Crigler-Najjar綜合征II型1例報告并文獻復習

曾 靜， 葛文松， 楊蕊旭， 范建高， 汪保燦

上海交通大學醫學院附屬新華醫院 消化內科， 上海 200092

1 病例資料

患兒女性，13歲，藏族。因“皮膚鞏膜黃染13年”于2018年12月13日入住本院。患者出生后即出現皮膚鞏膜黃染至今，黃染偶可于進食油膩食物后加深，近期勞累后黃染加重，入院前查肝功能：總膽紅素343 μmol/L，ALT 17 U/L，AST 37 U/L。病史特點：自幼皮膚鞏膜黃染，勞累、進食油膩食物后黃染程度加重，無皮膚瘙癢，無乏力，無關節疼痛。多次查肝功能提示總膽紅素升高，波動于200～300 μmol/L，以非結合膽紅素升高為主，酶學正常。父母非近親結婚，患者兄弟姐妹5人，家族中母親有類似黃疸病史，妹妹出生時有黃疸，但均未行特殊檢查。體格檢查：全身皮膚、鞏膜可見黃染，余無陽性體征。入院后輔助檢查：膽汁酸2.1 μmol/L，ALT 12 U/L，AST 23 U/L，ALP 309 U/L，GGT 11.0 U/L，總膽紅素340.0 μmol/L，直接膽紅素23.1 μmol/L。血常規均正常。網織紅細胞、觸珠蛋白正常。病毒性肝炎、自身免疫性肝病和肝豆狀核變性的相關檢測均為陰性。腹部超聲與磁共振成像未顯示任何異常。綜合患者病情，考慮Crigler-Najjar綜合征Ⅱ型。予以苯巴比妥誘導試驗，后復查肝功能：膽汁酸1.8 μmol/L，ALT 11 U/L，AST 21 U/L，ALP 256 U/L，GGT 13.0 U/L，總膽紅素220.6 μmol/L，直接膽紅素19.1 μmol/L。

同時對黃疸相關基因進行序列分析，用乙二胺四乙酸抗凝管抽取患者外周靜脈血2 ml。采用QIAamp DNA提取試劑盒(QIAGEN公司)抽提基因組DNA，并測量其吸光度值及濃度。提取的DNA用DNA酶片段化后采用磁珠法進行純化，隨后進行PCR擴增并連接上接頭序列，經定制的Panel探針(illumina Inc,USA)兩次捕獲及純化，再經PCR擴增和純化后獲得的最終文庫在NextSeq500測序儀(illumina Inc,USA)上對Panel相關基因的外顯子區進行測序。所有測序數據結果采用BWA軟件與參考序列(UCSC hg19)進行比對，采用儀器默認設置[1]，使用文獻[2]報道方法對數據進行注釋。經篩選流程篩選，并結合患者臨床資料和生物信息學軟件(PolyPhen2、LRT、Mutation Taster等)預測結果，對各個基因的功能、變異情況以及遺傳模式進行分析，得到可疑候選突變。對可疑候選突變的位點設計PCR引物進行擴增及進行Sanger測序驗證。

最終發現了UDP-葡萄糖醛酸轉移酶(UGT)1A1基因的兩個突變。一個是在第1外顯子的核苷酸位置211處用A取代G(c.211G>A)，導致UGT1A1酶的密碼子71處的甘氨酸(G)變為丙氨酸(R)(p.G71R)(圖1)。第二個是第5外顯子的核苷酸位置1456處的T至G的轉換(c.1456T>G)，導致密碼子486處的酪氨酸(Y)被天冬氨酸(D)取代(p.Y486D)(圖2)。在其他外顯子中均未檢測到突變。經過UGT1A1全編碼子測序突變分析，最終明確診斷為Crigler-Najjar綜合征Ⅱ型。

2 討論

遺傳性非結合性高膽紅素血癥的分類是基于歷史中相關的兩個報告。Gilbert綜合征(Gilbert syndrome，GS)最初是在1901年被報道為一種家族性非溶血性良性高膽紅素血癥[3]。1952年，Crigler和Najjar獨立報道了可以引起核黃疸的嚴重家族性非結合性高膽紅素血癥[4]，并將先天性家族非結合性高膽紅素血癥分為兩組：先天性家族性非溶血性高膽紅素血癥伴核黃疸和家族性非溶血性良性高膽紅素血癥。1969年，Arias等[5]將黃疸嚴重并對苯巴比妥無反應的一類作為Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ 型(Crigler-Najjar syndrome，CNS-Ⅰ)，黃疸良性并對苯巴比妥有反應的一類作為CNS-Ⅱ。

