淺議人身險等待期條款性質和相關司法認定

李偉群 沈志康 華東政法大學

人身保險中的等待期，是指從保險合同生效日或最后一次復效日開始，至保險人具有保險金賠償或給付責任之日的一段時間。等待期條款主要存在于健康保險合同中，部分人壽保險合同也會設置等待期條款，其在防范消費者帶病投保、改善締約時保險合同當事人之間的信息不對稱等方面有著明顯的積極意義。然而，由于現行立法中對等待期條款的性質、其是否屬于免責條款未予明確，同時保險實務中大多數保險合同的等待期條款未單獨成條，而是置于保險責任條款中，致使保險人是否應當對其承擔比一般條款更高的明確說明義務存疑，以及保險消費者對其內容理解程度不深，由此在理賠環節產生大量爭議。為助力該類案件裁判標準統一，提高類案審理質量及效率，現通過總結典型案例，提出相應的審理思路與裁判要點，以資審判機關參酌。

一、典型案例

?案例一：涉及等待期條款內容識別

【（2020）內04民終1178號】

2019年3月，劉某在A保險公司投保重大疾病保險，保險金額為30萬元，保險期間為終身，繳費期間30年，每年保費3726元。該保險合同“保險責任”章節第5.2.3條載明：“被保險人于本合同生效或復效90天內發生以下情形之一時，我們不承擔保險責任，但無息退還已交的保險費，本合同效力終止：（1）因疾病導致身故或全殘；（2）患上一種或多種本合同約定的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病或達到疾病終末期階段……”2019年7月，被保險人至當地醫院治療，入院記錄中記載：“主訴，發現脊柱側彎3月?，F病史，患者于3個月前，體檢時發現雙側肩胛骨不對稱，不等高，并發現脊柱側彎……”此后被保險人申請理賠，保險人認為按照前述條款被保險人屬于在等待期內出險，遂作出拒絕理賠、解除保險合同并退還保費3726元的決定，而被保險人一方認為該等待期條款實質性縮短保險期間對被保險人利益具有重大影響，應當屬于免責條款，但同時又被設置于保險責任章節之中，隱蔽性強，識別難度大，故保險公司無權以此拒絕賠償。

一審法院認為，雖然涉案保險條款位于保險責任章節，但從其內容看屬于等待期條款應無疑義。根據該條款的約定，被保險人確診患有特發性脊柱側彎的時間為保險合同生效后之日起的90天內，涉案保險合同尚處于等待期，被告的保險責任尚未開始，被告關于保險合同尚處于等待期不應承擔保險責任的抗辯理由，符合雙方的合同約定，故支持保險公司拒賠。雖然二審法院根據其他理由最終改判支持被保險人的訴請，但就等待期條款內容識別的觀點與一審法院基本一致。

?案例二：涉及等待期條款的性質及效力認定

【（2017）蘇民再353號】

2013年11月，丁某向B保險公司投保健康重疾險，案涉保險合同系通過網絡投保，在“投保確認”頁面載有標題為“什么是等待期？有多少天？”的鏈接，點擊打開后對應內容為：“本險種首次投?；蚍沁B續投保有180日等待期，即自保險合同生效日起180日內，經醫院確診被保險人罹患保險合同定義的任何一種或多種疾病，我們按投保人已交的保險合同的保險費數額向保險金受益人給付保險金，本合同終止?！笨墒牵欠顸c擊上述獨立鏈接并非為進行下一步投保的強制的必經流程。2014年4月，丁某被確診罹患右側甲狀腺乳頭狀癌，嗣后其向B保險公司提出理賠申請，B保險公司以其發病時未過等待期為由拒賠。而丁某認為，保險條款中約定的180天等待期應屬免責條款，B保險公司此前未向其出具過保險單及相應條款，未履行提示及明確說明義務，該條款不生效，故其應依據案涉保險合同電子保險單獲得保險金35萬元。

