顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床研究

蘇暢　劉進(jìn)

[摘要] 目的 探討顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床價(jià)值。 方法 選擇麗水市人民醫(yī)院2017年2月～2019年1月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者74例為研究對(duì)象，按照患者入院后病床尾號(hào)單雙原則分為對(duì)照組（單號(hào)37例）與觀察組（雙號(hào)37例）。對(duì)照組采用單純血腫腔制管引流，觀察組采用顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療，比較兩組患者手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，比較兩組患者格拉斯哥預(yù)后（GOS）、日常生活活動(dòng)能力（ADCS-ADL）情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后再出血、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組未發(fā)生顱內(nèi)感染，對(duì)照組發(fā)生6例顱內(nèi)感染（16.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月GOS評(píng)分、ADCS-ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果肯定，能顯著提升血腫清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者預(yù)后及日常生活活動(dòng)能力。

[關(guān)鍵詞] 顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù);經(jīng)側(cè)裂-島葉入路;基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血;并發(fā)癥;神經(jīng)功能;日常生活活動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）25-0066-04

Clinical study on the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope

SU Chang? ?LIU Jin

Department of Neurosurgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope. Methods A total of 74 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region admitted and treated in our hospital from February 2017 to January 2019 were selected as the study subjects， and were divided into the control group（37 patients with odd number） and the observation group（37 patients with even number） according to the principle of even-odd bed tail number after admission of patients. The control group was treated with simple hematoma cavity catheterization and drainage， while the observation group was treated with lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope. The surgical effect and postoperative complications were compared between the two groups of patients; the patients were carried out followed-up visit for 6 months， and Glasgow prognosis（GOS） and activities of daily living（ADCS-ADL） were compared between the two groups of patients. Results In the observation group， the operation time was longer than that in the control group， the hematoma clearance rate was higher than that in the control group， and the duration of consciousness recovery and hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were with statistically significant（P<0.05）; the incidence of postoperative rebleeding， water and electrolyte disturbance， and pulmonary infection in the observation group were significantly lower than that in the control group， and no intracranial infection occurred in the observation group， while 6 cases of in tracranial infection（16.22%） occurred in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; the GOS scores and ADCS-ADL scores in the observation group were significantly higher than those in the control group at 1 month and 6 months after surgery， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope has a certain effect， which can significantly improve the hematoma clearance rate， reduce the incidence of postoperative complications， shorten the duration of consciousness recovery and hospitalization， and improve the prognosis and activities of daily living of patients.

[Key words] Non-pulling technique under microscope; By lateral fissure-insular approach; Hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region; Complications; Neurological functions; Activities of daily living

高血壓腦出血為腦血管疾病常見(jiàn)類型，占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血的50%～70%，具有高發(fā)病率與死亡率，居所有類型卒中的首位[1-2]，70%以上的高血壓腦出血發(fā)生部位在基底節(jié)區(qū)，早期病死率較高[3]。在我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率高達(dá)50.6～80.7/10萬(wàn)人次[4]，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)日益加深，這一數(shù)據(jù)呈逐漸上升的趨勢(shì)。高血壓腦出血起病急、進(jìn)展快，給患者生命健康帶來(lái)了極大威脅，內(nèi)科保守治療效果欠佳，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療出血量大、并發(fā)癥多、預(yù)后差[5]。追求高血腫清除率、降低創(chuàng)傷性、保護(hù)神經(jīng)功能、改善預(yù)后是我們追求的目標(biāo)。為此，本研究旨在通過(guò)顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，探討顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療的臨床效果及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇麗水市人民醫(yī)院2017年2月～2019年1月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者74例為研究對(duì)象，按照患者入院后病床尾號(hào)單雙原則分為對(duì)照組（單號(hào)37例）與觀察組（雙號(hào)37例）。對(duì)照組中：男23例，女14例;年齡34～77歲，平均（55.45±6.31）歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：2～41 h，平均（10.65±3.17）h;術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：輕度13例、中度20例、重度4例。觀察組：對(duì)照組中：男26例，女11例;年齡35～76歲，平均（56.13±6.76）歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：4～38 h，平均（10.58±3.19）h;術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：輕度14例、中度17例、重度6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血壓>140/90 mmHg;（2）CT檢查結(jié)果提示基底節(jié)區(qū)腦出血，符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]中的高血壓性腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<48 h;（4）患者臨床資料完整，有效聯(lián)系方式;（5）患者或家屬承諾完成本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）因腫瘤、創(chuàng)傷、梗死、其他顱內(nèi)病變引發(fā)的出血;（2）合并凝血功能障礙;（3）合并腦膜炎、肺炎、一般感染;（4）合并嚴(yán)重全身性疾病，重要臟器功能障礙;（5）術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大、呼吸循環(huán)衰竭。

