分析公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問題及對策

王晶

[摘要] 隨著現(xiàn)階段醫(yī)療改革不斷深入發(fā)展，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，人們對公共醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。然而，當(dāng)今公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度相對不完善，公立醫(yī)院在預(yù)算編制方面、財(cái)務(wù)收支業(yè)務(wù)管理方面、政府采購業(yè)務(wù)方面以及資產(chǎn)管理方面存在諸多問題和風(fēng)險(xiǎn)。該文將上述問題加以分析，提出了改善措施，從而有助于提升公立醫(yī)院管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中良性發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題;風(fēng)險(xiǎn);措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（b）-0142-03

[Abstract] With the continuous and in-depth development of the current medical reform， as the population aging process accelerates， people's requirements for the level of public medical services are getting higher and higher. However， the internal control system of public hospitals is relatively imperfect. Public hospitals have many problems and risks in budgeting， financial revenue and expenditure business management， government procurement business and asset management. This article analyzes the above-mentioned problems and proposes improvement measures to help improve the management level of public hospitals and promote the benign development of public hospitals in the tide of medical reform.

[Key words] Public hospitals; Internal control; Problems; Risks; Measures

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，我國公立醫(yī)院所面臨的市場競爭不斷加劇，以及人們生活質(zhì)量的不斷提高，廣大人民群眾對公立醫(yī)院提出了更高的要求，現(xiàn)存公立醫(yī)院的服務(wù)水平難以滿足人們的需要。只有建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制，才有助于提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告的真實(shí)性和可靠性，才有助于降低公立醫(yī)院的成本，才有助于提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)，還要堅(jiān)守公立醫(yī)院公益性的基本原則。只有加大力度切實(shí)執(zhí)行公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，才能促使醫(yī)院建立內(nèi)部自我約束監(jiān)督的長效機(jī)制，才能確保公立醫(yī)院將相關(guān)法律法規(guī)和國家的各項(xiàng)醫(yī)療政策落到實(shí)處。只有進(jìn)一步完善內(nèi)部控制制度，才能適用新醫(yī)改提出的諸多要求，才能提高公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的服務(wù)水平，從而促使公立醫(yī)院構(gòu)建經(jīng)濟(jì)效益和社會效益兩手抓的管理系統(tǒng)。因此，對我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題進(jìn)行剖析至關(guān)重要，并探尋解決問題的有效策略，公立醫(yī)院應(yīng)通過加強(qiáng)預(yù)算管理、建立完善內(nèi)部控制管理制度，提高內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督水平，從而不斷改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量高內(nèi)涵的可持續(xù)發(fā)展。

1 ?公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問題

1.1 ?公立醫(yī)院年度預(yù)算編制方面存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)

不編制預(yù)算或預(yù)算編制不準(zhǔn)確，導(dǎo)致公立醫(yī)院收支缺乏約束，無法保證資金的使用效益;預(yù)算批復(fù)不合理，導(dǎo)致公立醫(yī)院資源浪費(fèi)或公共服務(wù)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn);預(yù)算執(zhí)行缺乏力度，未嚴(yán)格履行相關(guān)審核程序，導(dǎo)致公立醫(yī)院支出中發(fā)生違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象;決算和績效管理制度不健全，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，財(cái)務(wù)信息無法客觀反映公立醫(yī)院的真實(shí)情況，產(chǎn)生舞弊行為。在很多公立醫(yī)院的預(yù)算編制工作過程中，存在一個(gè)普遍現(xiàn)象：財(cái)務(wù)人員會過度依賴當(dāng)年的會計(jì)信息，作為依據(jù)，經(jīng)過征求公立醫(yī)院相關(guān)科室的意見，經(jīng)過研究討論，估算出一個(gè)大概的增值率，填報(bào)該單位的年度預(yù)算報(bào)表。這種預(yù)算編制填報(bào)方式，存在一個(gè)弊端：那就是預(yù)算值，缺乏靈活性和機(jī)動性，沒有考慮到醫(yī)療市場下一年的變化趨勢，不能更好地適用預(yù)算年度內(nèi)國家制定出臺新的會計(jì)政策所帶來的新變化，就會影響當(dāng)年的預(yù)算管理，一定程度上阻礙了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的順利進(jìn)行。

