N/P關系在醫保績效獎勵方案中的應用

李厚穎

摘 要 醫保按病種分值付費近年來已在各大城市鋪開，醫保管理成為了各大醫院的重要任務。績效考核獎勵是引導臨床做好醫保管理的重要手段。本文根據Z市的醫保政策及Z市第一人民醫院的醫保結余情況，推導N/P模型，并以此為依據，提出醫保管理績效考核獎勵的設計思路。

關鍵詞 醫保 按病種分值付費 績效 獎勵

2017年12月，Z市人民政府印發《Z市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算管理辦法》，規定了“住院醫療費用結算，采取按病種分值付費為主，按服務單元、按項目付費等方式為輔的復合式結算方式”。

實施滿一年后，經過各個方面的努力，2018年醫保結算有一定結余。根據醫療保險中“結余留用，超值分擔”的政策導向，醫院可對結余部分進行合理使用，因此多數醫院將結余部分用于獎勵“有貢獻”的醫務人員。

這里“有貢獻”的標準往往被認為是以“某科室”或者“某醫療組”所產生的醫保是否超支作為評判依據，但通過深入解讀當地醫保政策文件，發現這種標準不夠全面。

按新的研究方法，醫保政策的目標有兩個：一是合理化診療行為，合理控制醫療費用;二是激勵高端三甲綜合醫院多收治重病人、多創新技術。

第二個目標在實際中往往比較尷尬，收治重病癥狀、進行技術創新等容易產生較大的醫療費用，這類病種如果在分值設計上考慮不足，極易導致超支，在接收該類病人時，如果僅僅以是否超支作為標準，會使醫生有所顧忌。

從醫保政策中可以了解到，醫保是以醫院整體運營結果進行結算的，是所有住院病人費用（N）組合及分值（P）組合產生的結果。基于以上背景，本文試圖通過研究N、P的關系還原醫保結余的來源，從而應用到醫保管理績效考核獎勵方案的設計中。

一、N、P關系的建立

（一）P值的構成

設醫保分值金額為P，分值單價為p，總分值為T，考核清算系數為k，則有公式一：P=p·T·k（為方便理解，本文僅討論k值為1的情況）。

（二）N值的構成

設住院病人實際發生費用為N，其中病人自費部分為A，大病醫療報銷部分為B，醫保報銷醫療費用為R，則有公式二：N=A+B+R。

（三）N值與醫保報銷比例

這里設醫保報銷比例為v，其計算規則是v=R/N，通過轉換，可以得到：R=vN。由公式二，可以推出N=A+B+R=A+B+vN，也可以推出A+B=N-vN=（1-v）N（結果一）。

（四）P值、N值與應支付金額

根據Z市的醫保政策，醫保結算與一個“應支付金額”有關，設這個“應支付金額”為Q，其計算的規則是Q=P-A-B=P-（A+B）。

通過之前的結果一，可以推出Q=P-（1-v）N（結果二）。

（五）R/Q的關系

根據醫保政策，醫保結算規則反映在R/Q上，通過（結果一）和（結果二），可以轉化為N/P的關系：R/Q=vN/[P-（1-v）N]（結果三）。

二、N/P模型與醫保結余空間

（一）R/Q與醫保結余空間

1.參數W

為了避免歧義，需要引入一個參數W，W指在醫保結算后醫院能收回的總金額，包括通過病人自費部分A收回的金額為A0，通過大病醫療報銷部分B收回的金額B0，通過醫保報銷醫療費用R收回的金額R0。則有W=A0+B0+R0。

在正常情況下，A0=A，B0=B，因此，W=A+B+R0。

我們經常先入為主用P-N去判斷有無結余，這里必須摒棄慣性思維，有無結余要用W-N去判斷。

2. R/Q的結余空間

Z市的醫保結算有兩個規定：

首先，各定點醫療機構醫保報銷醫療費用R未達到各定點醫療機構統籌基金應支付金額Q的90%的，按定點醫療機構醫保報銷醫療費用的110%作為結算定額;其中未達到70%的，按定點醫療機構醫保報銷醫療費用R作為結算定額。