本次研究由麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展，所有患者或家屬均知情同意且簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 采用單純血腫腔制管引流，CT下確定顱內(nèi)血腫位置，標(biāo)記，局麻。根據(jù)標(biāo)記位置CT定位法確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺針長(zhǎng)度，盡量避開(kāi)腦內(nèi)大血管及主要功能區(qū)。穿刺針進(jìn)入血腫后，拔出針芯，加密封帽，接側(cè)管，弱負(fù)壓引流血腫，引流過(guò)程中轉(zhuǎn)動(dòng)針體，至無(wú)法吸出血凝塊。固定引流管，連接三通閥引流袋，尿激酶1～3萬(wàn)單位注入血腫腔，夾閉2 h后開(kāi)放，復(fù)查CT查看有無(wú)再出血及血腫情況，血腫基本消失后去除引流裝置。

1.3.2 觀察組? 采用顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療，患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，氣管插管全麻，經(jīng)血腫同側(cè)翼點(diǎn)放射狀切開(kāi)皮膚，使用蛛網(wǎng)膜刀切開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液后垂直進(jìn)入，無(wú)牽拉技術(shù)（通過(guò)調(diào)節(jié)頭位、脫水、過(guò)度通氣等方式使腦葉下垂，采用棉片、吸引器阻隔起到牽拉作用）分離側(cè)裂，雙極電凝分離蛛網(wǎng)膜直至島葉皮質(zhì)，分離過(guò)程中視野模糊則止血后逐步分離。顯微鏡下電凝穿刺無(wú)血管區(qū)，抽吸少量不凝血液，降低顱內(nèi)壓，島葉皮質(zhì)造瘺0.5～1.0 cm，沿穿刺路徑至血腫腔，清除血腫，血腫清除后對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行電凝止血，留置引流管，縫合硬膜。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)? 觀察比較兩組患者手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者格拉斯哥預(yù)后（GOS）、日常生活活動(dòng)能力（ADCS-ADL）情況。

1.4.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? （1）手術(shù)效果：手術(shù)時(shí)間、血腫清除率[依據(jù)術(shù)后24 h CT檢查（1-殘余血腫量/總血腫量）]、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間;（2）并發(fā)癥情況主要包括：術(shù)后再出血、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、顱內(nèi)感染;（3）GOS評(píng)分[8]：Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～5分，1分：死亡;2分：持續(xù)性植物狀態(tài);3分：重度殘疾;4分：中度殘疾;5分：恢復(fù)良好;（4）ADCS-ADL評(píng)分[9]，該量表合計(jì)19個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，最低分19分，最高分76分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后再出血、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組隨訪GOS評(píng)分、ADCS-ADL評(píng)分情況比較

由表3可知，觀察組隨訪1個(gè)月、6個(gè)月GOS評(píng)分、ADCS-ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且6個(gè)月與1個(gè)月數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（GOS評(píng)分：t=6.946，P=0.000，ADCS-ADL評(píng)分：t=11.931，P=0.000）。