1.2 ?公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支業(yè)務(wù)管理方面存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院收支業(yè)務(wù)較其他行業(yè)相對繁雜，收支業(yè)務(wù)成為其內(nèi)部控制的主要主體。部分公立醫(yī)院在在崗位設(shè)置上，不夠合理，部分會計(jì)崗位職責(zé)不清，導(dǎo)致發(fā)生財(cái)務(wù)舞弊;部分收入支出業(yè)務(wù)沒有嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理規(guī)定，容易造成公立醫(yī)院資金截留、挪用的現(xiàn)象;未由公立醫(yī)院規(guī)劃財(cái)務(wù)科統(tǒng)一辦理收入業(yè)務(wù)，缺乏統(tǒng)一管理和監(jiān)控，導(dǎo)致收入金額不實(shí)，應(yīng)收未收;票據(jù)、印章管理松散，保管不嚴(yán)，導(dǎo)致票據(jù)丟失、收入流失、資金損失。支出業(yè)務(wù)相關(guān)崗位設(shè)置不合理、崗位職責(zé)不清或支出申請、審批、執(zhí)行等不相容崗位未有效分離，導(dǎo)致發(fā)生財(cái)務(wù)舞弊;還有部分公立醫(yī)院違反了重大支出應(yīng)經(jīng)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策，上會決策才能執(zhí)行的規(guī)定，導(dǎo)致?lián)p失浪費(fèi);支出申請不符合預(yù)算管理要求，支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)不符合規(guī)定，項(xiàng)目支出未能專款專用，導(dǎo)致預(yù)算失控或經(jīng)費(fèi)控制目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn);對各項(xiàng)支出缺乏定期的分析與監(jiān)控，導(dǎo)致公立醫(yī)院支出失控[1]。

1.3 ?公立醫(yī)院政府采購業(yè)務(wù)方面存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院采購的商品大多是醫(yī)療藥品，醫(yī)療藥品的價(jià)格透明度又不高，同時(shí)，有的藥品存在多個(gè)名字的現(xiàn)象，導(dǎo)致采購價(jià)格脫離市場的現(xiàn)象。具體而言，政府采購、資產(chǎn)管理、預(yù)算編制以及業(yè)務(wù)科室之間缺乏溝通協(xié)調(diào)，采購項(xiàng)目可行性論證不充分，重復(fù)或錯(cuò)誤立項(xiàng)，需求審核不嚴(yán)格，采購與實(shí)際需求脫節(jié)，導(dǎo)致資金浪費(fèi)或資產(chǎn)閑置;采購參數(shù)的制定缺乏公平公開透明的制衡機(jī)制和專業(yè)管理，采購預(yù)算定價(jià)市場調(diào)查論證不足，過高或過低制定預(yù)算，導(dǎo)致資金效用降低或資源浪費(fèi);未按規(guī)定選擇采購方式、發(fā)布采購信息，甚至以化整為零或其他方式規(guī)避公開招標(biāo)，對采購、招標(biāo)缺乏有效的監(jiān)督，出現(xiàn)圍標(biāo)、舞弊等問題，導(dǎo)致公立醫(yī)院被提起訴訟或受到處罰，影響公立醫(yī)院正常業(yè)務(wù)活動開展;采購驗(yàn)收流程不夠規(guī)范，合同和付款流程審核不夠嚴(yán)格，從而導(dǎo)致實(shí)際接收產(chǎn)品與采購合同約定的產(chǎn)品有差異，導(dǎo)致采購資金損失或公立醫(yī)院信用受損;采購業(yè)務(wù)檔案管理不善，信息缺失，導(dǎo)致政府采購信息和財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整性受到影響[2]。