一審法院認為，案涉保險合同約定的等待期條款實質屬于保險責任條款，而非屬于免除或者減輕保險人責任的免責條款，但并未詳細闡明其理由。二審法院則認為本案的等待期條款屬于免責條款，理由在于案涉電子保險單載明的保險金額為35萬元，而案涉等待期條款以180天為界限對保險責任進行內外劃分，在180天內發生保險事故的，保險公司僅按8400元的數額給付重大疾病保險金，該數額遠低于雙方約定的保險金額，實質上減輕了保險人責任，故可依照《保險法司法解釋（二）》認定為《保險法》第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。再審維持了二審判決。

?案例三：涉及保險合同復效后等待期是否重新計算問題

【（2017）粵06民終11576號】

2014年11月，梁某向C保險公司投保重大疾病保險，每年保費2000元，繳費期間20年，保險期間為終身。該合同“保險利益”條款第5條第1項約定：“被保險人于本合同生效（或最后復效）之日起一年內，因首次發生并經確診疾病導致被保險人初次發生并經?？漆t生明確診斷患本合同所指的疾病，本合同終止，本公司按本合同所交保險費（不計利息）給付確診保險金；被保險人于本合同生效（或最后復效）之日起一年后，因首次發生并經確診的疾病導致被保險人初次發生并經專科醫生明確診斷本合同所指的疾病，本公司按照本合同基本保險金額的100%給付確診保險金，本合同繼續有效；該項責任的給付以一次為限?！?017年梁某未按合同約定及時繳費，兩個月后其向C保險公司補繳保費，并辦理了復效手續。次年，梁某經醫院診斷罹患合同所約定疾病，治療康復出院后向C保險公司申請理賠。C保險公司經審核后認為，保險合同復效后等待期應重新計算，而梁某相關疾病的確診發生在保險合同復效后一年內，屬于等待期內發病，遂向其支付已繳納保費8000元，并通知其合同終止。梁某對此不予認可，與C保險公司協商多次未果，故起訴至法院。

一審及二審法院都認為，案涉有關復效等待期的約定明確在復效觀察期內發生保險事故按照已交保費的金額進行賠付，本質上是約定在該期間內保險公司不承擔或減輕保險賠償責任，應屬免責條款。然而，有關該約定內容的字體均未加粗加黑，而是采用了和其他條款相同的字體進行表述，不足以引起投保人的注意。因此可以推定，保險人并未對投保人盡到提示義務，相關條款不產生效力。

二、審理難點

（一）等待期條款存在形式多樣

目前各類人身險產品中的等待期條款主要有四種形式：第一，明示“等待期”或“觀察期”（以下合稱“等待期”）字樣，且單獨成條。此類形式通常對等待期概念、時長、法律效果等內容表述明確，引發爭議的情況相對較少。第二，明示“等待期”字樣，但被列于保險責任章節中，前述案例一即屬于該種情況。此類形式一般對等待期概念、時長、法律效果等內容表述較為清晰，但從相關合同條款中對等待期的描述以及《保險術語（GB/T 36687-2018）》等文件對等待期所做官方定義來看，將等待期歸入保險責任在邏輯上的合理性存疑，由此引發較多爭議。第三，不僅未明示“等待期”字樣，而且相關內容被列入保險責任章節中。第四，將等待期內容通過與對疾病進行定義或與保險責任等其他主要條款“深度融合”的方式呈現。在上述四種方式中，后兩種方式隱蔽性最強（詳見下文舉例說明），而且在目前市場上各類保險產品中所占比例不低，此外甚至還有部分產品將等待期內容放在腳注部分而非正文部分，因此除非保險銷售人員明確提示說明，或者消費者本身對健康險產品具有較深的了解，否則普通消費者在合同訂立階段大多很難對此引起足夠的注意和充分的了解，而等待期約定一直被人身險保險公司作為拒賠的主要依據之一，大量的人身險理賠爭議便隨之產生。

