相關。最嚴重CT表現評分的中位時間點為發病后10天。廣西2例新型冠狀病毒性肺炎患者的CT表現如圖1、2所示。新型冠狀病毒性肺炎的CT表現提示細菌性肺炎已被排除。肺部實變是細菌性肺炎的主要表現，它不同于新型冠狀病毒肺炎磨玻璃影，可用于鑒別診斷。然而，新型冠狀病毒肺炎的主要表現并非兩肺分布及毛玻璃樣陰影。流感病毒肺炎也是肺部CT的主要表現。動態觀察冠狀病毒性肺炎的CT表現，對判斷該病的預后有一定的參考價值。對治療反應良好者，CT表現逐漸改善，而對治療反應較差者CT表現為進行性改變。

一位來自廣西武漢的66歲女性，發燒1天沒有咳嗽。發病當天CT表現：右上葉后段和左下葉背段毛玻璃樣陰影，雙肺背段毛玻璃樣陰影，右下葉后基底段磨玻璃樣陰影，右肺外側中葉及左下葉后基底段毛玻璃樣陰影，所有病變均位于肺胸膜下，且靠近胸膜。

一名來自廣西的33歲男性于2020年1月20日離開武漢。他24日發燒，咳嗽7.6℃。2020年1月25日，在右肺中葉觀察到毛玻璃樣陰影。2020年1月27日，原磨砂玻璃陰影的范圍將擴大，其性質不會發生變化。 2020年1月30日，陰影區繼續增加，部分地區出現整合。

3 ?診斷

診斷是傳染病的重要臨床特征。流行病學史結合臨床表現是診斷傳染病的重要依據。最新研制的新型冠狀病毒肺炎治療方案將我國新型冠狀病毒肺炎分為兩個層次，即疑似病例和確診病例。 新發冠狀病毒性肺炎的診斷標準為流行病學史，有以下3種臨床表現中的2種：（1）發熱和/或呼吸系統癥狀;（2）新發冠狀肺炎的影像學特征;（3）發病早期白細胞總數正常或減少，觀察正常或降低的血清淋巴細胞計數。

一個新的冠狀病毒肺炎病例，如果沒有明確的流行病學史和3個臨床表現，就可以確診[10]。 新型冠狀病毒性肺炎新型冠狀病毒性肺炎因其臨床表現不具有特異性。因此，確診病例需要以疑似病例為依據，這與新冠狀病毒核酸檢測結果一致或基因測序結果與新冠狀病毒肺炎或新血清冠狀病毒抗體陽性相一致。呼吸道標本、血液和糞便可作為新型冠狀病毒核酸檢測樣本，但不同樣品中核酸的檢出率不同。對132例鼻咽拭子NCV核酸陽性病例進行了研究，在治療過程中采集了不同樣本，鼻咽拭子、痰、血、便、肛拭子的陽性率分別為38.13%、48.68%、3.03%、9.83%和10.00%，可見血液、糞便和肛拭子中病毒核酸的陽性率很低。但是這個研究，所有患者入院時鼻咽拭子病毒核酸檢測均呈陽性，難以反映鼻咽拭子的真實陽性率。 52例新型冠狀病毒肺炎患者同時檢測咽拭子和痰標本的病毒核酸，陽性率分別為44.2%和76.9%。這都表明下呼吸道標本病毒核酸陽性率高于咽拭子。新型冠狀病毒肺炎陰性拭子病毒陰性1例報告，誘導痰或 支氣管肺泡灌洗液病毒核酸陽性。 新型冠狀病毒肺炎試驗表明，以下呼吸道分泌物較好。對臨床懷疑為新發冠狀肺炎的患者，當拭子病毒核酸檢測陰性時，應盡可能收集下呼吸道分泌物。血液中新型冠狀病毒抗體的檢測具有靈敏度高、特異性強的特點。對397例新型冠狀病毒肺炎患者和128例健康對照者進行了新冠狀病毒抗體檢測。敏感性為88.66%，特異性為90.63%。94.83%的患者IgM和IgG陽性。血樣、血清和血漿均作為試驗樣本。血樣采集方便，感染新冠狀病毒的風險小于咽拭子和痰液。即使IgM呈陽性，也不確定患者體內是否仍存在病毒。因此，血病毒抗體陽性者必須結合臨床表現確定其臨床意義。根據病情嚴重程度對疾病進行分類，有助于疾病分類管理和預后預測。我國新型冠狀病毒性肺炎包括輕型肺炎、全身性肺炎、重癥肺炎和重癥肺炎。輕度患者臨床癥狀輕微，肺部影像學無肺炎。根據我國肺炎診治指南，肺陰影是診斷肺炎的必要條件， 這意味著“肺炎”一定有肺部影像學異常。因此，新型冠狀病毒肺炎在新型冠狀病毒肺炎治療方案中更名為“新型冠狀病毒呼吸道感染”。