1.4 ?公立醫(yī)院資產(chǎn)管理方面存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)

很多公立醫(yī)院的貨幣資金收支程序和審批權(quán)限設(shè)計(jì)存在缺陷，不相容崗位未實(shí)行有效分離，對關(guān)鍵崗位缺乏有效監(jiān)督，貨幣資金核查機(jī)制不健全，導(dǎo)致貨幣資金出現(xiàn)流失、被貪污及挪用等;債權(quán)管理崗位職責(zé)不清，未定期核查債權(quán)信息，未建立有效的債權(quán)清理機(jī)制，導(dǎo)致債權(quán)長期掛賬，形成呆賬、壞賬損失;實(shí)物資產(chǎn)驗(yàn)收、領(lǐng)用、保管以及處置的程序和審批權(quán)限不完善，不相容崗位未實(shí)行有效分離，對關(guān)鍵崗位缺乏有效監(jiān)督，資產(chǎn)盤點(diǎn)清查機(jī)制不健全，導(dǎo)致資產(chǎn)浪費(fèi)閑置、毀損流失、信息失真、賬實(shí)不符，出現(xiàn)擅自處置、貪污、舞弊等;無形資產(chǎn)管理職責(zé)不清，管理制度不健全，無形資產(chǎn)處置未按規(guī)定審批，導(dǎo)致無形資產(chǎn)權(quán)屬不清、賬實(shí)不符，造成資產(chǎn)損失和舞弊[3]。

1.5 ?合同管理方面存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院涉及方方面面的合同，主要包括藥品采購合同、醫(yī)療設(shè)備合同、一般辦公設(shè)備合同、網(wǎng)絡(luò)信息合同等等。很多公立醫(yī)院在合同管理方面存在著應(yīng)當(dāng)簽訂合同的不簽訂、需要招標(biāo)的合同不招標(biāo)、將重大經(jīng)濟(jì)合同拆分成若干不重要的經(jīng)濟(jì)合同、違規(guī)簽訂擔(dān)保、投資和借貸合同，導(dǎo)致公立醫(yī)院合法權(quán)益遭受損失侵害;對合同對方的主體資格審查不嚴(yán)，未組織合適的專業(yè)人員參與談判或合同審核，對經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)容和條款把關(guān)不嚴(yán)，合同簽訂人未經(jīng)授權(quán)或者超越權(quán)限簽訂合同，導(dǎo)致公立醫(yī)院利益受損;未能按照合同約定履行合同，合同履行時(shí)監(jiān)控不嚴(yán)，未按合同規(guī)定期限、金額或方式付款、在沒有合同依據(jù)的情況下盲目付款或未能及時(shí)催收到期合同款項(xiàng)，導(dǎo)致公立醫(yī)院遭受法律訴訟或利益受損;未建立有效的合同糾紛處理機(jī)制，合同糾紛處理不當(dāng)，未收集充分的對方違約行為的證據(jù)，未按照合同約定追究對方的違約責(zé)任，導(dǎo)致公立醫(yī)院遭受法律訴訟或利益受損;合同保管不當(dāng)，登記不全，未移交相關(guān)科室，導(dǎo)致合同丟失或無法履行;未建立合同信息安全保密機(jī)制，致使合同訂立與履行過程中涉及的秘密泄露，導(dǎo)致公立醫(yī)院或國家利益遭受損失。