（二）等待期條款性質及效力認定存有爭議

早在2005年，原保監會發布的《健康保險管理辦法（草案）》第18條就從監管角度對等待期的內涵、不同健康保險產品等待期時長等問題做了初步規定。2009年修訂的《保險法》第十七條以“免除保險人責任的條款”替代了舊法第十八條“責任免除條款”表述，擴張了《保險法》中免責條款的內涵，而基于等待期條款縮短保險責任期間的屬性，便引發等待期條款性質上是否應屬于免責條款的爭議。此后，廣東、福建、江蘇等地高院先后出臺相關文件，在各自管轄范圍內對等待期條款的性質認定進行了統一，例如廣東高院《關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》第8條明確，免賠率、免賠額、等待期等均不屬于《保險法》第十七條規定的“免除保險人責任的條款”。

而在全國層面，2013年《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法司法解釋（二）》）第9條在明確免賠額、免賠率等免責條款性質的同時，就等待期條款的性質卻沒有作出正面回應。另外，在司法實踐及各種理論探討中，雖然認為等待期條款屬于免責條款的觀點占相對主流，但“保險責任條款”“與相對方有重大利害關系的格式條款”“附生效期限的條款”等觀點對實踐也都有著不同程度的影響力。

有關等待期條款性質爭議的實質影響最終體現在個案中對其效力的認定上。根據現行《保險法》（2015年修正）第十七條之規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人除應按普通條款的標準作出足以引起投保人注意的提示之外，還應以書面或口頭形式作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。換言之，若認為等待期條款屬于免責條款，則保險人應在合同訂立過程中就相關內容承擔更高標準的說明義務，保險人可以據此拒賠的難度將有所增加；反之，其生效門檻則顯著降低，保險人以此拒賠的“成功率”將大大提高。此外，等待期條款是否為免責條款，還牽涉保險合同當事人之間的舉證責任分配：若認為等待期條款是免責條款，則應由保險人就疾病系在等待期內發生負舉證責任；若認為等待期是定義保險責任開始的時間，則應由被保險人舉證疾病系在等待期屆滿后發生。顯然，上述認定路徑及舉證責任分配的選擇對案件最終的審理結果都有著舉足輕重的影響。

（三）復效后等待期是否能重新計算存疑

包含等待期條款的一般為健康險、重疾險等險種，此類產品的保險期間及繳費期大多較長，投保人容易出現案例三中因遺忘繳費致使保險合同失效的情況。雖然很多投保人在發現這一情況后會及時補交保險費，并辦理合同復效手續。但同時也產生另一個問題，即合同復效后，所約定的等待期是否應當重新計算？有觀點從保險人角度出發，認為保險合同效力期間與保險責任期間不同，根據《保險法》第三十七條，合同效力依照本法第三十六條規定中止的，經保險人與投保人協商并達成協議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。其并未指明保險責任期間是否應同時恢復，因此重新計算等待期符合約定本意，且與現行法不存在沖突。與此相對，有觀點從投保人及被保險人角度考慮認為，補交保險費是合同復效的前提，但若保險人在收取保費后卻可因等待期重新計算而不承擔相應的保險責任，有違對價平衡原則。因此保險合同復效后，等待期是否應當重新計算也是實踐中有待解決的攸關保險當事人切身利益的一大爭議點。

三、人身險等待期條款性質和司法認定

（一）等待期條款的性質及效力認定

1.等待期條款應屬于免責條款

根據《保險法司法解釋（二）》第9條，“免除或減輕保險人責任”應是免責條款的本質特征。而無論等待期條款具體呈現形式為何，從其實際發揮的作用及效果來看，若被保險人在約定等待期內出險，保險人至多按投保人已支付保險費的金額標準向被保險人支付“保險金”，只有在等待期完全經過后才按正常的保險金額標準支付。因此其免除保險人在等待期內保險責任的功能是十分明顯的。進一步來看，若將等待期條款與免賠額、免賠率等典型免責條款進行比較，后者是直接從金錢數額角度減免保險人所承擔的責任，而前者是從縮短保險期間角度來減免保險人所承擔的責任，因此其免責屬性在法理上應無疑義。