其次，各定點醫療機構醫保報銷醫療費用R達到各定點醫療機構統籌基金應支付金額Q的90%以上的（含90%），各定點醫療機構統籌基金應支付金額作為結算定額。

這里的結算定額就是R0，兩個規定實際有3種結算情況：第一，當70%≤R/Q≤90%，此時，R0按

R×1.1結算，即W=A+B+R0=A+B+1.1R。由于N=A+B+R，

所以W-N=0.1R。這種結算方式將產生0.1R的結余。第二，當R/Q<70%時，R0按R結算，即W=A+B+R0=

A+B+R。由于N=A+B+R，所以W-N=0。這種結算方式沒有結余。第三，當R/Q>90%，此時，直接按Q結算，即R0=Q，此時分3種情況討論：90%100%，參考前面兩種方法，可知90%R）有結余，R/Q=100%（R0=Q=R）結余為0，R/Q>100%（R0=Q

在第三種結算中，由于R0=Q，又知W=A+B+R0，即W=A+B+Q，這時W=P，結余W-N=P-N。我們經常容易使用的判斷標準只有在第三種結算方式上才成立。

表1反映了結余W-N與P-N的關系，同時，結合結算條件，稱“0100%”為醫保虧損空間。

3.醫保結余最有利空間

為更好地了解結余空間，把R/Q與結余的情況放進一個一次函數圖像中進行研究，把R/Q的值設為X軸，則有X=R/Q，R=XQ。

根據第一種結算，當70%≤R/Q<100%，即70%≤X<100%時，結余為0.1R，也可以把結余寫成0.1R=0.1XQ。

根據第三種結算，當R/Q>90%，即X>90%時，結余為P-N=Q-R=Q-XQ=（1-X）Q;可以把上述Q的系數0.1X，（1-X）作為Y軸，于是得到圖1，其中R/Q<70%時，由于采用第二種結算沒有結余，所以Y=0。

圖1中落在直線上的X軸上方兩條直線的點，都有結余，最右側直線一旦穿越X軸，將產生虧損，從這里發現，醫保結余的空間是有限的，但是醫保虧損的空間是無限的，另外，位于（90%，91%）區域內線段上的點，定義為結余最有利，90%≤R/Q≤91%稱為“結余最有利空間”，其中越接近90%，結余越大。

（二）N/P與結余空間

通過前述推導，通過結果三，可以得到N/P的各種空間，其中，結余空間為70%≤vN/[P-（1-v）N]<100%，即0.7/（0.3v+0.7）≤N/P<100%。同理，可以推導出N/P的結余最有利空間為0.9/（0.1v+0.9）≤N/P≤0.91/（0.09v+0.91）。

（三）結余空間表

通過試算報銷比例v值，進一步確認N/P的各類空間，能得到結余空間表（表2），這里給出運算v從30%至90%的部分情況。

（四）結論

經過上面的推導和分析，綜合得出以下幾個結論：

首先，確定有無結余，不是完全由P-N決定，而是由N/P是否落在結余區間決定。

其次，N/P的產生由所有醫療行為的費用及分值組確定，無法確定“某一對費用及分值組”是否為N/P落在結余空間而有絕對正向貢獻。

最后，通過圖1和表2，可以發現在不同的報銷比例下，結余空間及最大結余空間都不相同，結余最有利空間非常狹窄。

在N/P中，P值取決于社保年終結算時的分值單價p，按Z市社保規定，“病種分值單價（p）=（按病種分值結算的可分配統籌基金總額+補充醫療（大病）保險支付總額+參保人個人支付總額）÷全部定點醫療機構病種總分值”。這其實是一種年終事后結算，在全年的管理中，無法精準控制p的值，因而它具有隨機性，導致P及N/P都具有隨機性。

顯然，N/P是否能落在結余空間也具有隨機性，落在結余最有利空間的隨機性則更強。

三、N/P模型與醫保管理績效考核獎勵的設計

基于N/P模型得出的3個結論，把醫保結余分成兩個來源來思考，一是來源于隨機性，二是來源于臨床運營，績效考核獎勵應在兩個來源上都有體現。

（一）體現隨機性的考核獎勵

這部分思路比較簡單，將隨機性的結余理解為醫院運營的計劃外紅利，將這部分紅利融合在醫院整個運營結果中，屬于全體職工享有，也就是將醫保結余的一部分納入醫院總體績效獎勵預算，從而體現每一位職工的價值。

