腹腔鏡下行膽囊切除術治療急性膽囊炎并發膽結石患者的臨床安全性及預后效果研究

喬永啟

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行膽囊切除術治療急性膽囊炎并發膽結石患者的臨床療效。 方法 選擇我院2018年8月～2019年8月收治的92例患者，隨機分為觀察組46例和對照組46例。對照組采用開腹膽囊切除術治療，觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術治療。比較兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及進食時間等胃腸功能指標，IL-6、IL-10、TNF-α等血清炎癥因子水平變化及并發癥發生情況。 結果 觀察組腸鳴音恢復時間為（13.17±2.56） h、肛門排氣時間為（16.35±2.77） h、排便時間為（26.32±4.15） h、進食時間為（31.16±4.67） h，各項指標均短于對照組（t=-12.438，P=0.000;t=-12.570，P=0.000;t=-16.538，P=0.000;t=-14.349，P=0.000）。治療后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高（P<0.05）;觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于對照組（t=-17.536，P=0.000;t=-10.664，P=0.000;t=-13.365，P=0.000）。觀察組切口感染、出血、膽漏等并發癥總發生率為8.70%，明顯低于對照組的26.09%（χ2=4.842，P=0.028）。 結論 腹腔鏡下膽囊切除術治療急性膽囊炎并發膽結石臨床療效顯著，可有效促進患者胃腸功能恢復，降低炎癥反應水平，并發癥少，安全性高，值得推廣應用。

[關鍵詞] 急性膽囊炎;膽結石;腹腔鏡下膽囊切除術;胃腸功能;應激反應

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0049-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis complicated with gallstones. Methods 92 patients admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were randomly divided into an observation group（n=46） and a control group（n=46）. The control group was treated with open cholecystectomy， and the observation group was treated with laparoscopic cholecystectomy. The gastrointestinal function indexes such as recovery time of bowel sounds， anal exhaust time， defecation time and eating time， changes in serum inflammatory factors levels such as IL-6， IL-10， TNF-α and the occurrence of complications of the two groups were observed and compared. Results The recovery time of bowel sounds was（13.17±2.56） h， the anal exhaust time was（16.35±2.77） h， the bowel movement time was（26.32±4.15） h， and the eating time was（31.16±4.67） h in the observation group were shorter than those of the control group（t=-12.438， P=0.000; t=-12.570， P=0.000; t=-16.538， P=0.000; t= -14.349， P=0.000）. ?After treatment， the levels of IL-6， IL-10 and TNF-α in both groups increased（P<0.05）. The levels of IL-6， IL-10， and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group（t=-17.536， P=0.000; t=-10.664， P=0.000; t=-13.365， P=0.000）. The total incidence of complications such as wound infection， bleeding and bile leakage in the observation group was 8.70%， which was significantly lower than that in the control group 26.09%（χ2=4.842， P=0.028）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is effective in the treatment of acute cholecystitis complicated with gallstones. It can effectively promote the recovery of gastrointestinal function， reduce the level of inflammatory response， which has fewer complications and high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Acute cholecystitis; Gallstones; Laparoscopic cholecystectomy; Gastrointestinal function; Stress response

急性膽囊炎（Acute cholecystitis）是消化系統的常見急腹癥，指膽囊管阻塞、管內壓力增高及細菌侵襲膽囊內膜所引起的膽囊炎癥;機體膽囊功能受限，膽汁長期滯留，約95%的急性膽囊炎患者合并有膽結石[1]。近年來，隨著生活方式、飲食結構的不斷改變，急性膽囊炎并發膽結石的發病率呈逐年上升趨勢[2]。臨床中，急性膽囊炎起病急，病情發展迅速，以發熱、惡心嘔吐、右上腹陣發性絞痛、伴有明顯觸痛及腹肌強直為主要表現，嚴重者出現脫水、急性重癥胰腺炎、腹膜炎及休克等，嚴重威脅患者生命健康安全及生活質量[3]。

臨床關于急性膽囊炎并發膽結石的治療，以降低膽道壓力，緩解膽道梗阻，促進膽道引流通暢為主要原則，治療方式以手術為主[4]。傳統開腹手術可有效清除病灶組織，改善病情;但對機體創傷較大，影響患者預后，臨床使用具有一定局限性[5]。隨著微創技術的不斷發展成熟，腹腔鏡憑借出血少、應激反應小、感染率低、安全性高等特點，在腹部外科手術中被廣泛開展應用[6]。我院于2018年8月～2019年8月共收治急性膽囊炎并發膽結石患者92例，采用腹腔鏡行膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）進行治療，旨在為此類患者的臨床手術治療提供科學理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2018年8月～2019年8月于我院就診的92例急性膽囊炎并發膽結石患者，所有患者采用隨機數字法按1∶1比例隨機分為觀察組（n=46）與對照組（n=46）。觀察組中男18例，女28例;年齡23～59歲，平均（43.51±6.48）歲;結石類型：單發結石27例、多發結石19例;結石大小1～4 cm，平均（0.85±0.14）cm。對照組中男20例，女26例;年齡25～58歲，平均（43.46±6.59）歲;結石類型：單發結石29例、多發結石17例;結石大小1～4 cm，平均（0.81±0.12）cm。兩組患者的性別、年齡、結石類型和結石大小比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2014年，上海）》[7]中關于急性膽囊炎并發膽結石的相關診斷標準，經影像學確診;②初次發作，且發病時間<48 h;③不同程度右上腹疼痛;④本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準[8]：①伴有急性胰腺炎、急性消化性潰瘍并穿孔、急性酒精性肝炎、急性病毒性肝炎及膽總管結石等其他急腹癥者;②慢性膽囊炎急性發作者;③1年內腹部手術史者;④伴有呼吸、內分泌、血液或生殖系統疾病者或傳染性疾病者;⑤嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙或其他惡性腫瘤者。