2.保險人明確說明應是等待期條款生效的必要條件

雖然現階段立法上未明確等待期條款的免責屬性，但就保險人有關于此應承擔的明確說明義務，現行法中已有充足依據。除前文所提及的《健康保險管理辦法》第39條之外，《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》（保監發〔2017〕54號）第7條第3款規定，保險銷售從業人員銷售健康保險產品，應說明保險合同觀察期的起算時間及對投保人權益的影響、合同指定醫療機構、續保條件和醫療費用補償原則等。另外，《人身保險銷售誤導行為認定指引》（保監發〔2012〕87號）第7條也明確，人身保險公司、保險代理機構以及辦理保險銷售業務的人員，在人身保險業務活動中，不得隱瞞下列與保險合同有關的重要情況：（一）免除保險人責任的條款……（六）人身保險合同觀察期的起算時間以及對投保人權益的影響。從該條可見，即使是將等待期條款與免責條款在性質上有所區分，但保險人就有關等待期內容向消費者承擔說明義務的程度是同等的。

3.提示及明確說明義務履行之審查標準

基于上述保險監管領域的規定，保險人盡到明確說明義務應是等待期條款生效的必要條件，接下來的問題就在于以何種標準審查保險人明確說明義務的履行情況，而其標準將因等待期條款具體呈現的形式有所不同。具體而言，第一，若保險合同中明示“等待期”字樣且單獨成條，在個案審查中只需進一步結合等待期條款內容字體是否加粗加黑與其他條款做區分等情況，原則上應認可保險人已盡到提示及明確說明義務，等待期條款有效。

第二，若保險合同中明示“等待期”字樣，但相關內容均被置于保險責任章節，則對于提示及明確說明義務的履行情況，保險人應承擔更多的舉證責任。例如，保險人需要提供保險合同訂立過程中的錄音材料，合同訂立后猶豫期內的電話回訪書面記錄及錄音等來證明其在合同訂立時就等待期的內涵、法律后果等是否有向投保人進行說明和解釋。保險人也可通過提供由投保人親筆簽名的投保人聲明書來證明自身提示及明確說明義務的履行。但需要注意的是，該投保人聲明書的內容應包含對等待期條款內容及法律后果的具體解釋。

第三，若“等待期”條款與疾病定義、保險責任等內容“深度融合”，則應當認為相關保險人借此故意規避提示及明確說明義務的主觀動機較為明顯，對保險消費者知悉并了解等待期內容造成了較大阻礙。保險人不僅沒有盡到提示及明確說明義務，一定程度上還對投保人產生了迷惑作用，故原則上應認定相關約定內容對投保人、被保險人不生效。

（二）對等待期條款的識別應實質優于形式

在保險行業的行政監管領域，根據銀保監會頒布的《健康保險管理辦法》第39條規定，保險公司銷售健康保險產品應當以書面或口頭形式就等待期向投保人明確告知，并由投保人確認。雖然等待期對于防范帶病投保等道德風險具有積極意義，但是，由于目前階段其內涵與普通消費者的認知接受度仍存在一定距離，故為達成保險產品的順利銷售，保險公司自然不愿在合同訂立階段過多介紹等待期這類不利于促進投保人參保意愿的條款。因此也不難理解，為何目前在市場上的保險產品中，等待期條款會有著前述所列舉的諸多形式，而且有相當一部分都被巧妙地“隱藏”于保險責任、疾病定義甚至腳注之中，其主要原因就在于保險公司存在以規避上述明確告知義務的方式達成更高銷售目標的考量。