（二）體現臨床運營的考核獎勵

關于這部分思路，結合前述所理解的兩個醫保政策目標，把醫保結余拆分為直接結余、協作結余兩方面進行研究，這里引入一個概念：醫保最終結余=直接結余+協作結余。

1.直接結余

醫保第一個政策目標是合理化診療行為、合理控制醫療費用，可以通過直接結余引導科室行為趨向這個目標。

筆者所在醫院在2018年一共有3萬多個出院醫保結算病人，把每一個出院病人視為一間醫院，就相當于有3萬多個醫院，而研究者則充當社保局的角色，和每一間“醫院”按醫保政策進行結算，計算的結果就是每一間“醫院”的直接結余，即每一個出院病人的“直接結余”。

2.協作結余

（1）協作結余的產生。醫保第二個政策目標是激勵高端三甲綜合醫院多收治重病人、多創新技術，但在實際運營中，容易超支，那超支是否會對結余產生不利影響？

從N/P模型得出的結論可以看到，無論超支與否，實際都對N/P具有影響，以筆者所在醫院的心血管科為例，該科的病人存在大量分值大、實際發生費用較小的情況，按醫保政策單獨對其進行結算，該科不會產生結余。

換句話說，即該科在收治病人時創造了很多P值，但是如果沒有足夠的N值，該科的N/P就無法落入結余空間，僅僅是落入不虧損空間，P值會白白浪費掉。

而醫院最終要有結余，必須要其他科室“幫忙”創造“N”，才有可能使N/P落入結余空間。在表一中可以看到結余空間大多數在80%以上，也就是說要有結余，N必須足夠大。因此，合理“幫忙”創造“N”的醫療行為（主要指危重癥、新技術合理規范也超支的行為），在醫保績效考核獎勵中也應鼓勵。這就是協作結余的理論基礎。

（2）協作結余的計算。醫保最終結余=直接結余+協作結余，以此可以得出協作結余=醫保最終結余-直接結余。其中直接結余通過前述的規則非常容易得出，把每個病人的直接結余加總就可以了。于是，可以得到全院協作結余的總量。

（3）協作結余總量的分配。由于每一個出院病人都會對N/P產生影響，所以用影響的大小作為分配協作結余的依據。

現假設有n個病人，則有N=N1+N2……Nn，P=P1+

P2+……Pn，N/P=（N1+N2……Nn）/（P1+P2+……Pn）。其中，Nx和Px必然是成對出現的，是屬于某一個病例的N/P，把某一對Nx和Px從公式中去掉，必然會出現一個新的值，其效果用以下這個圖像表達（圖2）。

圖2中橫線代表N/P，第一個點為剔除（N1，P1）后的新值，即（N-N1）/（P-P1），第二個點為剔除（N2，P2），即（N-N2）/（P-P2），兩個點都離開了直線N/P，但很明顯，第一個點比第二個點離得近，可以理解為因為有了Nx，Px，才把點推回到直線N/P上，但是第一個點推的距離短，第二個點推的距離長，由此可以認為（N1，P1）比（N2，P2）的貢獻少，（N2，P2）應該多分協作結余。

（三）臨床醫保管理績效考核獎勵應發數

通過直接結余及協作結余的計算，每個出院病人的最終結余金額=每個病人的直接結余金額+協作結余金額。由此，可以得出每一個臨床部門的最終結余，臨床部門醫保管理績效考核獎勵應發數，就可以通過該最終結余進行確定。

通過N、P的關系，可以看到醫保結余的產生是各個病例分值及實際發生費用相互作用的結果，而且還帶有一定隨機性，因此，醫院在評價臨床科室時，僅以某一個臨床科室或者某一個出院病人醫保費用是否超支作為醫保管理績效考核的評判標準，是不科學的。本文提及的方法并非盡善盡美，但在單純“控費”的慣性思維中加入了“協作”概念，為醫保管理績效考核的評價及獎勵分配設計補充了一些短板，對于收治危重癥患者、發展新技術新項目有正面影響。

（作者單位為肇慶市第一人民醫院）

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