硬膜下膿腫誤診為慢性硬膜下血腫1例

黃海龍

【摘 要】目的：探討硬膜下膿腫的病因，臨床表現及診療。方法：回顧報道一例硬膜下膿腫誤診為慢性硬膜下血腫，結合文獻對其病因、臨床表現及診療進行討論。結果： 患者經開顱膿腫清除術后，恢復良好，無陽性神經系統體征。結論：硬膜下膿腫臨床很少見，早期缺乏典型特征，易導致誤診，多由鄰近組織感染所致，在積極完善術前的影像學檢查同時，需多學科協助診治，依據患者病情及影像學特點來選擇合理手術方式。

【關鍵詞】硬膜下膿腫，慢性硬膜下血腫，診斷，治療

【中圖分類號】R651.155 【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0022-01

【Abstract】Objective To explore the etiology， clinical manifestations， diagnosis and treatment of subdural abscess. Methods A case of subdural abscess misdiagnosed as chronic subdural hematoma was reported retrospectively， and its etiology， clinical manifestations， diagnosis and treatment were discussed in combination with literature. Results The patient recovered well after removal of craniotomy abscess without positive neurological signs. Conclusion Subdural abscess is rare clinically， lacking typical features in the early stage， which is easy to lead to misdiagnosis. It is mostly caused by infection of adjacent tissues. While actively improving preoperative imaging examination， multidisciplinary assistance is needed in diagnosis and treatment， and a reasonable surgical method should be selected according to the patients condition and imaging characteristics.

【Key words】 subdural abscess，Chronic subdural hematoma，Diagnosis，Treatment

硬膜下膿腫是指膿液集聚于硬膜下與蛛網膜之間的化膿性感染疾病，好發于10-40歲的青少年，男性多于女性[1]。隨著抗生素的廣泛應用，硬膜下膿腫在神經外科疾病中變得更為罕見，多數患者由局部感染擴散導致，早期無特異性表現，容易被誤診為硬膜下積液或慢性硬膜下血腫。本文將蘭州大學第二臨床醫學院2017年10月收治的一名患者進行分析并報道如下：

1 病例資料

患者，男，25歲。因14天前出現頭暈、惡心入院。入院查體：未見明顯異常。頭顱MRI提示：右側額顳頂部硬膜外血腫。初步診斷為右側額顳頂部慢性硬膜下血腫。入院后在局麻下行顱骨鉆孔引流術，留取10ml膿性引流液送檢，置外引流管一根，放置引流袋。膿液檢查為陰性，患者仍感間斷性頭痛，遂在局麻下行腦膜切開伴硬腦膜下膿腫引流術，術中可見涌出灰色膿液，反復沖洗直至清亮，共引出膿性液體約80ml，置入外引流管，并予以固定，逐層縫合頭皮，包扎切口。患者頭痛、惡心明顯好轉后自行出院。術后2月患者因頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐再次入院。右側額顳頂枕部慢性硬膜下積膿較前增多，全麻下行硬膜下膿腫清除術，術中可見黃白色膿液，粘稠呈豆渣樣，予以徹底吸除，切除大部分膿腫外壁，留取膿腫外壁送檢，雙氧水及大霉素鹽水反復沖洗，置外引流管一根，還納骨瓣，逐層縫合。術后病理提示：硬膜下膿腫，膿腫壁纖維組織增生致密，其存在急、慢性炎性細胞浸潤，伴出血、鈣化。術后給予抗感染，抗癲癇，營養神經等藥物治療。患者癥狀明顯好轉出院。