精準識別等待期條款內容是圍繞其展開性質及效力認定的前提。在充分了解等待期條款設置形式多樣的現狀及其原因之后，對相關條款內容的識別與審查應注意以下兩點：

第一，堅持實質優于形式原則。結合《保險術語（GB/T 36687-2018）》4.3.3.3條等官方定義，準確把握等待期內涵，提高對保險公司有意規避等待期監管規定的重視，對健康險、重疾險產品的合同內容進行全面審查。第二，突出重點，提高識別效率。一方面，對于保險合同的名詞解釋部分、保險責任部分、疾病定義部分以及腳注內容應重點關注；另一方面，還要特別注重識別出那些與保險責任等內容“深度融合”的等待期條款。例如，“本保險所稱疾病是指，被保險人于保險合同生效日或復效日起，經過90/180日后初次罹患并經診斷確定為本合同所指的疾病之一”，表面上看，該表述是在為保險產品所保障疾病范圍下定義，但其為疾病添加時間限定的定義方式顯然超出了一般理性人對疾病的通常理解，實質上是一種有關等待期的約定。

又如，“若被保險人在本合同生效或復效90/180日內初次罹患本保險責任范圍內之疾病，本公司將按已繳納保費標準支付保險金，本合同隨之終止”，表面上看，該表述是在說明保險責任承擔的范圍及保險金支付標準，屬于典型的保險責任條款，但保險的本質功能在于由面臨同質風險的特定群體共同出資設立資金池，以此為其中真正面臨風險損害現實化的成員提供資助。對其中每個個體而言，參保的目的就是以支付相對小額的保險費為代價，換取真正遭受損害時獲得相對大額的保險金的權利。因此，“按已繳納保費標準支付保險金”違背了保險的本質，其真正的法律效果是退還保費，解除合同，減免保險責任。從上述兩例可以看出，通過將等待期內容與疾病定義、保險責任等其他條款的內容及形式相結合，其隱蔽性相對比僅回避使用“等待期”字樣的做法更強，在審查中應特別注意。

（三）復效后等待期不應重新計算

在上述案例三中，法院只是從保險人未盡到明確說明義務角度否定了復效等待期條款的效力，筆者通過對相關法律規定及樣本案例進行梳理后進一步認為，在投保人及時補繳保險費復效后，保險人即應開始承擔相應保險責任，不應重新開始計算等待期。無論保險人是否盡到明確說明義務，復效等待期條款都屬于無效條款，主要理由有三：

第一，復效后等待期重新計算與司法解釋的規定直接抵觸。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡稱《保險法司法解釋（三）》）第8條第3款，“保險合同自投保人補交保險費之日恢復效力。保險人要求投保人補交相應利息的，人民法院應予支持?！庇纱丝梢?，投保人補交保險費后保險合同應即日恢復效力，而若承認復效等待期，則保險合同復效后保險人并不用承擔保險責任，架空了合同效力，與該解釋的內容相抵觸。如前文所述，有觀點認為保險合同效力期間與保險責任期間不同，所以等待期重新計算與保險合同復效是并行不悖的。然而，《保險法司法解釋（三）》起草者于《人民司法·應用》2016年第1期《〈關于適用保險法若干問題的解釋（三）〉的理解與適用》一文中指出，“當保險人同意投保人的復效申請日且投保人己經補交了保險費后，合同隨即生效，不存在空檔期，發生保險事故的，保險人應承擔保險責任”，這也就徹底否定了將保險合同復效后的合同效力期間與保險責任期間相割裂的觀點。

第二，復效合同不屬于新訂立的合同，等待期條款作為原合同內容的延續不應重新計算。從復效合同的性質分析，若認為其是新訂立的合同，則等待期應從屬于合同整體作為新合同的效力從復效之日起重新計算；但若認為復效合同是原合同的延續，則等待期應屬于復效合同在效力中止前即已被“履行”或“履行完畢”的條款，不可重新計算。關于復效合同究竟屬于新合同還是原合同的延續，現行立法中尚無明確規定，但在《最高人民法院關于保險法司法解釋（三）理解與適用》一書中明確提到，復效合同的性質是一種特殊的合同體，即原合同內容與新告知內容的組合，復效合同中的舊內容按照原合同規則處理，新合同按照新合同規則處理。換言之，復效合同一定不屬于新訂立的合同，而其中有關等待期的約定顯然屬于從原合同中延續而來的內容，在實踐中甚至大多在原合同效力中止前已完全履行完畢。因此，雖然在《保險法司法解釋（三）》中并無與之相關的直接規定，但該書由司法解釋起草者親自編寫，以此為據所推得結論應與立法原意相符。

