糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理

李長輝

摘 要：目的 探討糖尿病腎病患者在血液透析過程中動靜脈內瘺容易出現的問題及預防護理措施

方法 觀察2017年12月至2019年12月行血液透析的46例糖尿病腎病患者動靜脈內瘺容易出現的問題.分析發生問題的原因，總結預防護理的最佳方案。

結果 46例 患者中行第2次內瘺吻合術2例，28～60個月內瘺閉塞，與透析過程中脫水導致低血容量和血流緩慢誘發內瘺血栓形成有關;內瘺使用時間為8個月1例，因高齡及糖尿病病史太久。透析穿刺后致血管硬化，周圍組織纖維化而閉塞，故采取右頸靜脈永久性置管透析。43例患者內瘺使用時間為24～36個月。

結論 解決患者動靜脈內瘺原有問題可降低并發癥發生率，延長內瘺使用壽命。

關鍵詞：動靜脈瘺/護理;腎透析;糖尿病腎病/治療

現報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料46例

糖尿病血液透析患者中男32例，女l4例;年齡39～82歲。I型5例，Ⅱ型41例;臨床診斷均為糖尿病腎病、腎衰竭（尿毒癥期）。

1.2 方法

均在1%利多卡因局部浸潤麻醉或臂叢麻醉下行造瘺術。均選頭靜脈和橈動脈來吻合。其中端側吻合40例，端端吻合6例。術中均局部注射肝素生理鹽水.均使用無糖碳酸氫鹽透析液。每周透析2～3次，每次3～4h。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

（1）向患者及家屬進行衛生宣教，詳細介紹血液透析的治療方法和血管造瘺的目的，講解手術方法，以消除思想顧慮，自愿接受并積極配合手術。

（2）由于糖尿病患者血管條件差、抵抗力低及傷口不易愈合的特點，故術前應注意保護準備造瘺側肢體皮膚的完整、清潔，避免在準備造瘺側肢體的血管進行橈動脈、頭靜脈穿刺，以免引起血管損傷，加大手術難度。

1.3.2 術后護理

（1）術后密切觀察 內瘺是否通暢.若于靜脈側能捫及震顫音或用聽診器聽到血管雜音則提示內瘺通暢，否則疑是內瘺不通，可由于血栓形成或縫合口狹窄所致，應立即報告醫生，及時采取處理措施。術后要保持局部無菌，及時更換敷料，防止感染。

（2）術后應抬高造瘺側肢體，以促進靜脈血回流，減輕肢體腫脹。同時，避免受壓，如包扎傷口的敷料松緊適宜、袖口不要過緊、不要在術側肢體測血壓等，以免出血壓迫內瘺造成閉塞。造瘺側肢體嚴禁用于輸液、輸血、采血進行實驗室檢查等。

（3）加強造瘺側肢體的鍛煉。術后24h可適當進行握拳及腕關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成。術后1～2周后可每天用術側手捏握橡皮球3～4次，每次10min.每天也可熱敷或將前臂浸入熱水中2～3次，每次15-20min，促進靜脈擴張，使內瘺盡快成熟。

1.3.3 內瘺使用期間護理

（1）掌握 內瘺使用時間，糖尿病患者內瘺成熟一般需要術后8-12周，避免過早使用。內瘺成熟是指內瘺靜脈管壁擴展和變厚，彈性增加，靜脈充分動脈化。

（2）穿刺要點，嚴格執行無菌操作，首次穿刺時最好是由有經驗、技術熟練的護士操作，做到一針見血。因為術后的糖尿病患者新瘺管壁脆，很容易形成皮下血腫。要正確選擇穿刺點.動脈穿刺點應距內瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點與動脈穿刺點之間的距離一般應在10cm以上應采取繩梯式的穿刺方法，不可定點穿刺.若反復穿刺同一部位，該處血管彈性減弱，管壁逐漸變硬纖維化，形成瘢痕，輕則引起透析過程中滲血、透析血流量不足、靜脈壓高等;重則致血管內瘺阻塞。

（3）防止低血壓導致的內瘺阻塞，在透析過程中脫水不宜過多、過快。并密切觀察患者血壓變化，及時發現低血壓的癥狀，如打呵欠、冷汗、心慌、惡心、便意等。應立即采取緊急措施，如快速靜脈滴注生理鹽水，暫停超濾，緩慢靜脈注射50%葡萄糖液等，若患者仍無好轉，應及時回血。對經常發生低血壓患者可適當提高透析液鈉濃度或采取超濾序貫透析。其次防止血液過于黏稠，糖尿病患者多數患有高血脂?？稍卺t生指導下服用阿司匹林等藥物降低血液黏稠度嘲，防止內瘺血栓形成。

（4）透析后內瘺的護理透析結束時先在穿刺針眼處貼上創可貼，再用無菌紗布卷放在穿刺部位，先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針。壓迫穿刺部位2-3min后，用彈力繃帶或膠布加壓包扎：20～30min后檢查動靜脈穿刺部位有無出血或滲血：然后松開包扎帶，觀察穿刺部位無出血。聽診內瘺雜音良好。患者才可以離開。同時，給患者及家屬做好衛生宣教工作，教會患者保護自身內瘺，透析前保持手臂清潔，透析后穿刺部位當天避免接觸水，防止感染。透析后24h才能熱敷，熱敷后可在穿刺部位涂擦喜療妥。有利于軟化瘢痕和粘連的結締組織，促進創面愈合，加速水腫吸收，還有獨特的止痛作用。教會患者每天檢查內瘺是否通暢，如發現震顫減弱或消失，應立即與醫護人員聯系，及時得到處理。

2 結果

46例 患者中行第2次內瘺吻合術2例，28～60個月內瘺閉塞.與透析過程中脫水導致低血容量和血流緩慢誘發內瘺血栓形成有關;內瘺使用時間為8個月1例，因高齡及糖尿病病史太久，透析穿刺后致血管硬化，周圍組織纖維化而閉塞，故采取右頸靜脈永久性置管透析。43例患者內瘺使用時間為24～36個月。

3 討論

血液透析患者動靜脈內瘺的功能良好是順利進行透析和充分透析。保證透析療效、生活質量及長期存活的關鍵。特別是糖尿病透析患者，多長期受高血糖、高血脂、高血壓的影響，導致血管內皮廣泛受損，出現嚴重的動脈硬化等特點。對他們難以建立起來的內瘺在護理上尤為重要。血液透析的護理工作人員一定要有高度的責任心。在行血液透析操作過程中，要把握好內瘺的開始使用時間，熟練掌握內瘺的穿刺方法，密切觀察透析過程，透析結束給予正確的按壓方法，避免內瘺感染、血栓形成等，對保證其透析效果、延長患者生命有極其重要的意義。

參考文獻

[1]林善錟.當代腎臟病學[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?001：814+823.

[2]王忠敏.糖尿病腎病患者的護理[J].醫藥論壇雜志，2008，29（20）：126-127.