2 討論

2.1感染原因：

硬膜下膿腫常見的致病菌常為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌屬。多由鄰近組織的感染蔓延所致，以鼻竇炎最為常見。據文獻報道[2-4]慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發硬膜下膿腫多為老年患者、免疫力低下者、引流管留置超過3天等，還有文獻報道[2，5，6]鉆孔引流術后1周左右發生的硬膜下膿腫首先考慮為局部組織感染所致，術后1月以上感染多為遠隔部位的血行感染所致。本例患者入院診斷為慢性硬膜下血腫，行鉆孔引流術后留取膿液送檢呈陰性，術后三天復查患者無局部及遠隔部位的感染，因此排除慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發硬膜下膿腫的可能。患者入院前3月存在頭顱外傷史，影像學檢查及病理學檢查提示：慢性化膿性炎癥，支持硬膜下膿腫的診斷。本例患者膿腫形成原因可能是患者頭顱受到外傷后形成硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫形成的假性包膜為細菌著床提供條件導致硬膜下膿腫形成。

2.2臨床表現：

硬膜下腔是一個缺乏間隔的潛在性間隙，一旦產生感染，膿液易擴散，可以從一側大腦半球蔓延至對側大腦半球，甚至是后顱窩，并且抗生素很難通過血腦屏障，發生感染后很難得到有效的控制，產生嚴重的臨床癥狀。多數患者常有發熱，頭痛，腦膜刺激征，偏癱，精神癥狀，癲癇等。

2.3術前診斷與評估：

在臨床上硬膜下膿腫需與慢性硬膜下血腫、硬膜下積液鑒別。為了避免誤診，當高度懷疑是硬膜下膿腫時，可以首選頭顱CT，排除顯示顱內占位病變，鼻竇相關病變等。核磁彌散加權序列可以鑒別硬膜下血腫、硬膜下積液，顯示早期的硬膜下膿腫，還可以用于監測病情，評價治療效果[6]。若是通過CT和MRI都不能確診的病例，可行穿刺活檢，留取病理標本，進行病理檢查及細菌培養。

2.4治療方式：

硬膜下膿腫首選手術治療。手術治療不僅可以徹底清除膿液，去除對腦組織的壓迫，減少炎細胞及毒素對腦組織影響，還可以留取病理標本進行病理檢查及細菌培養，指導術后用藥。首選開顱膿腫清除術還是鉆孔引流術仍存在一些爭議，因根據患者具體病情來決定，并且硬膜下膿腫多由鼻竇炎、中耳炎等鄰近組織感染直接蔓延所致，在本病的診治過程中仍需多科室協助治療。

3 結論

硬膜下膿腫早期缺乏特異性表現，易誤診為硬膜下積液或硬膜下血腫，在患者出現發熱，頭痛，嘔吐，精神癥狀等，且伴有鄰近組織感染時，應首先考慮硬膜下膿腫。積極完善術前評估請多學科協助診治，尤其是頭顱CT、MRI等影像學檢查，可以排除顱內病變同時與慢性硬膜下血腫、硬膜下積液相鑒別，有效減少誤診幾率。硬膜下膿腫的治療除使用足量足程抗生素治療外，還需根據患者病情及影像學特點合理選擇手術方式，以去除原發感染病灶及充分清除膿液。本例患者在鉆孔引流術后，治療效果欠佳，復查頭顱CT膿液量有增多，并硬膜增厚鈣化，給予開顱硬膜下膿腫清除術，患者恢復良好。

參考文獻

[1] DUNN B，MCCALLA C，HIESTAND B， et al.The pediatric headache that would not go away[J].Pediatr Emerg Care，2013，299 （12）：1283-1286.

[2]崔晟華，梁日初，周敏，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后硬膜下膿腫形成的治療[J]， ? ? ? ? 國際神經病學神經外科學雜志，2017，44（04）：409-413.

[3] Nagao T ，Miyazaki C ，Ando S ，et al .Infected subdural hematoma having a surgery of chronic subdural hematoma 1 year ago ： a case report.NoShinkei Geka .2015，43（2）：153-15 .

[4] Ninh Doan ，Mohit Patel ，Ha Son Nguyen ，et a l. Intracranial subdural empyema mimicking a recurrent chronic subdural hematoma.J Surg Case Rep .2016，2016 （9）：rjw158.

[5]劉永杰，袁益光，牛占峰，等.硬膜下膿腫的臨床特點及治療[J].中華神經外科疾病研究雜志，2018，17（04）：382-384.