醫保基金監管的現狀與啟示

摘要：目前，在醫保基金監管中，通過強化組織引領、實行誠信記分、創新監管機制等方式，搭建誠信管理“大平臺”，推進行業管理“大規范”，確保誠信記分“良運行”，能夠使群眾得實惠、行業得發展、政府得民心。總結經驗，本文認為，醫保基金監管中誠信教育是根本、健全制度是基礎、結果運用是關鍵、信息手段是支撐。

關鍵詞：醫保基金;監管;現狀;啟示

1醫保基金監管的現實背景

隨著當前全球經濟下行壓力加大，我國經濟呈現增速減緩的“新常態”，醫保基金收入增速明顯下降;與此同時，醫療費用卻依然維持高速增長，給醫保基金收支平衡帶來了較大壓力。在醫療費用增長中，既有社會人口老齡化加深、群眾健康意識增強、醫療技術發展、醫療成本上升等正常因素，也有部分醫藥機構誘導住院、掛床住院、虛假醫療、分解收費、超標收費、重復收費、過度檢查、過度診療、不合理診療、刷卡套現套物等欺詐騙保行為。特別是近年來，欺詐騙保事件頻發，比如，2016年國家審計署委托市審計局對我區醫保基金審計時查處曝光的4起欺詐騙保案件，追回醫保基金600多萬元;2018年被中央電視臺《焦點訪談》欄目曝光的沈陽民營醫院騙保案件;2019年被國家醫保局連續曝光的三批欺詐騙保典型案件等等，在全社會引發了強烈反響。究其原因，導致當前醫藥系統追逐利益、行業亂象、欺詐騙保的根本原因是制度缺失、行業失范。制度方面，有《社會保險法》的支撐，《醫保基金使用監管條例》正在征求意見中，不久下發，將填補法規空白。目前在行業方面，缺乏醫保相關行業規定來約束和規范醫保行為。基于此，定點醫藥機構《醫保誠信記分暫行辦法》應運而生。

瀘州市龍馬潭區在醫保基金監管工作中，按照中央機構改革部署賦予的新的職能職責和“強化醫保基金監管”的有關精神，按照“守信激勵、失信懲戒、科學合理”原則，在醫保定點醫藥機構進行試點，探索建立定點醫藥機構誠信記分管理機制，引導定點醫藥機構規范醫保行為，堅決保護好、使用好、管理好廣大人民群眾的“救命錢”。

2醫保基金監管的主要做法

2.1? 組織引領，搭建誠信管理“大平臺”

一是成立領導機構。成立醫保綜合監管領導小組，統籌推進全區醫保誠信監管試點工作。二是成立認定機構。成立醫保失信認定委員會，定期審定定點醫藥機構醫保失信行為。三是成立專家庫。邀請69名西南醫科大學附屬醫院、附屬中醫院、市區醫療機構專家，成立醫保失信認定專家庫，涵蓋綜合、內科、外科、婦產科、兒科、麻醉科、醫技、藥劑、中醫、護理等10個專家組，定期會審定點醫藥機構醫保失信行為。

2.2? 誠信記分，推進行業管理“大規范”

一是明確記分標準。針對定點機構誠信違規程度，分為“輕微”“一般”“較重”“嚴重”四個檔次，分別記1分、3分、6分、12分。針對不同違規特點，將定點機構分為醫療機構和零售藥店兩類，分別列出不同情形對標記分。定點醫療機構共列出43種違規情形，其中1分14種、3分12種、6分8種、12分9種;定點零售藥店共列出24種違規情形，其中1分6種、3分6種、6分6種、12分6種。二是合理記分程序。對定點醫藥機構失信行為按照調查取證、初步認定、結果告知、異議處理、審查確認等五個程序進行記分。醫保經辦機構根據專項核查、網絡監控、舉報投訴線索，對醫保定點醫藥機構進行失信調查。調查完成后，匯總分析所取得的信息、證據和資料等，經集體討論得出調查結論，形成書面初步認定結果。書面告知定點醫藥機構初步認定結果和采取的有關措施。涉事機構存在異議的，可在收到結果告知之日起5個工作日內陳述申辯，10個工作日內組織核查，形成最終確認結果，并按規定采取失信懲戒措施。三是嚴格結果應用。實行年度核算運用制，定點醫藥機構每年記分情況與其定點授權、次均費用、總控費用、門診特殊疾病端口等進行掛鉤運用。實行守信激勵制，對記分0-11分的醫療機構，給予次均費用、總額費用提高5%-1%獎勵;對記分0-12分的零售藥店，給予異地門診結算、門診特殊疾病服務資格獎勵。實行失信懲戒制，對記分超過12分、18分、24分、30分的醫療機構，給予次均費用、總額費用降低2%-5%、暫停1-3月醫保定點以及取消定點資格處罰;對記分超過12分、18分、24分的零售藥店，給予暫停醫保定點資格1月、3月和取消定點資格處罰。

2.3? 創新機制，確保誠信記分“良運行”