3 討論

高血壓腦出血為一種自發(fā)性腦出血疾病，主要病因?yàn)楦哐獕海洳±砘A(chǔ)為高血壓與動(dòng)脈硬化[10]。動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，血管腔變窄甚至堵塞形成動(dòng)脈瘤[11];當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，受損血管無(wú)法實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致血管破裂或動(dòng)脈瘤破裂出血[12]。因顱內(nèi)出血的原因，腦組織會(huì)受到不同程度損害，高血壓導(dǎo)致腦血管破裂后，血液會(huì)在短時(shí)間溢出并聚集于腦內(nèi)，對(duì)腦內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，形成占位效應(yīng);另外，如果積血未及時(shí)排除，則會(huì)形成血腫，紅細(xì)胞降解產(chǎn)生的鐵離子、凝血酶、血紅蛋白等會(huì)影響凝血機(jī)制，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，對(duì)腦組織產(chǎn)生二次傷害[13-14]。

張鷹等[15]認(rèn)為高血壓腦出血后8 h內(nèi)進(jìn)行血腫清除能夠有效降低患者肺部感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后及提升生存質(zhì)量。外科手術(shù)是清除高血壓腦出血血腫的有效方法，經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺具有方便易行的特點(diǎn)，但術(shù)中腦皮質(zhì)牽拉較大，導(dǎo)致術(shù)后水腫、顱內(nèi)感染、血腫殘留等較多，為該術(shù)式的缺陷[16-18]。本次研究與對(duì)照組比較，采用顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的觀察組，血腫清除率高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組。研究顯示，顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血能夠有效提升血腫清除率，縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組未發(fā)生顱內(nèi)感染，對(duì)照組發(fā)生6例（16.22%）。研究顯示，顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血并發(fā)癥少，安全性高。袁軍輝等[19]采用無(wú)牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的研究表明，該手術(shù)治療方法能夠提升血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率與血腫殘留量;與本次研究結(jié)果大致相仿。本次研究對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月GOS評(píng)分、ADCS-ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。研究顯示，顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血能有效改善患者預(yù)后及日常生活活動(dòng)能力。田海龍等[20-23]采用無(wú)牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血的研究報(bào)道指出，該手術(shù)損傷小，能夠保護(hù)患者神經(jīng)功能，提升術(shù)后生活質(zhì)量;與本次研究大致相仿。

本次研究中得到以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括出血位置、出血量、昏迷程度、患者耐受程度等，根據(jù)患者綜合評(píng)估情況遵循個(gè)體化原則;（2）術(shù)中操作切忌暴力、急躁，本次研究術(shù)中部分患者血腫腔暴露后發(fā)現(xiàn)腦組織牽拉受限，盲目牽拉可能導(dǎo)致腦組織受損甚至產(chǎn)生新?lián)p傷。在血腫清除的過(guò)程中需要不斷調(diào)節(jié)吸引力，保持中小吸引力連續(xù)清除血腫效果較好，且隨著血腫清除，腦組織復(fù)位，原處于盲區(qū)血腫重新進(jìn)入視野;（3）術(shù)中充分利用顯微鏡能夠有利于清除血腫腔邊緣血腫，且有助于發(fā)現(xiàn)微小出血點(diǎn)、滲血點(diǎn)，從而減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。（4）經(jīng)側(cè)裂-島葉入路是經(jīng)過(guò)外側(cè)裂這一解剖間隙，直達(dá)島葉皮質(zhì)，距離基底節(jié)區(qū)最短，能夠有效避免手術(shù)損傷顳葉，最大程度保護(hù)顳葉皮層功能。但需要注意的是，針對(duì)血腫較大、手術(shù)時(shí)間較晚、繼發(fā)性腦腫脹明顯患者，分裂側(cè)裂困難程度增加，建議選擇其他術(shù)式[24，25]。

綜上所述，顯微鏡下無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果肯定，能顯著提升血腫清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者意識(shí)，恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者預(yù)后及日常生活活動(dòng)能力。

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（收稿日期：2019-09-23）

[基金項(xiàng)目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2019PY018）