2 ?公立醫(yī)院內(nèi)部控制的改善措施

針對上述問題，結(jié)合內(nèi)部審計(jì)實(shí)踐，可以從以下幾個(gè)方面加以完善：

①公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步完善預(yù)算編制工作流程，認(rèn)真貫徹落實(shí)財(cái)經(jīng)部門對預(yù)算編制提出的各項(xiàng)要求，合理設(shè)置預(yù)算業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)或崗位，明確職責(zé)權(quán)限、授權(quán)審批程序，建立科室間溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制。同時(shí)，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是公立醫(yī)院預(yù)算的決策機(jī)構(gòu)，預(yù)算決策屬于公立醫(yī)院重大決策，應(yīng)由公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，任何個(gè)人不得單獨(dú)進(jìn)行決策或者擅自改變集體決策。規(guī)劃財(cái)務(wù)科科室是公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)歸口管理科室，負(fù)責(zé)預(yù)算編制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行分析、決算編制、預(yù)算績效管理等具體工作。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)科室是公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的具體機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院預(yù)算編報(bào)、執(zhí)行等相關(guān)工作，積極配合規(guī)劃財(cái)務(wù)科做好預(yù)算編制工作。充分發(fā)揮預(yù)算管理的預(yù)警作用，定期對比預(yù)算執(zhí)行情況和預(yù)算編制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、分析問題，找到切實(shí)有效的解決辦法對策。

②公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理設(shè)置收支業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)或崗位。公立醫(yī)院的各項(xiàng)收入及時(shí)足額收繳，并按規(guī)定上繳到指定賬戶，各項(xiàng)支出審批手續(xù)完備、資金安全有效使用，各項(xiàng)收支得到正確核算，會計(jì)信息真實(shí)完整，票據(jù)、印章等按規(guī)定保管使用。公立醫(yī)院組織的各項(xiàng)收入必須嚴(yán)格執(zhí)行國家政策法規(guī)，來源應(yīng)當(dāng)合理合法。非稅收入應(yīng)按有關(guān)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)收，并嚴(yán)格實(shí)行“收支兩條線”管理。公立醫(yī)院的各項(xiàng)收入由規(guī)劃規(guī)劃財(cái)務(wù)科歸口管理，統(tǒng)一進(jìn)行會計(jì)核算，及時(shí)、完整地記錄、反映公立醫(yī)院的收入業(yè)務(wù)。收入應(yīng)當(dāng)全部納入公立醫(yī)院預(yù)算，嚴(yán)禁設(shè)置賬外賬和“小金庫”。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)移收入到所屬工會等賬戶使用。規(guī)劃財(cái)務(wù)科對收入業(yè)務(wù)定期進(jìn)行檢查，確保公立醫(yī)院的各項(xiàng)收入及時(shí)、足額繳存到規(guī)定銀行賬戶，對應(yīng)收未收項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)定期審核，查明原因，明確責(zé)任主體，落實(shí)催收責(zé)任。

③公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對政府采購預(yù)算的管理。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立財(cái)務(wù)、采購、資產(chǎn)管理及相關(guān)業(yè)務(wù)科室等科室或崗位之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)科室之間的信息共享，使政府采購預(yù)算能與資產(chǎn)存量相適應(yīng)，并滿足各項(xiàng)工作需要，避免出現(xiàn)重復(fù)購置或應(yīng)購未購情況。公立醫(yī)院政府采購預(yù)算由業(yè)務(wù)科室根據(jù)實(shí)際需求提出預(yù)算建議數(shù)，由采購科室審核匯總，由規(guī)劃財(cái)務(wù)科根據(jù)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行平衡，確定采購資金來源，經(jīng)公立醫(yī)院采購業(yè)務(wù)決策機(jī)構(gòu)審定后形成公立醫(yī)院年度政府采購預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。公立醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行政府采購預(yù)算，按照已批復(fù)的預(yù)算編制政府采購計(jì)劃。年度內(nèi)追加或者調(diào)整的政府采購項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)同時(shí)按原審批程序追加或者調(diào)整政府采購預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門批準(zhǔn)調(diào)整本公立醫(yī)院預(yù)算后執(zhí)行。公立醫(yī)院政府采購計(jì)劃應(yīng)詳盡、完整、準(zhǔn)確，涉及需要申請批準(zhǔn)的內(nèi)容如采購進(jìn)口產(chǎn)品、采購方式變更等應(yīng)事先獲得批準(zhǔn)，不得編報(bào)超預(yù)算、超標(biāo)準(zhǔn)、超配置的政府采購計(jì)劃。