一是健全“記分運行”機制。制定《醫保誠信記分暫行辦法》，明確誠信記分實施范圍、工作內容、基本原則、記分標準、記分程序、結果運用等，實行守信激勵、失信懲戒。二是建立“認定會審”機制。定期召集由醫保行政機構、經辦機構、專家學者、醫藥機構組成的醫保失信認定委員會成員，每月召開醫保失信認定會審會，審定定點醫藥機構失信行為記分情況。三是建立“雙隨機+回避”機制。在檢查小組組建和檢查對象確定上，采取“雙隨機+回避”方式進行，即隨機抽取組建檢查隊伍，隨機抽取確定檢查機構，若抽取的檢查人員涉及本單位檢查時則實行回避制，確保檢查客觀、真實。四是建立“雙盲會審”機制。在會審方式上，采取“雙盲”方式進行，即參加人員不預先通知、會審資料上只列序號與情節無具體單位名稱，確保會審客觀、公正。五是建立“聯合懲戒”機制。對嚴重的醫保失信行為，將相關責任主體納入失信聯合懲戒對象名單，實行聯合懲戒。

3醫保基金監管的主要成效

3.1? 群眾得實惠

“醫保誠信記分”的實施，大大震懾了廣大定點醫藥機構，之前出現的誘導住院、掛床住院、虛假醫療、分解收費、超標收費、重復收費、過度檢查、過度診療、不合理診療、刷卡套現套物等欺詐騙保行為得到大大收斂，定點醫藥機構違規率同比下降15%、住院費用違規率同比下降10%、住院人次違規率同比下降8%，廣大群眾患者的不合理支出大大減少，基金違規率同比下降3%，次均費用同比下降5%，患者醫療負擔進一步減輕。同時，由于對定點機構監管力度的加大，定點機構的醫療服務得到優化，患者的就診獲得感得到提升，得到了“價降質升”的雙重實惠。

3.2? 行業得發展

誠信是定點醫藥機構的行為準則，也是生存與發展的關鍵。“醫保誠信記分”的實施，對定點醫藥機構的失信行為進行了有力懲戒，特別對欺詐騙保行為進行了嚴厲打擊，試點四個月來，共查處醫保失信機構77家、取消定點資格3家、暫停定點資格8家、追回基金82.6萬元、累計失信記分342分，大大規范了醫藥機構醫保行為，醫藥行業得到規范和凈化，行業形象得到改善和提升，醫患相互信任感不斷增強，緊張的醫患關系得到有效緩解，醫療糾紛發生率同比下降18.9%。由于“醫保誠信記分”監管的高壓態勢，倒逼定點機構規范醫保行為，從而進一步避免了醫保基金的流失損失，讓醫保基金能夠真正安全、高效使用，讓越規范、越誠信的機構，更能得到醫保政策和醫保基金的大力支持，定點機構的核心競爭力和發展動力更加充足。

3.3? 政府得民心

“醫保誠信記分”的實施，讓醫保相關主體得到規范和提升：定點機構規范了醫保行為，提升了服務質量，得到了慢病診療、貧困人口結算、異地結算、次均總額費用獎勵等更多的政策和基金支持，發展更加持續健康;醫保部門能夠保證醫保基金安全的前提下，更加高效使用，更能保障群眾健康;廣大患者由于醫療機構的規范服務和醫保部門醫保力度加大，“看病難、看病貴”問題得到有效緩解，就診獲得感和滿意度同比提升26.3%、28.6%，對政府更加支持和擁護。

4醫保基金監管的經驗啟示

4.1? 誠信教育是根本

“人無信不立，商無信不盛”，誠信是定點醫藥機構可持續發展的前提和基礎。定點機構既要對參保患者誠信，也要對醫保部門誠信，要真正做到這一點，必須將誠信理念深入人心并變成自覺行動。為此，定點機構要做到：一是將誠信教育納入日常教育常態化開展;二是倡導“誠信光榮、失信可恥”理念，營造誠信良好氛圍;三是將員工誠信管理納入內控管理之中，建立誠信臺賬，嚴格考核管理。

4.2? 健全制度是基礎

“以法立信、以法治信”是建設新時代醫保誠信體系的必然要求。建立良好的醫保誠信體系，不僅要靠職業勸說、良心約束，更要靠法律規范、制度保證。誠信意識、誠信行為不會自發形成，很大程度上需要制度約束達到。要使定點醫藥機構醫保行為規范、誠信，必須在相關法律法規指導下，結合行業實際，建立起有效、管用的誠信管理機制體制，否則，醫保誠信將是無本之木、無水之源。

4.3? 結果運用是關鍵

誠信管理機制必須要與每個定點醫藥機構的切身利益緊密相連，才能產生政策效果，否則根本不會得到有效執行。根據行業實際，醫保授權、次均費用、總額費用、門診特殊疾病等指標無疑與醫保定點醫藥機構戚戚相關。因此，將這些與定點醫藥機構切身利益關系密切的指標與誠信記分結果運用連在一起，實行守信激勵、失信懲戒，就能充分發揮政策和獎勵的正向激勵效果，起到政策設計的預期效果。

4.4? 信息手段是支撐

由于定點醫藥機構醫保違規違法多發頻發、手法越來越隱蔽，加之醫保監管力量薄弱、手段單一，根本無法對所有定點機構進行“全覆蓋”“全流程”“全時段”監督監管，因此要達到全面監管、有效監管要求，信息化建設是醫保監管的重要手段和根本路徑。信息化監管就是要根據欺詐騙保行為特點，充分利用現代信息化技術，建立智能監控系統，對定點醫藥機構的醫療行為、配售藥行為及指標進行全程監控、智能審核、智能監控，并結合大數據分析比對、人工智能等技術，讓醫保行為在陽光下運行。

作者簡介

楊勰（1980.11—），男，四川省瀘州市人，西南醫科大學對外聯絡處處長。