第三，復效等待期有違權利義務相對等原則。投保人補交保險費是保險合同復效的必要前提，此時若保險人在收取保險費的同時，卻因為等待期條款的存在在合同復效后一段時間內不用承擔保險責任，保險合同雙方的權利義務顯然不對等。有保險公司在訴訟中指出，在厘定那些約定有等待期條款人身保險產品的費率時，行業內通常都會根據等待期時長對標正常費率予以相應扣減，因此無論是生效等待期收費還是復效等待期收費都不存在對價失衡的問題。這一觀點的漏洞在于，對任意一份人身保險合同而言，只要約定有等待期，其生效后的等待期都必然存在，根據其具體時長運用精算方法在費率厘定中予以相應扣減是具有可操作性的；而復效等待期則完全不同，因為并非每一份人身保險合同都必然經歷效力中止及復效的過程，保險公司更不可能在合同訂立階段就精準預測到哪些投保人不會忘記繳費，哪些投保人一定會因遺忘繳費導致合同效力中止，因此其在厘定保險費時至多只可能根據生效等待期這一段不承擔保險責任的期間做相應扣減，而不可能針對復效等待期所應扣減的保費事先作出精確估算。

此外，在一些個案中，還存在若承認復效等待期將使等待期占整體保險期間比例較大，使權利義務進一步失衡的情況。例如在（2014）徐商終字第00362號一案中，涉案保險期間為五年，生效等待期一年，法院認為，若復效后再加一年等待期，則在該五年保險期間內存在兩年的等待期，顯然排除了投保人、被保險人基于保險合同關系應享有的主要權利，適用《合同法》第四十條之規定，應認定無效。

綜上所述，在涉及復效等待期的人身保險合同糾紛中，若在合同效力中止、恢復前，等待期已完全經過，則在復效后保險公司應即時開始承擔相應的保險責任。而若在合同效力中止、恢復前，等待期尚未完全經過，則等待期約定對投保人、被保險人仍有約束力。自合同效力恢復之日起，應按合同約定的等待期天數減去合同效力中止前已經過的天數計算剩余等待期（中止期間不計算在內）。

四、結語

近年來，隨著人均收入水平的不斷提高，我國居民對自身健康、養老、疾病等事項的關注度也隨之提升，并帶動了人身險業務規模的快速增長。據銀保監會的最新統計，自2015年至2019年的短短四年間，人身險原保險保費收入就從1.5萬億元迅速增長至2.9萬億元，在萬億級體量上翻了接近一番。同時，與此相關的保險合同糾紛猛增，尤其是涉及到人身險的糾紛也在司法實踐中大量涌現。實務中，被稱為人身險合同中最容易產生糾紛的三大“重災區”是等待期、免責條款和重疾定義這三項。其中，等待期又是排在第一的，最容易產生紛爭。特別是2009年《保險法》修改擴大了免責條款適用范圍，使得司法中對等待期條款等“隱性免責條款”的性質認定產生分歧，引發熱議。

本研究緊緊圍繞上述爭議點，以近年的司法裁判案例為基礎，結合免責條款內涵、保險人明確說明義務等理論，明確等待期條款的性質屬于免責條款，保險人應承擔明確說明義務，并從對等待期條款的識別、明確說明義務履行之審查標準、復效等待期條款無效等多方面展開實證研究，堅持理論聯系實際，求真務實，提出私見，確保本研究成果具有較強的實操性，以助力提升司法審判的統一性和權威性。