4 治療

隔離新型冠狀病毒肺炎是所有傳染病最重要的治療原則。新型冠狀病毒性肺炎患者是主要的感染源，隔離病人不僅是控制傳染源的措施，也是阻斷傳播途徑的措施。

新型冠狀病毒肺炎需要在我國指定醫院隔離。新型冠狀病毒性肺炎和新型冠狀病毒性肺炎均為新發冠狀病毒性肺炎病例。為解決近期大量新發冠肺炎病例的隔離治療問題，王晨院士等專家提出，大型公共建筑應改為避難醫院，集中收治輕型或輕型普通新冠肺炎患者，解決了醫療機構床位不足的問題，減少了新冠肺炎患者的隔離或外出行為。

4.1 抗病毒治療

我國診療計劃推薦的新型冠狀病毒性肺炎是基于作用機理和抗病毒藥物，推薦的藥物相對可變。目前，有以下幾種抗病毒藥物。

4.1.1洛匹那韋（ lopinavir）和利托那韋（ ritonavir）

復合制劑（ 商品名克力芝）這是一種艾滋病藥物，可以抑制RNA病毒如HIV的合成酶。在一項回顧性研究中，報道了洛比那韋/利托那韋口服液（ 800/200mg/D，口服一天分成兩次）聯合干擾素霧化吸入和阿比多爾口服（治療組42例），與干擾素霧化吸入聯合阿比多爾治療對照（5例），治療組體溫降至正常的時間和病毒核酸轉陰時間比對照組縮短。 本研究樣本量小，特別是對照組僅5例，且為回顧性研究，難以確定洛比那韋/利托那韋的治療效果。我國新發重癥冠狀肺炎隨機對照新冠狀病毒肺炎/Tonave治療結果表明，洛匹那韋/利托那韋治療的患者死亡率不低（19.2%vs25.0%），同時不能更快地改善患者的臨床癥狀。因此，目前的研究尚未證實洛比那韋/利托那韋的療效。

4.1.2 廣譜抗病毒藥物瑞德西韋（ remdesivir）

這是一種新的核苷類似物和廣譜抗RNA病毒藥物。美國第一例新型冠狀病毒肺炎第二天因高燒住院，住院第7晚靜脈注射里德靜脈注射，第8天體溫正常[29]。瑞德西韋良好的治療效果個案引起了醫學界的重視。無對照研究的瑞德西韋同情性治療61例嚴重新冠肺炎患者，中位隨訪時間為18天，47%患者出院，13% 患者死亡，其中有創機械通氣治療的患者病死率為 18%。Grein等認為，這項研究結果顯示了瑞德西韋的潛在治療意義。據美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，NIH） 網站2020年4月29日發布的信息，2020年2月21日開始的雙盲隨機安慰劑對照臨床研究的初步結果顯示：瑞德西韋恢復時間較安慰劑對照組快 31%，病死率也略低于安慰劑對照組（ 8. 0%vs11.6%，P=0.059）。但我國的瑞德西韋治療新冠肺炎的隨機對照研究結果未發現瑞德西韋效果更好，對于病程≤12天、年齡≥18歲、呼吸空氣時氧飽和度≤94% 或氧合指數≤300 mm Hg的新冠肺炎患者，兩組均允許洛匹那韋/利托那韋和吸入干擾素治療， 兩組臨床死亡率無顯著性差異。由于美國的瑞德西韋研究結果尚未正式以論文形式發表，在美國不可能了解本研究對象的納入標準和具體研究方法，因此無法評估和分析中美研究結果差異的原因。盡管基礎研究顯示瑞德西韋能夠干擾新冠病毒RNA聚合酶合成，且需要更多的研究來評估臨床效果。

4.2 恢復期血漿

理論上，新型冠狀病毒性肺炎患者在恢復期血漿中有新的冠狀病毒性肺炎。10例新發冠狀病毒性肺炎患者在恢復期接受血漿輸注后病情好轉，其中7例病毒轉陰。Zeng等報告21例重癥新型冠狀病毒肺炎，6例輸注恢復期血漿，15例作為血漿治療組病毒核酸陰轉率明顯高于對照組，但兩組僅1例存活，病死率無差異。因此，在恢復期，還需進一步研究血漿的治療效果。

4.3 中醫中藥治療

中西醫結合是我國的特色，所以各地冠狀病毒肺炎定點醫院積極采取中西醫結合治療。全國中醫參與確診病例比例為85.20%，湖北外地區治愈出院和癥狀改善率為87%。

我們發現中西醫結合治療新型冠狀病毒性肺炎在臨床癥狀消失時間、體溫恢復時間、平均住院日、臨床治愈率、常見類型轉化率等方面明顯優于西藥組。盡管新型冠狀病毒肺炎在中醫學中得到了廣泛應用，但缺乏更高強度的隨機對照臨床試驗來證實其療效。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎仍在繼續，防治形勢依然嚴峻。新冠狀病毒肺炎的診斷標準可能會繼續修訂，新的治療方法也會不斷探索和更新。相信在不久的將來，將會獲得更多的循證醫學證據。