UGT是一種結合在內質網上的膜蛋白，在把葡萄糖醛酸從UDP-葡萄糖醛酸轉移到其他分子上的過程中起到催化作用。所以，它在膽紅素的代謝中起著關鍵作用，可以提高受體分子的水溶性，從而促進了膽紅素從體內通過膽汁和尿液排泄[6]。在人類中，UGT分為兩個家族，UGT1和UGT2。UGT1家族包含9種功能酶(UGT1A1、UGT1A3、UGT1A4、UGT1A5、UGT1A6、UGT1A7、UGT1A8、UGT1A9和UGT1A10)和4種假基因(UGT1A2P、UGT1A11P、UGT1A12P和UGT1A13P)， 由2q37上的單個基因編碼[7]。UGT1A1是唯一與膽紅素代謝相關的酶，主要在肝臟中表達[6]。UGT1A1基因的遺傳變異，導致酶活性的減少或缺失，進而導致不同程度的高非結合膽紅素血癥，包括前面提到的GS和CNS[8-10]。GS在不同種族間的相應突變和多態性上存在一定差異。其中在白種人和非洲人中，大多數GS是TATA盒啟動子變異UGT1A1*28[11]。但在東亞，包括日本、中國和韓國，UGT1A1*6多態性是重要的原因[12-14]。而CNS-Ⅰ的基因突變可發生在UGT1A1的第1外顯子，也可發生在第2～5外顯子，CNS-Ⅱ的突變位點多在UGT1A1的第1、2、4、5外顯子[10]。

圖1 UGT1A1外顯子l(Exon1)測序結果

圖2 UGT1A1外顯子5(Exon5)測序結果

不同的突變位點，導致酶活性減少或缺失的程度不同，進而對患者膽紅素代謝水平產生不同的影響。該類疾病應該對肝葡萄糖醛酸轉移酶水平進行測定，從而做相應的診斷。但真正臨床實施存在一定困難，臨床上該類疾病的鑒別主要還是以患者的臨床表現以及膽紅素水平為診斷依據。GS患者通常膽紅素升高程度較低(20～80 μmol/L)，臨床上無需特殊干預，定期隨訪膽紅素水平即可。CNS-Ⅰ型的總膽紅素水平通常超過正常范圍的25倍(342～684 μmol/L)，在嚴重的CNS-Ⅰ中，UGT1A1活性完全缺乏導致遺傳性高非結合膽紅素血癥，同時可能引起膽紅素腦病(核黃疸)，這類患者并無特殊有效的治療方案，最終需行肝移植并且預后差。但CNS-Ⅱ患者由于酶活性仍部分存在(10%)，總膽紅素水平通常在正常范圍的6～25倍(103～342 μmol/ L)[15]，這類患者可以存活至成年[16]，嚴重時可予以苯巴比妥治療，將膽紅素控制在合適的水平，適當時可逐步停藥[17-19]。

在本文中，筆者發現該高非結合膽紅素血癥的藏族女孩具有UGT1A1基因中的兩個突變組成的復合雜合突變(p.G71R和p.Y486D)。根據病史，以及臨床生化和遺傳學的發現，臨床上給予CNS-Ⅱ的診斷。根據既往相關研究結果，在p.G71R和p.Y486D的單一純合子中，UGT1A1活性分別為野生型活性的(32.2±1.6)%和(7.6±0.5)%。p.G71R和p.Y486雙純合子的酶活性為(6.2±1.6)%，而G71R的雜合子活性為(60.2±3.5)%[20-21]。p.G71R多態性是亞洲人群中最常見的GS的遺傳原因，突變頻率為11%～21%。p.Y486D的錯義突變既往在日本和中國的CNS-Ⅱ患者中報道。在先前報道的CNS-Ⅱ病例中，p.Y486D和p.G71R經常在同一時間觀察到雜合或純合子突變[18-19,21-22]。p.G71R突變并不會導致UGT1A1活性明顯降低，疾病程度一般較輕。而由于第5外顯子的p.Y486D突變會影響所有從UGT1家族表達的亞型(從UGT1A1到1A10)的葡萄糖醛酸化，所以p.Y486D突變是較嚴重的。

綜上所述，第1外顯子和第5外顯子可能是亞洲人群中UGT1A1基因的熱點突變區域，而p.G71R和p.Y486D是導致UGT1A1遺傳相關的高非結合膽紅素血癥的兩種最常見突變。對于原因不明的高非結合膽紅素血癥，應進行UGT1A1基因分析，特別是第1外顯子和第5外顯子區域的分析。對具有特殊基因型的患者，尤其包括家庭成員的相關基因分析可以幫助了解疾病的基因型與表型的聯系以及進行臨床診斷。