1.3 治療方法

對照組給予開腹膽囊切除術治療：全身麻醉，右上腹經腹直肌做5 cm長的手術切口，鈍性分離至腹腔暴露膽囊三角區域，探查膽囊情況，分離、結扎并切斷膽囊管及動脈，行膽囊切除術，膽囊管殘端雙重結扎，電凝膽囊周邊漿膜緣。止血清創，留置引流管，常規關腹縫合。觀察組予LC治療：全身麻醉，患者保持頭高腳低、左傾體位;在臍下做1 cm弧形切口，Trocar置入，二氧化碳氣腹建立。常規三孔法入腹探查，確定結石位置，分離膽周粘連組織，Hemolock夾畢膽囊管及動脈，切斷后電灼法止血，劍突下孔取出膽囊;若膽囊過大，可先抽取膽汁后再行離斷切除等操作。止血清創，觀察滲液，留置引流管;打開膽囊頸部前后漿膜，Calot三角解剖，游離夾畢膽囊管，常規縫合。所有患者術后予常規生命體征監測及抗感染對癥支持治療。

1.4 觀察指標

①觀察比較兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及進食時間胃腸功能指標水平變化;②分別于術前、術后3 d，抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心，放射免疫分析法測定兩組患者白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化;③觀察比較兩組患者切口感染、出血、膽漏及膽管損傷等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS20.0對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后胃腸功能比較

觀察組腸鳴音恢復時間為（13.17±2.56）h、肛門排氣時間為（16.35±2.77）h、排便時間為（26.32±4.15）h、進食時間為（31.16±4.67）h，各項指標均短于對照組，差異有統計學意義（t=-12.438，P=0.000;t=-12.570，P=0.000;t=-16.538，P=0.000;t=-14.349，P=0.000）。見表1。

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平比較無統計學差異（P>0.05）。治療后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）;且觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=-17.536，P=0.000;t=-10.664，P=0.000;t=-13.365，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較

觀察組切口感染、出血、膽漏等并發癥總發生率8.70%，明顯低于對照組的26.09%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.842，P=0.028）。見表3。

3 討論

急性膽囊炎并發膽結石是臨床肝膽外科常見急腹癥，疾病的發生與勞累、飲食及精神等多因素相關。近年來，急性膽囊炎并發膽結石發病率上升趨勢明顯，僅低于急性闌尾炎發生概率[9]。急性膽囊炎并發膽結石典型癥狀為右上腹陣發性疼痛;由于起病急，病情發展迅速，合并膽結石進一步加重病情變化，膽囊炎與膽結石相互促進影響，治療難度明顯增加[10]。因此，臨床中應早診斷、早治療，切除病變膽囊組織以有效改善患者預后情況，本研究所選病例均發病時間<48 h[11]。

外科手術是臨床醫學常用的治療手段，在治療疾病的同時，會不同程度損傷機體正常組織;另外，手術操作過程中刺激機體下丘腦-腎上腺軸，不同程度抑制機體神經內分泌、免疫等正常生理反應過程[12]。本研究對照組患者給予傳統開腹膽囊切除術治療，具有良好的臨床效果;但是開腹手術術野較小探查范圍相對較小，切口的牽拉及延長，組織器官的長時間暴露，均可增加術后切口感染的發生風險[13]。其次，開腹手術屬于侵襲性手術，腹部不同程度的損傷，延長機體胃腸功能恢復時間，術后恢復受到影響。

近年來，隨著醫學的不斷發展進步及微創理念的不斷更新深入，腹腔鏡在外科手術中被廣泛接納。LC治療可有效保留機體膽囊的正常結構功能，盡量減少甚至避免對膽囊組織及腹膜、肝臟等的刺激損傷作用，安全性較高[14]。腹腔鏡操作可以有效放大手術視野，利于精細操作的開展，精準切除病變組織，減少手術出血量及機體損傷，進而減輕患者術后疼痛，促進早日恢復。腹腔鏡操作環境相對密閉，手術耗時較少，減少機體正常組織結構的暴露，減少機體應激反應，提高手術安全性[15]。急性膽囊炎患者三角區域炎癥嚴重，同時伴有水腫及充血等癥狀，膽囊壁增厚，纖維蛋白粘連較多;LC解剖可采取膽囊前后三角區結合的解剖方式，充分暴露，確保手術安全[16]。若術中出血過多，應及時加壓沖洗、吸引器刮吸、鉗夾止血等，確保視野清晰，降低損傷風險。本研究結果顯示，觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、進食時間各項胃腸功能指標均短于對照組，提示腹腔鏡下微創手術可促進患者胃腸道蠕動，胃腸功能快速恢復。手術自身屬于強烈應激源，手術刺激導致機體兒茶酚胺等激素水平顯著升高，激活細胞因子，進而導致應激反應發生，TNF-α等炎癥因子大量釋放。本研究手術導致兩組患者機體炎癥因子水平均有所升高，但觀察組水平顯著低于對照組，提示觀察組應激反應水平較低。

綜上所述，LC治療急性膽囊炎并發膽結石臨床療效顯著，可有效促進患者胃腸功能恢復，降低炎癥反應水平，并發癥少，安全性高，值得推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-03-20）