④公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督的雙刃劍。內(nèi)部審計(jì)是公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的主力軍，可以有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的自我檢查和再控制。公立醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)部審計(jì)人員，提高公立醫(yī)院審計(jì)人員的專業(yè)技能和道德素質(zhì)。公立醫(yī)院只有配備了高素質(zhì)、高水平、高技能的專業(yè)審計(jì)人員團(tuán)隊(duì)，才能在定期的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中，對本院的的經(jīng)營情況、財(cái)務(wù)收支、業(yè)務(wù)往來以及經(jīng)濟(jì)責(zé)任等經(jīng)濟(jì)活動作出客觀、公正的審計(jì)結(jié)論意見，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，盡快整改，通過制定相關(guān)政策，將問題解決在萌芽階段。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的長效機(jī)制，確保相關(guān)崗位的工作人員警鐘長鳴，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政及上級主管部門的相關(guān)政策。外部監(jiān)督是公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有力保障，財(cái)政部門、稅務(wù)部門、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)建立多部門聯(lián)動機(jī)制，定期對公立醫(yī)院的會計(jì)信息進(jìn)行審計(jì)，促使公立醫(yī)院的的各項(xiàng)工作按照國家法律法規(guī)推進(jìn)，對公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作實(shí)行全過程全方位跟進(jìn)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、盡快提出整改意見、督促醫(yī)院改進(jìn)不足[4]。

⑤公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)切實(shí)加強(qiáng)信息公開力度。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”大力發(fā)展的今天，公立醫(yī)院信息公開不到位已經(jīng)成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。因此，加大對公立醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，培養(yǎng)信息化專業(yè)技術(shù)人才至關(guān)重要，努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作在陽光下運(yùn)行。一方面，要不斷完善公立醫(yī)院信息化建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度，引導(dǎo)社會公眾充分了解公立醫(yī)院的就醫(yī)流程，一定程度上也會減輕醫(yī)患糾紛的矛盾。另一方面，通過招聘引進(jìn)信息化人才，努力構(gòu)建公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)公開平臺，從而有利于推進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)信息平臺建設(shè)。將公立醫(yī)院的重要財(cái)務(wù)信息、人事、就醫(yī)流程、網(wǎng)上預(yù)約等信息公開到醫(yī)院信息平臺，促進(jìn)廣大民眾及時(shí)便捷地了解醫(yī)院的各項(xiàng)信息[5]。

3 ?結(jié)語

在醫(yī)療改革的大背景下，私立醫(yī)院層出不窮，公立醫(yī)院面臨著巨大的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院只有建立和健全一套行之有效的內(nèi)部控制制度，才能在競爭激烈的醫(yī)療市場有立足之地。完善的內(nèi)部控制制度有助于公立醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益、降低各項(xiàng)成本、防范各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，從而提高自身的競爭力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?徐麗萍.淺議新醫(yī)改背景下醫(yī)院的內(nèi)部控制[J].人力資源管理，2015（6）：321.

[2] ?崔英杰.探討新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題[J].財(cái)經(jīng)界，2016（20）：147.

[3] ?覃柳新.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理體系建設(shè)研究[J].金融經(jīng)濟(jì)，2016（18）：182-184.

[4] ?顧秀萍，高小坤.新醫(yī)改背景下內(nèi)部控制制度的創(chuàng)新[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（3）：442-444.

[5] ?莊振華.新醫(yī)改背景下醫(yī)院內(nèi)部控制管理研究[J].中國市場，2016（32）：114.

（收稿日期：2020-05-18）